急性缺血性脑卒中发病率逐年增高，超早期静脉溶栓已成为目前最积极有效的治疗方法。静脉溶栓对时间窗的要求很高，溶栓前需迅速作出判断，因此假卒中的发生率也在逐渐增加。根据一些相关文献的共同认识，假卒中是指发病时表现为卒中的症状，如失语、肢体瘫痪、面瘫、癫疒间等，但经过详细的检查，确诊为非缺血性脑卒中的情况。专科医生需要在时间窗内仅凭借临床表现、头颅CT和血检验结果判断是否诊断为脑卒中并采取静脉溶栓治疗，而且假卒中患者临床症状在发病早期难以与急性脑卒中相鉴别，以至于对一部分假卒中患者也进行了溶栓治疗。根据国内外报道，各中心进行溶栓治疗的患者最后诊断为假卒中的比例差异很大，从1.4%～16.7%不等^[1]，这一结果与各中心专科化程度及年溶栓例数密切相关。本研究对长海医院脑血管病中心自2013年9月至2015年2月收治的接受静脉溶栓治疗的所有患者中假卒中的发生率、临床表现、影像学表现进行分析，并与急性缺血性脑卒中患者相关指标进行比较。

回顾性分析第二军医大学长海医院脑血管病中心自2013年9月至2015年2月收治的进行静脉溶栓治疗的患者，参照2013美国心脏协会/美国卒中协会急性缺血性脑卒中患者的早期诊疗指南，对每个在时间窗内就诊并有神经功能缺损的患者进行NIHSS评分，立即检查头颅CT和末梢血糖，排除溶栓禁忌证后进行静脉溶栓。对静脉溶栓效果不佳或者头颅CT提示大血管闭塞早期征象的患者进行动脉内干预。患者溶栓后即刻复查头颅CT，收入神经监护病房，24 h后复查头颅CT并进行详细的血液检验、影像学检查、血管评估等。卒中早期时间宝贵，检查不够全面，在入院完善检查后发现一部分静脉溶栓患者的最终诊断并非脑卒中，这一部分病例被称为假卒中。

曾经以磁共振弥散加权成像(DWI)是否有新发病灶来区分缺血性脑卒中及假卒中，但有研究结果提示部分缺血性脑卒中DWI为阴性，且24 h内缺血性脑卒中DWI假阴性率达23.1%^[1]。随着对DWI阴性的缺血性脑卒中的认识，假卒中的漏诊率有所下降^[2-3]。缺血性脑卒中的确诊需要结合患者的既往史，典型的脑血管病起病形式、体征、影像学提示脑缺血或低灌注。部分患者尽管缺乏影像学支持，但只要有缺血性脑卒中的诊断依据即诊断为很可能的卒中(probable stroke)。另外，部分患者虽然没有诊断缺血性脑卒中的明确依据，但无法诊断其他疾病，诊断为可能卒中(possible stroke)^[4]。

根据以上标准诊断缺血性脑卒中及假卒中，收集两组患者的年龄、主诉、既往史、现病史、体征、影像学检查结果等资料。

采用SPSS 17.0软件进行统计分析。使用t检验和 Fisher精确检验比较两组的数据均值及百分比。检验水准(α)为0.05。

静脉溶栓患者共212例，静脉溶栓治疗入院至溶栓开始(进针)时间(door-to-needle time，DNT)中位数为43(22~67) min。18例DWI显示无新鲜梗死灶患者，诊断7例(3.3%)为假卒中，205例(96.7%)为缺血性脑卒中，其中包括10例很可能的卒中,1例可能卒中。

纳入统计212例患者，统计了：(1)基础信息，包括性别、年龄；(2)脑血管病的常见危险因素，包括高血压、糖尿病、高脂血症、房颤、冠心病、吸烟史；(3)重要的既往史，包括精神疾病、痴呆。结果发现：两组患者基础信息及脑血管病高危因素之间差异无统计学意义；精神疾病及痴呆的病史在卒中与假卒中患者之间差异有统计学意义(P <0.05)。见表 1。

表 1 (Tab 1)

表 1 缺血性脑卒中和假卒中患者的特征比较 Tab 1 Comparison of basic characteristics between ischemic stroke and stroke mimics patients Index Ischemic stroke N=205 Stroke mimics N=7 P value Age (year),x±s 64±13 60±8 0.84a Female n(%) 77(37.5) 1(14.3) 0.43b Risk factors n(%) Hypertension 127(62.0) 4(57.1) 1.0b Diabetes mellitus 49(23.9) 1(14.3) 1.0b Hyperlipidemia 71(34.6) 2(28.6) 1.0b Atrial fibrillation 38(18.5) 0(0.0) 0.36b Coronary artery disease 21(10.2) 1(14.3) 0.54b Smoking 61(29.8) 3(42.9) 0.43b Psychiatric history n(%) 1(0.4) 2(28.6) 0.002b Dementia history n(%) 0(0.0) 2(28.6) 0.001b a: t-test; b: Fisher exact test

表 1 缺血性脑卒中和假卒中患者的特征比较 Tab 1 Comparison of basic characteristics between ischemic stroke and stroke mimics patients

7例假卒中患者的最后诊断分别为：面神经炎1例，神经梅毒2例，转换障碍2例，疝气、急性腹膜炎伴发意识障碍1例，酒精中毒1例。具体发病时的症状、现病史、头颅MRI、血管评估以及脑电图和脑脊液检查结果见表 2。

表 2 (Tab 2)

