目前甲状腺癌发病率有逐年升高的趋势，超声检查的便利及高分辨力使得颈部超声检查已成为常规的体检普查项目。甲状腺多发结节检出率的升高使得甲状腺病灶活检率同时上升^[1]，但甲状腺小结节的术中定位确实存在一定困难。开放手术虽然可以用手触摸甲状腺腺体，然而位置深在的微小病灶触诊困难。超声可以探测到直径0.2 cm的甲状腺结节，尤其利于多发微小病灶的定位。本研究回顾性分析2013年11月至2014年4月在第二军医大学长海医院于麻醉后消毒前行甲状腺结节超声定位患者的临床资料，并与未行超声定位的80例甲状腺多发结节手术患者资料进行对照分析，探讨手术消毒前超声定位在甲状腺手术中应用的优势及局限性。

超声定位手术组患者80例，其中女性70例，男性10例，年龄23～78岁，平均(49.00±12.79)岁；均为甲状腺多发结节患者，结节直径0.2~4 cm，超声下结节部分伴有强回声者47例。常规手术组患者80例，其中女性65例，男性15例，年龄21～75岁，平均(48.00±14.73)岁；均为甲状腺多发结节患者，结节直径0.3~4.2 cm，超声下结节部分伴有强回声者52例。

仪器为Terason t3000超声仪，探头频率10 MHz。检查时机：全麻后手术消毒前。检查体位：肩后垫高，颈部处于稍过伸位置。检查方法：用高频超声探头检查甲状腺，测量并记录：(1)甲状腺结节的大小、数量、上下极分布情况、与后包膜距离；(2)甲状腺结节的性质(实性、囊性、混合性、有无明显包膜、前后径比例，是否合并点状强回声)。拟定手术方案：根据术前超声确定结节三维立体分布，拟定手术范围和术式。所有患者均行术中快速冰冻病理检查及术后组织学病理检查。

应用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计量资料以 x± s 表示，两组样本均数比较采用t检验，率采用卡方检验，检验水准(α)为0.05。

超声定位手术组80例患者术中按超声所观测数据确定的位置均能迅速找到病灶，对于无病灶区域无需分离探查，减少了探查时间(切颈白线至确定手术方式时间，包含喉返神经显露时间)。手术探查时间为(8.59±2.73)min，术中出血量为(24.6±20.7)mL，住院时间5～7 d，切除最小结节为0.2 cm ×0.2 cm，最大结节为3.0 cm× 4.0 cm。术后3个月复查超声，5例发现有小结节，结节均小于5 mm，病灶切除率93.75％(75/80)。甲状腺结节距离后包膜5 mm以上者手术无需费时显露喉返神经；结节距离后包膜5 mm以内或病理提示为恶性者，术中均显露、保护喉返神经，显露喉返神经者占70.00%(56/80)。

常规手术组术中常规探查双侧甲状腺，离断中静脉，翻起背面触诊，手术探查时间为(14.43±4.38) min，术前均告知对无法触及的小结节(多为5 mm以下)只能留作随访，故术后3个月复查超声，发现19例有小结节，病灶切除率为76.25％(61/80)。对穿刺活检可疑恶性、探查无法触及者，行同侧次全切。常规显露喉返神经，显露率达92.50%(74/80)。

病灶切除率、喉返神经显露率及手术探查时间在两组间的差异均有统计学意义(P<0.01，表 1)。两组中除1例因癌结节位于神经入喉处，术后出现声音略低外，其余均未发生声音嘶哑。所有患者均未出现明显手足抽搐。

表 1 (Table 1)

表 1 常规手术组与超声定位手术组手术相关结果比较 N=80 指标 常规手术组 超声定位手术组 手术探查t/min, x± s 14.43±4.38 8.59±2.73** 病灶切除率n(%) 61(76.25) 75(93.75)** 喉返神经显露率n(%) 74(92.50) 56(70.00)** **P<0.01与常规手术组比较

表 1 常规手术组与超声定位手术组手术相关结果比较

超声定位手术组结节分离摘除3例，单侧或双侧甲状腺部分或次全切除40例，甲状腺癌根治术(患侧甲状腺全切+峡部切除±对侧甲状腺次全切除±中央区淋巴结清扫)37例。常规手术组结节分离摘除7例、单侧或双侧甲状腺部分或次全切除38例，甲状腺癌根治术(患侧甲状腺全切+峡部切除±对侧甲状腺次全切除±中央区淋巴结清扫)35例。

