性早熟(precocious puberty)是指男童在9岁前、女童在8岁前出现第二性征^[1]。婴幼儿性早熟常表现为单纯乳房发育(premature thelarche，PT)，指8岁前女童出现乳房发育，经典型的以3岁以下发病为主^{[2, 3, 4]}。性早熟对婴幼儿的成长带来极大危害，但其病理生理机制仍未明确，目前主要集中于雌雄激素对其影响的研究。而近来研究发现，内分泌干扰物(endocrine disrupting compounds，EDCs)等化学物质同样可通过食物链等对体内环境产生影响^[5]。一般主要包括杀虫剂、化学催化剂以及塑料污染物等，双酚A(bisphenol A，BPA)和邻苯二甲酸二乙酯(diethyl phthalate，DEP)就是其中有代表性的两种。BPA是重要的有机化工原料，被用来制造食品和饮料，而DEP作为喷雾杀虫剂的一种主要成分，同样易使婴幼儿暴露其中。研究已证明BPA和DEP可干扰小鼠内分泌，缩短发情周期^[6]。在人类研究上多集中于3岁以上年长儿^{[7, 8]}，而对0~3岁婴幼儿女童乳房发育情况研究不明，因此，本研究通过检测0~3岁性早熟女童乳房早发时血清中相关物质，初步讨论BPA和DEP对女童乳房早发育的影响。

选取2013年8月至2014年6月于重庆医科大学附属儿童医院儿科就诊并诊断为单纯乳房发育(乳房大小按Tanner分期处于B2及B3期)^[9]的0~3岁女童共60例为病例组，平均年龄为(1.09±0.61)岁。选取同期就诊检查无第二性征发育的0~3岁女童共60例作为对照组，平均年龄为(1.20±0.57)岁。病例组要求患者仅有乳房提前发育，排除甲状腺功能低下、肾上腺皮质增生等患者，排除有其他性征发育和加速生长者。本研究经重庆医科大学附属儿童医院医学伦理委员会批准，与患儿法定监护人签定知情同意书。

两组儿童的家长均必须完成由专科医生设计的调查问卷，内容包括患儿年龄、出生情况、既往史、喂养史、家族史以及发病时间等，由专业人员进行提取分析。

抽取患儿清晨空腹血，静置4 h，5 000×g离心10 min将血清分离后置于-20℃冰箱备用。采用ADVIA Centaur XP 全自动化学发光免疫分析仪(上海西门子医疗器械有限公司)，参照说明书检测血清中雌二醇(estradiol，E2)、促卵泡激素(follicle stimulating hormone，FSH)和促黄体激素(luteinizing hormone，LH)水平。

使用乙醚处理样本，以19 830×g离心取上清液提取血清样本，参考使用BPA纯度标准品(化学合成，>95%)以及DEP标准溶液(5 mg/mL，中国计量科学研究院)对样品进行色谱分离。 选择226 nm作为检测波长，使用Waters 1525型高效液相色谱仪对样品进行定性及定量分析测定。反相色谱柱C₁₈(150 mm× 46 mm，5 μm)；流动相：乙腈-水(60∶40)；流速：1.0 mL/min；检测波长：226 BITI，柱温：30℃；色谱过程10 min，进样量20 μL，外标法定量；理论塔板数>1 500，分离度>1．5。以出峰时间定性，以峰面积定量，以峰面积(Y)对标准品浓度(X)进行回归拟合，得出工作曲线。

由专业实验人员对病例组以及对照组的儿童血清中E2、FSH和LH、BPA、DEP等进行检测记录，并提取调查问卷中的数据以备分析。使用B超对患儿乳房体积进行估算，测量乳核的长、宽，子宫的长、宽、厚径(单位均为mm)，乳房体积按(π/6×长×厚)公式计算，子宫体积按(π/6×长×宽×厚)公式计算。

所有数据均采用SPSS 20.0软件进行处理，计量数据以 x±s 表示，组间比较使用t检验或使用单因素方差分析(ANOVA检验)。偏态分布资料采用非参数分析，相关分析采用Pearson相关分析法。所有统计学检验均为双侧概率检验，检验水准(α)为0.05。

病例组和对照组间年龄、FSH和LH差异均无统计学意义(P>0.05)，而病例组的E2水平高于对照组，差异有统计学意义(t=5.765，P=0.017)。见表 1。

表 1 (Table 1)

