患者，男，42岁，因“突发意识不清5 h”入院。既往高血压史5年余，未规律服药，血压控制情况不详。查体：血压180/110 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，浅昏迷，左侧瞳孔3.5 mm，右侧瞳孔2.5 mm，光反射均未引出，双眼向右侧凝视，颈抵抗阳性，刺痛左侧肢体可定位，右侧肢体略屈曲。头颅CT示：左侧丘脑出血破入脑室(图 1A)。予急诊行双侧脑室钻孔引流术，手术顺利，术后复查CT引流管位置良好(图 1B)，术后给予脱水、止血、抗感染等治疗，并予脑室内注射尿激酶，患者意识逐渐好转，分别于术后第2天、第10天拔除右侧及左侧引流管，第2次拔管前将引流管挂至外耳道上40 cm处24 h，可见脑脊液搏动良好，仅引流出脑脊液20 mL。术后1～9 d的引流量分别为165、180、100、130、170、140、185、170、110 mL。术后第18天复查CT可见左丘脑血肿吸收期(图 1C)。术后3周患者出院，当时患者为嗜睡状态，可简单言语，于当日回当地医院继续治疗。在当地医院治疗1 d后患者突发昏迷，给予保守治疗无效，再次来我院就诊。查体：浅昏迷，刺痛左侧肢体可定位，右侧肢体略屈曲；头颅CT示：左丘脑出血吸收期，幕上脑积水(图 1D)。予急诊行内镜下三脑室底造瘘+脑室血肿清除术。术中见三脑室内有机化血凝块，行三脑室底造瘘术(endoscopic third ventriculostomy,ETV；图 2A、图 2B)，然后向后观察可见机化血凝块完全堵塞中脑导水管入口，予清除部分血凝块后，显露导水管口(图 2C、图 2D)，留置脑室引流管，手术结束。术后患者意识逐渐好转，3 d后拔除引流管，1周后复查CT可见幕上积水消失，脑室大小恢复正常(图 3)。

图 1 第1次住院及第2次入院时CT A: 第1次入院头颅CT示左侧丘脑出血破入脑室,侧脑室稍扩张;B: 钻孔引流术后CT可见引流管位置良好;C: 钻孔术后第18天复查CT示左丘脑血肿吸收期;D: 第2次入院时CT示左丘脑出血吸收期,幕上脑积水

图 2 三脑室底造瘘术中情况 A:在三脑室底漏斗和乳头体之间造瘘；B：打开Liliequist 膜，可见鞍背及脚间池内结构；C：清除三脑室内机化血凝块；D：中脑导水管口显露(白色箭头示)

图 3 三脑室底造瘘术后1周复查CT可见幕上积水消失，脑室大小恢复正常

脑室出血(intraventricular hemorrhage，IVH)常引起脑脊液循环通路受阻，致脑室系统扩张，目前临床常采用单侧或双侧脑室外引流术(extra ventricular drainage,EVD)治疗IVH^[1]。对于丘脑出血并发的IVH，常因血肿压迫三脑室及中脑导水管开口，导致引流管拔除困难；而长期脑室外引流极易并发颅内感染，成为该类患者死亡的首要原因。研究者对于伴有脑室扩张的IVH患者(脑实质内血肿30～60 mL)提出了一种新型手术方式：急诊行双侧额部钻孔，原发出血侧行EVD，并尽可能在内镜下清除脑室内积血；对侧行ETV^{[2, 3]}。患者术后仅需EVD 3 d可有效避免术后长期带管而导致的颅内感染，而早期ETV还可有效防止后期脑积水的发生。且该手术方式与传统的双侧EVD同为微创钻孔手术，并无明显扩大手术创伤。Longatti等^[2]对25例并发脑室扩张的IVH患者实行了该术式，获得了良好效果。

本例患者经长时间EVD后虽病情有所好转，但拔管后再次出现急性梗阻性脑积水，保守治疗无效而不得不再次手术。反思，本患者如第1次入院即行ETV+EVD，则可避免继发的脑损害及二次手术，更早得到康复。另外本例患者脑室积血较多，术前三、四脑室铸型，脑室钻孔引流术后每日引流量偏小，脑积水的发生也可能与此有关。

因此，对于并发脑室扩张的IVH患者，尤其是脑实质内血肿量较小的患者，一期行ETV+EVD，并术中在内镜下尽量清除脑室内积血应作为其首选的治疗方法;若行脑室钻孔引流术，应注意根据脑室积血多少调整脑脊液引流量。