特重烧伤的早期救治以抢救生命为主，往往难以兼顾手足深度创面修复，造成后期功能恢复不理想^{[1, 2]}。随着烧伤救治水平提升，对于烧伤患者痊愈后外观、功能、重新融入社会的追求不断提高，早期修复特重烧伤患者手足深度创面的研究越来越受重视^[3]。本研究采用切削痂人工真皮支架植入术+自体刃厚皮移植术修复特重烧伤患者手足深度创面，探讨人工真皮支架早期修复特重烧伤手足深度创面的治疗效果。

纳入标准：年龄18～60岁，性别不限；诊断为“特重烧伤”：烧伤总面积≥50%或Ⅲ度烧伤面积≥20%体表面积(TBSA)，伴手或足部深Ⅱ度~Ⅲ度烧伤。排除脏器功能衰竭、肢体Ⅳ度烧伤拟行截肢手术、入院1个月内死亡者。选择第二军医大学长海医院烧伤外科2012年3月至2015年3月收治的有手足深度创面的特重烧伤患者作为研究对象。观察组在伤后第4~7 天行四肢深度创面切削痂、生物敷料覆盖+手足创面切削痂、人工真皮支架植入术(第1次手术)，伤后第21~28 天行自体刃厚皮移植术(第2次手术)。对照组在伤后第4~7天行四肢深度创面切削痂、生物敷料覆盖术(第1次手术)，手足深度创面以保痂换药为主，第28~35天行切削痂自体中厚皮移植术(第2次手术)。入院谈话时将两种治疗方法详细介绍给患者及家属，由患者及家属根据可能存在的风险和优缺点自行决定手术方案，并于术前签署手术知情同意书。参与研究的患者共28例，手部深度创面50处，足部深度创面26处，分为两组。观察组14例，年龄22~59岁，平均(34.79±9.60)岁，男9例，女5例，共计手部深度创面26处(深Ⅱ度7处，Ⅲ度19处)，足部深度创面12处(深Ⅱ度8处，Ⅲ度4处)，烧伤面积(81.64±13.14)%TBSA。对照组14例，年龄21~56岁，平均(34.71±8.97)岁，男8例，女6例，共计手部深度创面24处(深Ⅱ度8处，Ⅲ度16处)，足部深度创面14处(深Ⅱ度9处，Ⅲ度5处)，烧伤面积(82.14±11.77)%TBSA。两组患者年龄、性别、创面深度、烧伤面积、病情轻重等一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

观察组：患者在伤后第4~7 天行第1次手术。全身麻醉后取仰卧位，碘伏消毒手术区域并常规铺单。其中，深Ⅱ度创面以削痂为主不用止血带；Ⅲ度创面以切痂为主，肢体近端扎止血带。手术人员分为两组同时进行，分别负责一侧上肢及对侧下肢(包括手足深度创面)切削痂。冲洗：醋酸氯己定溶液及生理盐水反复冲洗术区。清创止血：深Ⅱ度创面予滚轴取皮刀削去坏死组织，直至创面基底新鲜，均匀渗血，肾上腺素纱布加压止血5~10 min，检查创面，如有出血则电凝结合缝扎彻底止血；Ⅲ度创面切痂治疗，电刀于坏死痂皮边缘向深部逐层分离直至深筋膜浅层，沿该解剖层次去除全部坏死组织，过程中如有出血则电凝止血，肾上腺素纱布包扎后松开止血带，再次止血。创面覆盖：碘伏双氧水、生理盐水再次反复冲洗创面，取生理盐水浸泡过的人工真皮支架[Pelnac，日本 GUNZE LIMITED，标准型(Ⅰ型)：PN-R82120，82 mm×120 mm，注册号：国食药监械(进)字2006第3642019号]适当剪裁，完整覆盖于清创后手足创面，皮肤缝合器间断缝合固定。四肢切削痂创面以生物敷料覆盖并适当固定。内层洗必泰油纱，外层无菌纱布加压包扎。针对手足创面，术后由2名主治资格以上医师评定术区外敷料渗湿程度、是否异味、患者体温变化等，确定换药时机，每次换药间隔约2~4 d，其中第1次打开换药时若真皮支架下有明显血凝块，则予以小心清除。患者伤后第21~28天行第2次手术，术中去除外层硅胶膜，查见内层真皮支架变为红色湿润状、血管化良好，则予电动取皮刀[美国ZIMMER，00882100600，注册号：国食药监械(进)字2010第2540422号]切取刃厚皮，制成大张皮完整覆盖于创面，边缘4#0针线缝合固定，加压包扎，直至术后第8天打开换药。

对照组：患者伤后第4~7 天行第1次手术，手足深度创面以保痂换药为主，第28~35天行第2次手术。麻醉及创面处理方法同观察组，电动取皮刀切取中厚皮，完整覆盖创面，边缘以4#0针线缝合固定，加压包扎，直至术后第8 天打开换药。

记录每次手术持续时间；记录患者植皮术后第8 天打开换药时植皮成活情况，统计皮片部分或全部坏死的原因(皮下积血、感染、皮片移位等)。记录供皮区愈合时间，并由2名主治资格以上医师评估供皮区是否能够再次供皮。随访1年，根据温哥华瘢痕量表评分(VSS评分)记录手足瘢痕增生情况^[4]。

采用SPSS 21.0统计软件进行统计学分析。计量资料根据数据是否满足正态分布及方差齐性采用t检验或方差分析，数据用x±s形式表示；计数资料采用χ²检验或Fisher确切概率法，统计描述用率或百分比表示。检验水准(α)为0.05。