超声定位手术组及常规手术组甲状腺乳头状癌分别有37例、35例，结节性甲状腺肿分别有33例、37例，淋巴细胞性甲状腺炎分别有10例、8例。

甲状腺癌是一种常见的内分泌恶性肿瘤。有研究认为甲状腺乳头状癌的发生与食盐碘化后结节性甲状腺肿以及慢性淋巴细胞性甲状腺炎的增加有关^[2]。在长期摄入加碘盐5～8年后，男女性别人群的甲状腺癌发病均增长明显，究其原因，认为与影像学筛查技术的发展及碘的补充摄入相关^[3]。多项研究均发现随着长期的碘摄入增加，甲状腺癌发病率增加明显，全民食盐碘化后甲状腺乳头状癌比例升高明显^{[2, 3, 4]}。临床工作中，虽然触诊与高分辨的超声设备可以发现甲状腺结节，但不能断定其良、恶性，甲状腺活检病理学检查是确诊甲状腺癌的金标准，也使得手术活检率上升。本研究手术适应证：(1)多发结节中最大结节>2 cm者；(2)伴钙化的结节>1 cm，或前后径比例接近1者；(3)伴钙化的结节≤1 cm且必须是穿刺有异型细胞或手术意向强烈者。但甲状腺小结节的术中定位确实存在一定困难。

1951年Wild在脑肿瘤手术中使用了超声检查，开创术中超声先例，发展至今，众多外科手术均借助其较好的定位作用完成如肾结石、胆道结石、脑肿瘤、胰腺肿瘤及肝肿瘤等手术。甲状腺手术中超声主要是用于小结节的定位，手术操作干扰容易影响小结节的检出，所以在摆好手术体位后、消毒前行甲状腺病灶的超声定位是既直接、有效又方便的定位方法。调查发现，87%的乳头状甲状腺癌患者是小乳头状甲状腺癌，≥45岁的≤2 cm乳头状甲状腺癌患者甲状腺特异性生存期较短，鉴于小甲状腺癌发病率的上升，非手术治疗应慎用于这类不断增长的患者人群^[5]，对于该类患者术前超声定位可提高病灶切除率。

本研究回顾了80例甲状腺多发结节患者在采用手术消毒前超声定位后手术的情况，术中按超声提示能迅速找到病灶，结节距离后包膜5 mm以上者无需费时显露保护喉返神经^[6]，减少了探查时间和喉返神经显露率，在提高病灶切除率的前提下降低了手术难度。采用消毒前超声定位病灶切除率达93.75％，仅2例术后3个月复查超声发现小结节，结节均小于5 mm；而未使用超声定位组对临床可疑恶性、探查无法触及者，仅能根据术前超声报告做大范围切除活检(同侧的次全切)，对5 mm以下位置非表浅结节，均只能留作随访，病灶切除率仅76.25％。

总结这80例手术消毒前超声定位的应用经验，认为其优越性主要有：(1)省时、损伤控制，可以减少不必要的探查，明确切除方向，可减少手术时间，相应减少了麻醉时间，亦减少了不必要探查所引起的损伤，降低手术难度。(2)对甲状腺结节定位直观，有助于手术方案的确定、降低手术难度，避免小的癌结节的漏诊、漏切。肿块生长表浅，如病理为良性，手术可保留甲状腺后包膜，无需探查喉返神经；多发性肿块集中偏上极或下极生长时，可行上极或下极切除；肿块近后包膜5 mm以内，手术时建议解剖甲状腺背侧包膜，显露保护喉返神经；肿块深在，且较小，凭借超声的敏感性及在良恶性方面优于其他辅助检查的较好的鉴别力^{[1, 7]}，可降低有临床意义结节(恶性可能)的漏切机率；对于5 mm以内生长位置深在，超声下倾向结节或胶质潴留的结节，可选择旷置观察，以减少腺体破坏、保留部分腺体功能。(3)便利性优于术中超声定位，准确性优于术前常规检查中的超声定位。手术消毒前超声定位时超声探头无需无菌处理，且能避免手术分离、缝扎等操作对超声辨识病灶的干扰；术前常规检查时对甲状腺多发结节的超声描述很难做到从三维立体角度对逐个结节的细致描述，不同人对图像信息的理解也有差异，无法完全契合术者的要求。

其临床局限性主要有：(1)对术者掌握超声检查技巧、识别超声图像性质有一定要求。但外科医生在掌握术区超声检查方面有特殊的便利条件^[8]，一方面凭借多年的手术经验，对术区解剖层次的熟悉程度具有优势；另一方面处于临床一线，综合临床触诊、病灶病理报告、超声图像信息，多渠道各种信息互相印证，对超声图像性质的识别力强。(2)超声无法观察到未增生的甲状旁腺，在识别并保护甲状旁腺方面没有明显作用。(3)甲状腺弥漫性改变时，超声对有意义病灶的检出率将降低。(4)超声检出率过高，可能存在过度治疗的问题。

本研究初步认为甲状腺疾病手术消毒前超声定位有助于了解甲状腺病灶的数量及与周围组织的三维关系，有利于术中迅速找到并准确切除病灶，是一种既能提高手术精确性和病灶切除率，又能降低手术难度的实用性很强的方法。但仍会有极小部分病例存在超声无法发现的有意义小病灶，对该类病灶是否允许临床观察；为避免过度治疗，是否应通过临床总结，制定此类超声情况下的甲状腺病灶可无需切除的规范，这些尚待进一步研究。