急性主动脉夹层是危及生命的、与年龄相关的心血管疾病，如果不能予以积极的临床干预，患者24 h病死率为33％，48 h病死率高达50％^[1]。有报道称，患者术前低氧血症是术后低氧血症的独立危险因素，而术后低氧血症往往会导致辅助通气时间、ICU和总的住院时间的延长^[2]。本研究通过对第二军医大学长海医院收治的急性A型主动脉夹层患者的临床资料进行分析，明确术前低氧血症的高危因素，进而予以积极有效的干预，以改善患者的预后。

收集2013年1月至2014年5月第二军医大学长海医院收治的70例急性A型主动脉夹层患者的临床资料。其中男性患者43例，女性患者27例，平均(50.3±9.3)岁，入院时发病时间不超过24 h。排除标准：(1)临床资料不完善者；(2)伴有慢性肝肾功能衰竭者；(3)患有各种急慢性呼吸系统疾病者；(4)患有恶性肿瘤或免疫性疾病者；(5)术前服用抗炎药及免疫抑制剂者。所有患者入院后予以常规双鼻导管吸氧，氧流量控制在3～6 L/min。入院后抽取患者桡动脉血1 mL行动脉血气分析，计算出氧合指数(PaO₂／FiO₂)。低氧血症定义为患者在静态吸氧状态下术前氧合指数≤200。根据此定义将患者分为两组：低氧血症阳性组，共21例(30.0%)；低氧血症阴性组，共49例(70.0%)。

患者入院后行影像学检查明确诊断为急性A型主动脉夹层。采集患者基本信息，包括性别、年龄、体质量指数(BMI)、吸烟、饮酒、糖尿病史、高血压史、冠心病史等；行心脏彩超检查，明确射血分数(EF)值、是否伴有心包腔积液；抽取患者静脉血，送至检验科检测凝血酶原时间、C-反应蛋白(CRP)、D-二聚体、肌酐、B型钠尿肽(BNP)、红细胞沉降率、白介素6(IL-6)水平；采用全主动脉CT增强造影明确夹层撕裂范围和程度(是否累及肾动脉、肠系膜上动脉)等。

统计软件使用SPSS 17.0软件包，计量数据中满足正态分布的组间比较行两样本独立因素t检验，否则用非参数检验。定性资料运用χ²检验进行统计学处理。独立相关危险因素行logistic回归分析。检验水准(α)为0.05。

结果(表 1)显示，低氧血症阳性组和阴性组患者性别、年龄、吸烟、饮酒、糖尿病史、高血压史、冠心病史差异均无统计学意义(P> 0.05)，但阳性组BMI≥25 kg/m²的比例高于阴性组(χ²=13.69，P<0.01)。

表 1 (Table 1)

表 1 患者术前基本信息及相关病史分析 n(%) 指标 低氧血症阳性组 N=21 低氧血症阴性组 N=49 女性 7(33.3) 20(40.8) 年龄≥60岁 4(19.0) 11(22.4) BMI ≥ 25 kg/m2 12(57.1) 9(18.4)** 吸烟 7(33.3) 13(26.5) 饮酒 3(14.3) 8(16.3) 糖尿病史 1(4.8) 2(4.1) 高血压史 17(81.0) 45(91.8) 冠心病史 0(0) 1(2.0) BMI:体质量指数.**P＜0.01与低氧血症阳性组比较

表 1 患者术前基本信息及相关病史分析

结果(表 2)显示，低氧血症阳性组和阴性组患者在术前心脏EF值、是否伴有心包腔积液、凝血酶原时间、肌酐、BNP、红细胞沉降率差异无统计学意义(P>0.05)。而阳性组血清CRP、IL-6水平，血液D-二聚体水平、夹层撕裂范围和程度(累及肾动脉、肠系膜上动脉)均高于阴性组(P<0.05)。

表 2 (Table 2)

表 2 患者术前实验室及影像学检查分析 指标 低氧血症阳性组 N=21 低氧血症阴性组 N=49 统计量 P值 CRPa ρB/(mg·L- 1)， x±s 91.8±31.1 35.5±11.7 11.06 ＜0.001 红细胞沉降率a (mm·h- 1)，x±s 4.7±1.8 5.1±1.9 -0.82 0.415 肌酐a cB/(μmol·L- 1)，x±s 92.4±31.8 89.1±21.7 0.06 0.617 凝血酶原时间a t/s，x±s 13.5±0.43 13.8±0.64 -1.96 0.053 BNPb ρB/(pg·mL- 1)，x±s 93.1±18.9 89.1±18.6 -0.42 0.674 IL-6b ρB/(μg·L- 1)，x±s 100.2±37.2 42.5±10.3 3.97 ＜0.010 D-二聚体c n 9 7 6.81 0.022 EFa(%)， x±s 58.6±3.9 56.7±3.4 2.05 0.058 心包腔积液c n(%) 6(28.6) 12(24.5) 0.13 0.720 全主动脉CTAc n(%)     累及肠系膜上动脉 5(23.9) 2( 4.1) 4.35 0.037     累及肾动脉(单侧) 8(38.1) 6(12.2) 4.44 0.035     累及肾动脉(双侧) 5(23.9) 1( 2.1) 6.33 0.012     a：两样本独立因素t检验；b：非参数检验；c: χ2检验. 检测D-二聚体的有效区间为0.01~16 μg/mL，对＞16 μg/mL的患者计数. CRP：C-反应蛋白； BNP：B型钠尿肽； IL-6：白介素6； EF：射血分数; CTA: CT血管造影

