我国是肝炎大国，其中以乙型肝炎为主，慢性乙型肝炎长期不愈，反复发作可形成肝硬化，而肝硬化又会引起严重的并发症，如肝性脑病、原发性肝癌等。目前肝硬化尚无根治办法，主要在于早期发现和阻止病程进展。因此，肝硬化的早期诊断极其重要。肝侵入性组织病理学检查准确度高，但由于其是肝硬化患者相对禁忌证，应用受到限制。近年，超声弹性成像技术作为一种新的检查方式，已被广泛应用于国内外的临床研究中^{[1, 2]}，尤其在诊断肝纤维化程度方面具有较大的应用前景。本研究旨在通过对比研究评价实时组织弹性(real time tissue elastography,RTE)技术和血清学诊断肝硬化的效能，探讨RTE无创诊断肝硬化的潜在价值。

收集2013年8月至2014年9月，在我院行肝脏切除手术或肝穿刺活检术的患者，共计124例，其中男性102例，女性22例，年龄26~80岁，平均年龄(52±19)岁。124例患者中乙型肝炎患者及携带者78例，既往甲型肝炎史患者1例(已痊愈)；饮酒、嗜酒及酗酒患者32例，无饮酒史患者92例；无明确药物依赖及胆道梗阻患者。全部患者未发现明确腹腔积液，肝功能分级均为Child A级。本研究通过医院医学伦理委员会审批，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

使用日立HI Vision Preirus型彩色多普勒超声诊断仪，EUP L52线阵探头，频率5 MHz。操作时，患者取平卧位，以腋前线至腋中线第5~8肋间隙为声窗扫查肝脏。设置弥散定量分析感兴趣区域(region of interest，ROI)大小为2.5 cm×2.5 cm，选取距离肝包膜约1 cm均匀肝实质区。每个病例选定屏息持续5次以上平稳心跳的动态弹性正弦波曲线波谷。选取不少于ROI区域1/2面积的相对均质区进行分析测定，由仪器内置软件计算肝纤维化指数(liver fibrosis index,LFI)。每次测量操作重复5次，取平均值。

抽取患者行超声检查当天清晨血样进行血清学检验。本次研究的血清学检验分为直接指标和间接指标。直接指标为肝脏纤维化4项(肝纤4项)，包括透明质酸(hyaluronic acid，HA)、层粘连蛋白(laminin，LN)、Ⅲ型前胶原(type Ⅲ procollagen amino peptide，PC Ⅲ)、Ⅳ型胶原(collagenⅣ，Ⅳ C)；间接指标为天冬氨酸转氨酶与血小板计数的比值(AST to platelet ratio index，APRI)，APRI=(AST/AST正常值上限)/platelet count (10⁹/L)×100。

采用SPSS 21.0统计软件，计量资料符合正态分布以 x±s 表示，不符合正态分布以mean(min max)表示，计数资料用百分率表示。以组织病理学诊断为金标准，将各项指标分别构建受试者工作特征(ROC)曲线，计算曲线下面积(area under curve，AUC)，设定最佳临界值，计算准确率、敏感度、特异度，评估诊断效能。检验水准(α)为0.05。

124例患者以肝标本组织病理学特征为依据，分别为非肝硬化组(肝纤维化分期S0~S3期)共93例(75.0%)，肝硬化组(肝纤维化分期S4及各型肝硬化)共31例(25.0%)。

结果(表 1)显示，肝硬化组LFI值高于非肝硬化组(P＜0.01)；肝硬化组血清HA高于非肝硬化组(P＜0.05)，其他3项结果在两组间的差异无统计学意义；肝硬化组血清学间接指标APRI高于非肝硬化组(P＜0.01)。

表 1 (Table 1)

表 1 RTE和血清学检查结果 Tab 1 Real time tissue elestography and serum marker test results Index Non cirrhosis n=93 Cirrhosis n=31 P Liver fibrosis index x±s 2.9±0.7 3.6±0.5 ＜0.001 HA ρB/(ng·mL-1),mean(min max) 69.1(17.1 781.4) 95.2(44.3 585.5) 0.012 LN ρB/(ng·mL-1),mean(min max) 31.1(2.9 79.2) 32.0(14.0 61.4) 0.314 PCⅢ ρB/(ng·mL-1),mean(min max) 23.9(7.2 66.4) 25.4(11.8 339.3) 0.106 Ⅳ C ρB/(ng·mL-1),mean(min max) 23.9(8.3 71.6) 24.7(2.2 323.2) 0.351 APRI mean (min max) 1.6(0.4 71.6) 4.0(0.8 34.2) ＜0.001 HA: Hyaluronic acid; LN: Laminin; PCⅢ: Type Ⅲ procollagen amino peptide; Ⅳ C: Collagen Ⅳ; APRI: (AST/upper limit of normal of AST)/platelet count (×109/L)×100; AST: Aspartate aminotrasferase

