银屑病是一种常见的慢性炎症性皮肤病，由遗传、免疫和环境等多因素共同作用所致。有研究显示,维生素D缺乏在银屑病患者中普遍存在^[1]。阿达木单抗(adalimumab)作为一种治疗银屑病的TNF-α抑制剂，国外Ⅲ期临床试验结果显示其疗效显著^[2]，而且能提高患者健康相关的生活质量^[3]。经过TNF-α抑制剂治疗后的银屑病患者血清维生素D水平是否存在变化目前尚无文献报道。本研究选取长海医院42例斑块型银屑病患者，给予阿达木单抗治疗12周，观察疗效并检测治疗前后患者血清25(OH)D水平变化。

2013年1月至12月我院42例临床确诊的斑块型银屑病患者，受累体表面积(body surface area，BSA)≥10%，银屑病面积与严重程度指数(psoriasis area and severity index,PASI)≥10，医生整体评价(physician global assessment，PGA)为中/重度，年龄21～66岁，男性33例、女性9例。入选标准：(1)年龄>18岁，性别不限；(2)斑块型银屑病确诊6个月及以上，病情处于稳定期至少2个月；(3)BSA≥10%，PASI 评分≥10，基线PGA评分为中/重度；(4)结核筛查阴性、胸片无异常、一年内未使用过其他生物制剂。排除标准：(1)其他类型银屑病；(2)同时使用其他可影响疾病病程的药物；(3)妊娠和哺乳期妇女；(4)可能影响治疗结果的伴随疾病如肿瘤、自身免疫性疾病等；(5)其他无法配合完成治疗者。

阿达木单抗(修美乐，雅培)皮下注射，第0周80 mg，第1～12周隔周给药40 mg。每隔2周监测患者血常规、尿常规、肝肾功、血沉、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)。

记录患者一般情况，包括年龄、性别、体质量指数(BMI)、患病时间、家族史、用药情况、第0周(T0)和第12周(T12)的PASI评分、PGA评分、皮肤病生活质量指数(dermatology life quality index,DLQI)评分。 第12周为观察疗效终点，计算治疗前后第0、12周的PASI，疗效指数= (治疗前评分－治疗后评分)／治疗前评分×100%，以是否达到PASI评分改善75%(PASI75)作为治疗有效/无效的标准。治疗后PGA评分、DLQI评分较治疗前降低作为治疗有效的标准。

于T0、T12分别抽取患者外周静脉血，离心分离分装血浆，置于液氮中。使用高效液相色谱-串联质谱法^[4]测量治疗前后血清25(OH)D水平(正常：30.1～100.0 ng/mL；不足：20.1～30.0 ng/mL；缺乏：≤20 ng/mL；≥100 ng/mL为过量)。

采用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析。计量资料以 x±s 表示，同组治疗前后比较采用配对t检验，检验水准(α)为0.05。

本组42例患者中有1例因不良事件提前终止了试验，其余41患者按要求完成试验，其中男性32例(78.0%)，女性9例(22.0%)。年龄21～66岁，平均年龄为(46.66±13.53)岁；平均BMI为(24.44±3.48)kg/m²；银屑病病程平均(14.84±10.11)年；达到PASI75的患者有32例(78.0%)，未达到PASI75的患者有9例(22.0%)。

经阿达木单抗治疗后41例斑块型银屑病患者的PASI、PGA、DLQI评分均较治疗前下降，差异有统计学意义(P＜0.01，表 1)。

表 1 (Table 1)

表 1 患者经阿达木单抗治疗前后比较 n=41,x±s 疗程 PASI PGA DLQI 25(OH)D ρB/(ng·mL-1) 第0周 41.66±8.04 3.22±0.37 11.63±6.97 17.56±7.60 第12周 7.36±11.03 1.07±0.71 3.37±3.25 21.64±7.61 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 PASI: 银屑病面积与严重程度指数; PGA: 医生整体评价；DLQI: 皮肤病生活质量指数

表 1 患者经阿达木单抗治疗前后比较

经阿达木单抗治疗后41例斑块型银屑病患者的25(OH)D水平较治疗前升高，差异有统计学意义(P＜0.01，表 1)。

治疗第7周时1例患者因白细胞、血小板降低而提前终止试验。其余患者均完成治疗，未发生结核、肿瘤、脱髓鞘病变等严重不良反应。

银屑病是一种常见的T淋巴细胞介导的、多基因遗传相关的炎症性皮肤病，以皮肤鳞屑性斑块为表现。随着对银屑病免疫学机制的深入研究，发现多种细胞和细胞因子参与了银屑病的发病，如Th-1、Th-17、Th-22、IL-6、IL-23、TNF-α等^[5]，针对银屑病炎症机制的不同靶点，已有多种生物制剂问世，阿达木单抗就是其中之一。