表 2 患者术前实验室及影像学检查分析

对存在差异的变量进行logistic回归分析，发现CRP和D-二聚体为低氧血症的独立危险因素(表 3)。

表 3 (Table 3)

表 3 术前相关危险因素的logistic回归分析 变量 B S.E. Wald OR值(95%CI) P值 BMI 0.140 0.227 0.377 1.150(0.737, 1.794) 0.539 D-二聚体 0.295 0.141 4.366 1.343(1.018, 1.770) 0.037 IL-6 0.041 0.024 2.880 1.041(0.994, 1.091) 0.090 CRP 0.061 0.024 6.827 1.063(1.015, 1.114) 0.009 BMI：体质量指数；IL-6：白介素6；CRP：C-反应蛋白

表 3 术前相关危险因素的logistic回归分析

70例急性A型主动脉夹层患者术后死3例，无术中死亡，2例因出现低心排综合征而继发肝肾功能衰竭，1例因呼吸系统感染死于呼吸衰竭。术后肺损伤患者33例(47.1%)，其中阳性组患者19例(90.5%)，阴性组患者14例(28.6%)，差异具有统计学意义(χ²=22.61；P＜0.01)，表明患者术前低氧血症与术后低氧血症有关。

急性A型主动脉夹层具有极高的死亡率，低氧血症是其严重的并发症。本研究通过临床观察和统计分析，发现术前低氧血症与多种因素存在关联性。

肥胖本身易引发多种呼吸系统相关疾病^[3]。Aizawa等^[4]研究发现，在低龄的主动脉夹层患者中，肥胖是术前氧合下降的独立危险因素。过度肥胖的患者全身脂肪含量高，以至胸腔及胸壁的脂肪丰富，必然会导致呼吸肌活动受限，胸式呼吸减弱；同时使功能残气量及残气量明显下降，影响肺组织顺应性，易引发低氧血症^{[5, 6]}。对于肥胖的患者，在术中及术后更应该加强呼吸道管理，积极吸痰鼓肺，保持呼吸道通畅，定期复查胸片，预防肺不张。

血清检测在评估急性主动脉夹层病情中伴有重要角色，其检测特点是简单、快速。CRP及IL-6水平作为常用的急性非特异性炎性指标，其变化与疾病发生、进展及预后息息相关。既往研究表明，急性主动脉夹层患者术前CRP、IL-6、TNF-α、MMP-9等多种炎性指标均显著上升^[7]，CRP ≥11.21 mg/L是急性主动脉夹层患者死亡的独立危险因素^[8]。急性肺损伤的患者常常伴有IL-6的上升，而血清IL-6水平的高低可预示患者的预后^{[9, 10]}。急性主动脉夹层可引发全身性的炎性反应，由于肺组织存在丰富的毛细血管，各种炎性细胞和炎性介质可在肺毛细血管床聚集活化，损伤肺毛细血管内皮细胞，导致毛细血管通透性增强，最终导致肺泡水肿，引发急性肺损伤。对于急性主动脉夹层的患者，术前予以积极的抗炎治疗可能是一种行之有效的方法。有报道称，早期使用β受体阻滞剂可减轻全身炎性反应，改善患者氧合^[11]。

在急性主动脉夹层的患者中，D-二聚体的水平显著高于正常，而且在早期就已经迅速上升，可作为急性主动脉夹层与急性心肌梗死的鉴别^[12]。血清D-二聚体的正常水平低于0.5 mg/L，本研究所有70位夹层患者D-二聚体的检测结果均为阳性(>0.5 mg/L，敏感性为100%)。D-二聚体的水平与夹层撕裂程度相关，是预测夹层预后的独立指标。当主动脉内膜破裂形成夹层，主动脉假腔内因血流动力学改变形成血栓，导致D-二聚体的上升。同时，纤溶系统的激活与血管内皮细胞的暴露导致组织因子释放，也可引发D-二聚体的升高^{[13, 14]}。有研究表明，急性主动脉夹层患者围术期血液处于高凝状态，易形成微小血栓，当血栓栓塞肺泡毛细血管，必然会出现低氧血症，而D-二聚体是判断肺栓塞的敏感性和特异性指标^{[15, 16]}。本研究表明患者术前出现低氧血症与凝血纤维溶解系统的异常有关。有报道称ACEI类药物在降血压同时可以降低体内D-二聚体水平^[17]。

当主动脉夹层累及范围广泛，涉及到肠系膜上动脉和双肾动脉时，低氧血症的风险增加。当主动脉内膜形成破口，主动脉腔内的血液通过破口进入主动脉壁的中层，血流压力不断的驱动，导致主动脉中层的解离逐渐扩展，将主动脉血管腔分为真腔和假腔。在这一过程中，大量的血液涌入假腔，随着夹层撕裂范围的扩大，血液涌入就越多，从而导致通气/血流比值异常，导致低氧血症。有研究发现假腔的面积及低氧血症密切关联，是判断预后的独立危险因素^[18]。这与假腔内是否存在血栓无关，但与血清CRP 的峰值水平和血液中的白细胞计数的峰值水平密切相关，说明炎性反应在这一过程中扮演了重要角色^[18]。

急性A型主动脉夹层患者在术前往往就出现严重的低氧血症。术前低氧血症与术后肺损伤存在相关性。患者术前BMI、全身急性炎性反应、血液D-二聚体水平、夹层撕裂范围和程度(累及肾动脉、肠系膜上动脉)与术前低氧血症密切关联，其中CRP和D-二聚体是低氧血症的独立预测因素。在临床工作中，通过上述指标可以预判术前低氧血症的严重程度，予以适当干预，可能对围术期低氧血症的预防及治疗有一定的意义。