表 1 RTE和血清学检查结果 Tab 1 Real time tissue elestography and serum marker test results

结果(图 1A)显示：血清学直接指标肝纤4项中仅HA诊断肝硬化具有统计学意义，即AUC为0.651(95%CI 0.539~0.763，P=0.012)，最佳临界值为82.2 ng/mL；诊断肝硬化的敏感度为67.7%，特异度为62.4%，准确度为63.7%。其他3项指标无明显诊断价值。

图 1

Fig. 1

图 1 肝纤4项(A)及APRI、LFI值(B)诊断肝硬化的ROC曲线 Fig. 1 ROC curves of liver fibrosis four (A) and APRI,LFI (B) in diagnosis of liver cirrhosis HA: Hyaluronic acid; LN: Laminin; PCⅢ: Type Ⅲ procollagen amino peptide; Ⅳ C: Collagen Ⅳ; LFI: Liver fibrosis index; APRI: (AST/upper limit of normal of AST)/platelet count (109/L)×100; AST: Aspartate aminotransferase. *P＜0.05,**P＜0.001

结果(图 1B)显示：血清学间接指标APRI诊断肝硬化AUC为0.759(95%CI 0.659~0.858，P＜0.001)，最佳临界值为1.5；诊断肝硬化的敏感度为80.6%，特异度为49.5%，准确度为58.3%。RTE检查结果LFI值诊断肝硬化AUC为0.811(95%CI 0.737~0.884，P＜0.001)，最佳临界值为3.11；诊断肝硬化的敏感度为93.5%，特异度为71.0%，准确度为76.6%。

临床现行非侵入性诊断肝硬化的方法中，以血清学检验和影像学检查应用较为广泛。其中，血清学检验指标分为直接指标和间接指标。直接指标中肝纤4项被认为是诊断肝纤维化程度分期较好的联合检测指标^[4]，而其中报道最多、诊断最敏感的是HA。研究表明HA诊断肝硬化的敏感度为75%~90%，特异度为59%~80%^{[5, 6]}。本研究发现HA与其他3项肝纤指标相比，更加有助于评估肝纤维化发展趋势。但HA的诊断敏感度为67.7%，特异度为62.4%，准确度为63.7%，提示单独依靠肝纤4项检验肝硬化的诊断价值并不高。间接指标中APRI在独立诊断和排除肝硬化的研究中有较高的临床价值^[7]，其诊断肝硬化的临界值为1.0~2.0，对肝硬化诊断价值明显，AUC可达0.89^[8]。本研究中由APRI所构建的ROC AUC为0.759，相对HA而言，诊断效能较好，有较高的敏感度，但特异度相对差。结果提示APRI诊断肝硬化有一定的应用价值。

超声弹性成像是利用超声作为媒介获取组织弹性或硬度信息的一项技术，是目前临床研究的一项新热点。RTE的原理是利用外部或内部压力对组织进行压缩，利用超声探头收集的信号来比较组织受压前后的变化，被收集到的信号再以彩色编码成像，通过弥散定量分析软件对弹性图像数字化分析，得出LFI。LFI构建的AUC＞0.70(AUC=0.811)，统计分析中认为AUC越接近1，诊断效果越好。这说明LFI对肝硬化有较好的诊断价值。这也与既往的研究^{[9, 10]}相符。国外1项对丙肝纤维化的研究发现，LFI的诊断效能要高于血清学指标^[11]。本研究发现LFI具有更高的敏感度(93.5%)、特异度(71.0%)、准确度(76.6%)，LFI诊断效能明显优于HA及APRI。

综上所述，RTE诊断肝硬化有较多的优势，如无创、操作方便、超声二维图像与弹性成像实时显示，定位准确。但仍有部分限制因素，如操作时需要患者屏气，部分患者难以配合；肥胖患者获得弹性图像较难。本研究不足之处在于早期肝硬化(S4期)患者例数较少，样本代表性稍差，需进一步累积相关资料。