观察组第1次手术持续时间3~6 h，平均(4.50±0.76)h；对照组第1次手术持续时间3~6 h，平均(4.14±0.86)h，差异无统计学意义(t=1.16，P=0.256)。观察组第2次手术持续时间1.5~2.5 h，平均(2.11±0.35)h；对照组第2次手术持续时间2.5~4 h，平均(3.39±0.49)h，差异有统计学意义(t=－8.02，P < 0.001)。

植皮术后第8天打开换药时，观察组37处创面植皮全部成活(97.37%)，1处手部深部创面出现感染(2.63%)，无皮下积血或皮片移位发生；对照组28处创面植皮全部成活(73.68%)，9处创面因植皮后发生皮下积血导致皮片未全部成活(23.68%)，1处手部深部创面感染(2.63%)。

观察组供皮区愈合时间5~7 d，平均(6.07±0.83)d；对照组13~16 d，平均(14.64±0.93)d，差异有统计学意义(t=－25.77，P < 0.001)。经评估观察组11例可再次供皮(78.57%，11/14)，对照组2例可再次供皮(14.29%，2/14)，差异有统计学意义(P=0.002)。

随访1年，观察组手足瘢痕增生VSS评分为3~7分，平均(5.07±1.21)分；对照组VSS评分为7~10分，平均(8.07±1.14)分，差异有统计学意义(t=－6.76，P < 0.001)。

典型病例：患者，男，26岁，因“锂盐溶液烧伤全身多处4 d伴肿胀、渗液”入院。诊断：烧伤(热碱液)95%TBSA Ⅱ~Ⅲ度全身多处；锂盐中毒；中度吸入性损伤；肺爆震伤；皮肤软组织挫裂伤。入院第3天全麻下行“四肢深度创面切削痂、生物敷料覆盖+右足背削痂人工真皮支架植入术”。 手术人员分为两组同时进行，分别负责一侧上肢及对侧下肢切削痂，严格止血后，四肢切削痂创面予生物敷料覆盖，右足背予人工真皮支架覆盖，皮肤缝合器缝合固定。手术整体耗时4 h，术后全身创面定期换药，较浅创面自行愈合，四肢残余创面分批次行meek皮或邮票皮植皮封闭，入院第25天行“头部取皮、右足背自体刃厚皮植皮术”，手术整体耗时2 h。患者右足背创面植皮术后第8天打开换药，所植皮片全部成活，无皮下积血、感染、皮片移位等情况发生。头部供皮区愈合时间为5 d，通过评估可再次供皮。经随访，右足活动功能可，VSS评分3分。详见图 1。

图 1 人工真皮支架早期修复特重烧伤右足背深度创面 Fig 1 Early application of artificial dermis scaffold in repairing deep wound on right foot after extensive burn A: Artificial dermis scaffold vascularized well after silicon layer removing; B: The survival thin split-thickness skin at the 8th day after operation; C: 3 months after surgery; D: 1 year after surgery

特重烧伤的救治是一个系统的复杂工程，对于患者病情变化、治疗决策把握不佳将导致“失之毫厘，谬以千里”的严重后果。尤其在疾病早期，如何制定合理的手术治疗方案，在维持全身生命体征平稳、保证去除坏死组织、封闭巨大创面的同时，兼顾手足活动功能恢复逐渐成为烧伤外科研究重点之一^[5]。近年来尽早手术封闭手足深度创面有利于功能康复得到了广泛认可^{[6, 7]}。然而，因为存在着手足部位解剖结构精细、血运丰富与手术操作时间长、术中出血多的矛盾，特重烧伤早期皮源缺乏与手足部位手术皮源需求量大的矛盾，以及对切取皮片厚度严格要求与供皮区损伤重、不易愈合的矛盾，与危重患者损伤控制理论相悖，使得手术治疗特重烧伤患者手足深度创面不宜早期开展。目前常采用的治疗方法是烧伤早期以手足深度创面保痂为主，待患者病情相对稳定、重要切削痂植皮大手术基本完成，在伤后3~4周行切削痂自体中厚皮移植术。不足之处是手足功能部位长期被焦痂覆盖，局部炎症反应明显，关节韧带等重要结构暴露不被保护，关节僵硬形成^[8]。

本研究采用伤后第4~7天行切削痂人工真皮支架植入术+伤后第21~28天行自体刃厚皮移植术修复特重烧伤患者手足深度创面，通过分次手术相对缩短手术时间，减轻手术对患者的打击，患者在术后出现严重病情变化、甚至危及生命的风险大大降低。在第1次手术时用人工真皮支架覆盖切削痂后创面，手术操作时间短，术后发生人工真皮支架下积血等不良情况时可通过换药及时发现并清除，使得第2次植皮手术后很少出现皮下积血，有助于提高植皮成活率。两次手术间隔2~3周，有效缓解了皮源紧缺压力，而且人工真皮植入后，仅需要复合刃厚皮移植即能取得和中厚皮移植近似的效果，减轻供皮区损伤，保证供皮区能够更快愈合，甚至可以反复切取供皮^{[9, 10, 11]}。本研究表明特重烧伤患者手足深度创面能够借助人工真皮支架在早期开展手术治疗，相比于伤后1个月左右行切削痂自体中厚皮移植术，采用伤后第4～7天行切削痂人工真皮支架植入术+伤后第21~28 天行自体刃厚皮移植术修复特重烧伤患者手足深度创面，在保证植皮成活的同时减轻瘢痕增生，改善关节活动及功能。