表 2 7例假卒中患者概况及检查结果 Tab 2 The information of 7 patients with stroke mimics Gender/Age (year) Symptoms NHISS Vascular risk factors Main comorbidities MRI after IVT Neurovascular imaging EEG findings Final diagnosis CSF Female/63 Left peripheral facial paralysis 2 Hypertension Headache DWI(-) CTP(-) Bell palsy P: 145,W: 1,pro: 0.28 Male/59 Initial loss of consciousness, quadriplegia 24 Hypertension, diabetes mellitus Dementia, personality changes DWI(-) DSA(-) Right temporal slowing Neurosyphilis P: 130,W: 10, RPR(+),pro: 0.83 Male/57 Initial loss of consciousness, seizure 8 Hypertension, coronary artery disease, smoking Dementia, mental confusion DWI(-) DSA(-) Generalized background slowing Neurosyphilis P: 240， W: 24, RPR(+),pro: 0.83 Male/48 Left hemiparesis, dizziness 1 Smoking Anxiety DWI(-) CTP(-) Conversion disorder Male/58 Initial loss of consciousness, nausea, vomiting 25 Hypertension Inguinal hernia DWI(-) DSA(-) Inguinal hernia, peritonitis Male/62 Left hemiparesis, dizziness 2 Smoking hyperlipidemia Ethylism DWI(-) CTP(-) Alcoholism Male/76 Aphasia, acroanesthesia 5 Hyperlipidemia Bipolar disease DWI(-) CTP(-) Conversion disorder NIHSS: U. S. National Institutes of Health Stroke Scale; MRI: Magnetic resonance imaging; IVT: Intravenous thrombolysis; DWI: Diffusion-weighted imaging; CTP: CT perfusion imaging; DSA: Digital subtraction angiography; EEG: Electroencephalogram; CSF: Cerebrospinal fluid; P: Pressure of cerebrospinal fluid (mmH2O,1 mmH2O=0.098 kPa); W: White blood cell of cerebrospinal fluid (×106); pro: Cerebrospinal fluid protein (g/L); RPR: Rapid plasma reagin test

表 2 7例假卒中患者概况及检查结果 Tab 2 The information of 7 patients with stroke mimics

本研究显示，在急性缺血性脑卒中超早期静脉溶栓的患者群中，假卒中是少数。要在不影响急性缺血性脑卒中患者救治时间的同时做出准确的判断非常困难，本研究中超急性期溶栓治疗DNT中位数为43 min，在保证溶栓DNT远远低于国际标准(60 min)的同时，出现假卒中误溶栓的比例(3.3%)低于国外报告平均水平(4.3%)^[5]。尽管假卒中患者以类似卒中的方式起病，但在起病前总有一些早期的症状或提示假卒中的相关疾病史，比如面神经炎患者发病前有头痛症状，神经梅毒患者一年来有认知功能减退和人格改变，转换障碍的患者有精神疾病史等。

假卒中常见的最终诊断为转换障碍、癫疒间、复杂型偏头痛，较常见诊断为脱髓鞘病、低血糖、肿瘤、良性阵发性位置性眩晕、酒精中毒、面神经炎、晕厥、脓毒血症、脑膜炎脑炎、心肌梗死^[5-6]。本研究中假卒中最后诊断占比较高的是神经梅毒及转换障碍。神经梅毒作为假卒中最后诊断未见报道，但在一些发展中国家梅毒仍然是一个重要的公共卫生疾病。神经梅毒是梅毒的晚期表现，因其病程较长，在发生卒中样症状前均有一些梅毒侵犯脑脊髓膜、血管或脑脊髓实质的症状。本组资料显示2例患者入院前1年内出现反应迟钝、性格改变、记忆力下降、酗酒等情况，未引起家属注意，直至突发严重神经系统症状才入院救治。患者腰椎穿刺脑脊液快速血浆反应素环状卡片试验(rapid plasma reagin test，RPR)阳性、性病研究实验室(venereal disease research laboratory，VDRL)实验阳性证实为神经梅毒，脑DWI显示无新鲜梗死灶，脑血管评估无异常。经大剂量青霉素驱梅治疗后2例患者神经系统症状基本消失。

头颅MRI和脑血管CTA、MRA、DSA有助于鉴别急性缺血性脑卒中和假卒中，但此类检查耗时长，延误缺血性脑卒中急性期救治时间，而缺血性脑卒中急性期脑组织缺血的时间越短救治效果越好。此外，急性期DWI阴性也不能完全排除缺血性脑卒中，因此，是否应该增加此类检查以避免假卒中仍不明确^[7]。

本组病例中18例DWI显示无新鲜梗死灶，11例诊断为很可能的卒中和可能卒中，7例诊断为假卒中。有研究显示DWI阴性的静脉溶栓治疗患者卒中率为2.2%，其中DWI未显示新发病灶但有局灶体征的患者中63%为中断的卒中(aborted stroke)， <40%为假卒中^[3]，与本组资料比例相近，但由于目前没有明确统一的标准来区分中断的卒中和假卒中，更多是通过临床经验来综合判断，因此，假卒中的诊断率可能随着溶栓治疗的普及和样本量的增加而发生变化。

综上所述，急诊脑血管病专科医生应根据患者病史和检查结果尽快鉴别急性缺血性脑卒中与假卒中，由于假卒中溶栓治疗相关出血风险较小，有经验的临床医生在排除出血风险前提下，对不能排除急性卒中的患者还是应积极应用静脉溶栓治疗，以免耽误病情。