阿达木单抗是TNF-α的全人源化IgG1单克隆抗体，可特异性地与TNF-α结合并阻断其与p55和p75细胞表面TNF受体的相互作用^[2]。其免疫源性低，刺激机体产生中和抗体的能力弱。该药物的半衰期为12～14 d，推荐用法为：第1周80 mg皮下注射，第2周及以后每2周40 mg，疗效欠佳时可每周40 mg。该药2003年1月首次在美国上市，其疗效显著、起效快、安全性好，目前已广泛应用于欧美国家。Menter等^[2]的一项大型Ⅲ期随机对照临床试验(n=1 212)显示，中重度银屑病患者经阿达木单抗治疗16周后，71%的试验组患者皮损达到或超过PASI75改善，而安慰剂对照组为7%。国内目前暂无阿达木单抗临床应用的报道。本研究结果显示，经过阿达木单抗12周治疗后，患者的PASI评分、PGA评分、DLQI评分均较治疗前降低(P＜0.01)，达到PASI75的患者比例为78.0%，与上述文献报道结果相似。Schmitt等^[6]总结了201篇有关阿达木单抗临床应用的文献后认为，其不良反应发生少，患者依从性、耐受性好，但是需警惕上呼吸道感染及潜在结核感染和肿瘤。本研究中，除1例患者因白细胞、血小板降低而提前终止试验外，其余患者均未发生结核、肿瘤、脱髓鞘病变等严重不良反应。提示阿达木单抗治疗中重度斑块型银屑病疗效可靠，且安全性较好。

维生素D不仅参与钙磷代谢和骨质合成、分解，还可以降低许多慢性疾病的发病风险，如自身免疫性疾病、感染性疾病、心血管疾病、以及结直肠癌、乳腺癌、前列腺癌。维生素D也参与了细胞增殖和分化、凋亡、血管生成^[7]。另外维生素D是一种免疫调节激素，对Th-1细胞介导的炎症性疾病如银屑病、糖尿病、克罗恩病等有治疗价值^[8]。维生素D衍生物是目前银屑病治疗最常用药物之一，人们在应用维生素D治疗骨质疏松患者时发现银屑病症状明显改善，从此开启了维生素D衍生物治疗银屑病的新纪元。1,25(OH)₂D3是维生素D的活性形式，体内由皮肤中7-脱氢胆固醇经过290～300 nm紫外线照射合成，然后在肝中25位羟化，在肾内或者一定程度皮肤内1α位羟化，转化成活性代谢产物——骨化三醇[calcitriol，1,25(OH)₂D3]^[9]。通过测量血清25(OH)D(calcidiol)水平能最好地反映人体维生素D水平。多位学者研究显示维生素D缺乏在银屑病患者中普遍存在,25(OH)D水平与PASI评分成负相关^{[1, 10, 11]}。Perez等^[12]对85例银屑病患者给予口服维生素D治疗，88%的患者病情得到改善；Ala-Houhala等^[13]对12例银屑病患者予口服胆骨化醇(维生素D3)并照射NB-UVB后，发现相较于单纯口服胆骨化醇，NB-UVB能显著升高银屑病患者血清25(OH)D水平，提示NB-UVB可能通过提高血清25(OH)D水平来发挥其治疗银屑病的作用。Peterson等^[14]的研究显示，血清TNF-α水平与维生素D水平成负相关。那么TNF-α抑制剂阿达木单抗有效治疗斑块状银屑病，维生素D水平是否发生变化呢？

本研究结果显示，经阿达木单抗治疗12周后，检测患者25(OH)D水平(21.64±7.61)ng/mL较治疗前(17.56±7.60)ng/mL升高(P＜0.01)，提示TNF-α抑制剂阿达木单抗取得疗效可能与升高维生素D水平有一定相关性。本研究还发现，6位患者治疗后25(OH)D水平有所下降，暂不能合理解释。因为银屑病由遗传、免疫和环境等多因素共同作用所致，单一因素的变化并不能完全解释所有患者的病情变化，相关研究有待进一步推进。