非惊厥性癫痫 持续状态(NCSE)是指大脑持续痫 性放电活动>30 min，同时伴有某些精神、意识或行为的异常。由于其临床表现复杂多样^[1]，缺乏特异性，容易漏诊，或被误诊为其他疾病(如抑郁症、精神病、癔症、脑炎及代谢性脑病等)而延误治疗，造成神经系统损害。而老年人往往存在着脑血管疾病、痴呆、高血压、慢性肾病等等基础疾病，出现精神、意识、行为等方面的异常与其原发病的表现非常相似使得老年人更易误诊,并且老年病患合并症多，对老年NCSE患者急性期治疗存在争议。现对德州市人民医院近3年来诊治的5例老年NCSE患者的资料进行回顾分析。

德州市人民医院神经内科2010年8月至2013年8月收治的年龄超过65岁的5例NCSE患者，4例为女性，1例为男性；就诊时年龄分别为67岁(病例1)、66岁(病例2)、84岁(病例3)、66岁(病例4)、73岁(病例5)。病例1、病例3、病例5有脑梗死后癫痫病史。例2以NCSE起病，确诊病毒性脑炎。例4有癫痫 病史，控制欠佳。

临床表现多样，无明显特异性，5例均有精神行为异常表现及意识障碍，可以同时合并有自主神经系统的症状，出现语言中止、凝视、自动症等表现。

采用32导数字化脑电图仪(日本光电)，按国际10-20系统安放电极，根据患者发作情况进行24 h长程视频脑电图监测。本组5例患者均在发作期进行了视频脑电图检查，发作期脑电图主要表现：5例均表现为广泛或局灶性持续放电>30 s。其中2例为全脑弥漫性持续尖(棘)波或尖-慢波发放；1例全脑见弥慢性70~220 μV，12~13 Hz，尖(棘)波节律夹杂2～3 Hz棘慢复合波持续发放(右侧著)；1例为右侧枕叶尖波时伴有尖慢波持续发放；另外1例表现出全脑单侧额、前颞为著的棘-慢波持续发放。5例患者发作时静滴地西泮，脑电图均恢复背景脑电，持续放电消失。

本组5例NCSE患者在持续状态发作期均静脉滴注地西泮治疗，其中4例静滴后短时间持续发作停止，脑电图恢复背景。1例发作停止后，又出现持续状态发作，后地西泮维持静滴后发作停止，最终持续状态控制良好。5例患者均未出现意识障碍及病情加重表现。后续癫痫 按照发作及癫痫综合症分类选用不同抗癫痫 药物，随访控制良好。

例1，女性，67岁，2009年患脑梗死后出现发作性意识不清、两眼上翻、口唇发绀、四肢抽搐，持续2～4 min发作停止。上述症状反复出现。口服丙戊酸钠治疗，上述症状发作减少但仍有发作。2011年突发言语不清，反应迟钝，表情淡漠，对家人呼唤无反应，不知大小便，不愿躺在床上等异常行为10余小时而来院。无明显肢体及口角抽搐。患者入院后立即颅脑CT检查示：右侧放射冠软化灶。肝肾功能大致正常。按脑梗死治疗1 d，上述症状无缓解。入院第2天予颅脑MRI检查示：右侧放射冠软化灶，未见新发病灶。行视频脑电图检查示：全脑见弥慢性70~220 μV，12~13 Hz,尖(棘)波节律夹杂2～3 Hz棘慢复合波持续发放(图 1A)。考虑患者为NCSE，予地西泮15 mg缓慢静脉滴注，患者意识情况较前好转，能认识家人，简单对话。约1 h左右，患者又出现反应迟钝，不认识家人。又予地西泮10 mg缓慢静脉滴注，5%葡萄糖250 mL加地西泮40 mg缓慢静滴，患者入睡。约2 h后，清醒，反应正常。脑电图恢复背景节律，持续性尖(棘)节律消失(图 1B)。后口服丙戊酸钠及拉莫三嗪治疗，上述症状未再发作。分析患者考虑此次发作为NCSE，与患者癫痫 控制不好有关。随访18个月，癫痫 发作2次，未再有NCSE。

图 1

Fig. 1

图 1 非惊厥性癫痫持续状态(NCSE)脑电图表现(例1) A：全脑见弥慢性70~220 μV，12~13 Hz,尖(棘)波节律夹杂2～3 Hz棘慢复合波持续发放(箭头示)；B：脑电图恢复背景节律，持续性尖(棘)节律消失

癫痫持续状态是常见的神经科急症，其中NCSE占20%~25%^[2]。欧洲和美国的研究表明，NCSE的患者群分布呈双峰趋势，大于65岁与小于l岁的人群发病率较高^[3]。NCSE有4种常见临床类型：失神发作持续状态、简单部分发作持续状态、复杂部分发作持续状态和昏迷中的癫痫 持续状态。其中失神发作持续状态又分为典型、非典型和晚发失神发作持续状态。NCSE临床表现缺乏特异性使得诊断相对困难。老年人由于基础疾病多，使得其误诊的概率更大。

目前国际上对NCSE的定义缺乏统一的标准。对于诊断标准较为一致的看法是：NCSE脑电图上可见持续性痫 样放电,临床可表现为发作性行为、意识水平不同程度的降低,无惊厥抽搐表现的癫痫 持续状态^{[4, 5, 6]} 。也有学者认为NCSE的定义应包括临床表现(常包括意识障碍)、发作期脑电图的异常以及对治疗的反应^{[7, 8, 9]}。对于癫痫 持续的时间，多数专家建议持续30 min以上定义为NCSE^{[10, 11]}。

脑电图是癫痫 的诊断中不可替代的检查方法。NCSE的临床表现没有特异性，但脑电图有其特点。但是对于发作间歇期就诊的患者，常规脑电图有其局限性，视频脑电图较常规脑电图对异常放电的检出率显著提高，有报道指出睡眠期痫 样放电检出率比清醒期增加15.6％^[12]。因此视频脑电图是其重要诊断工具，并且长程视频脑电监测可以明确持续放电持续时间、用药后脑电及患者行为意识的改变，对NCSE的诊断更有意义。

本组5例患者，年龄均超过65岁，3例有梗死后癫痫 ，1例有癫痫 病史，1例以NCSE起病。5例患者临床上均主要表现为意识或精神行为改变，3例患者既往有脑血管病病史，最初误诊为“脑梗死”。5例患者予视频脑电图监测，均见持续性局灶性或全面性放电，持续时间超过30 s。静脉滴注地西泮，临床症状及脑电图均有好转，符合NCSE诊断标准。5例患者静脉滴注地西泮均恢复正常，无临床病情加重，积极控制NCSE均获得良好预后。后根据临床发作类型选择抗癫痫 药物控制均良好。

笔者认为视频脑电图监测对NCSE诊断至关重要，早期诊断早期积极治疗对于老年患者同样重要。长期脑电异常放电会造成不可逆的认知功能障碍^[13]。静脉缓慢推注地西泮对肝肾功能正常的老年患者安全有效。对于临床上难以解释的精神行为异常，特别是既往有癫痫 病史的老年患者，要考虑到NCSE的可能，要尽早予视频脑电图检查。