表 1 两组女童血清性激素以及乳房体积比较 n=60,x±s 组别 年龄(岁) E2 ρB/(pg·mL-1) FSH zB/(mIU·mL-1) LH zB/(mIU·mL-1) 左乳体积V/cm3 右乳体积V/cm3 病例组 1.09±0.61 15.4±6.4 6.0±2.5 0.4±0.2 59.2±21.5 52.8±27.2 对照组 1.20±0.57 4.3±2.7 5.9±2.7 0.3±0.2 - - t值 0.342 5.765 0.398 1.746 - - P值 0.745 0.017 0.721 0.195 - -  E2: 雌二醇；FSH: 促卵泡激素；LH: 促黄体激素

表 1 两组女童血清性激素以及乳房体积比较

对两组患者的血清BPA、DEP进行比较发现，病例组的BPA以及DEP的含量均远远高于对照组[(272.9±101.3) μg/L vs (21.8±18.4) μg/L；(0.8±0.3) mg/L vs (0.3±0.1) mg/L]，差异均有统计学意义(t=12.357，P=0.000; t=5.554,P=0.000)。病例组的BPA与DEP存在正相关性(r=0.601，P=0.002)，而对照组患者血清中的两种物质无相关性(r=0.302,P=0.102)。

采用Pearson相关分析法分别对性激素与BPA、DEP干扰物间的关系进行统计分析，发现各组数据间的相关系数均无统计学意义(P>0.05)，这说明病例组中内分泌干扰物与性激素的水平无关联性。见表 2。

表 2 (Table 2)

表 2 病例组女童的双酚A、邻苯二甲酸二乙酯的含量与性激素的相关性分析 n=60 指标 双酚A 邻苯二甲酸二乙酯 r值 P值 r值 P值 E2 0.117 0.287 0.118 0.557 FSH -0.229 0.187 -0.287 0.287 LH -0.063 0.701 -0.198 0.458 E2: 雌激素；FSH: 促卵泡激素；LH: 促黄体激素

表 2 病例组女童的双酚A、邻苯二甲酸二乙酯的含量与性激素的相关性分析

由于经济的发展和人们物质生活水平的提高，性早熟在女童中的发病率呈逐年上升趋势。以早期乳房发育为代表的性早熟现象不仅会影响儿童青春期的生长发育，还带来一系列的心理及社会问题^{[10, 11, 12]}。有研究已经证明,早期乳房发育与患儿自身的遗传有关，而随着社会的进步，环境因素也逐渐得到学者们的认可^{[13, 14]}。BPA、DEP是我们日常生活中最常用的塑料增塑剂和杀虫剂成分，婴幼儿可通过玩具、生活用具、书籍以及食物等途径接触这两种物质，从而可能干扰婴幼儿内分泌环境，促使婴幼儿早熟。

对两组患者的年龄、性激素情况以及左右乳体积进行比较后发现：病例组与对照组在年龄上无统计学意义；健康女童组乳房未曾发育，无法用超声进行体积测算，而病例组女童乳房均增大；在性激素方面，乳房早发育女童组的E2水平远远高于健康女童组，说明乳房早期发育与患儿体内的雌激素水平密切相关。雌激素分泌增多促使患儿第二性征过早表现，但FSH以及LH水平在两组女童中差异无统计学意义，提示两者的分泌可能与乳房的发育无关。此现象提示专科医生在早期乳房发育的诊断和治疗上，应严密监测患儿体内雌激素的含量，可通过降低其分泌而暂时阻碍发育过程以达到治疗目的。

在本研究中，病例组女童血清的BPA含量远远高于对照组，此结果提示血清BPA的含量可能与女童早期乳房发育有关。病例组的DEP血清浓度同样高于健康女童，健康女童血清中几乎不含有DEP。DEP在体内吸收和分布较快而清除相对缓慢，对婴幼儿的内分泌系统具有较强的干扰作用，且两种物质在病例组中具有协同上升的作用。总之，BPA和DEP均在乳房早发育女童组中明显升高，说明两者与乳房早发育具有相关关系。儿童代谢、解毒等能力在3岁前尚不成熟，在其发育过程中很容易受到外来污染物的干扰^{[15, 16, 17, 18, 19, 20]}。因此，家长应尽量减少儿童暴露于环境毒物中的时间，购买环保玩具及健康奶粉，使用杀虫剂时应尽量减少儿童在场时间，避免儿童撕咬书籍等。

采用Pearson相关分析法分别对性激素与BPA和DEP内分泌干扰物间的关系进行统计分析，结果并无明显相关关系。此现象说明并非BPA等内分泌干扰物改变体内遗传环境，而是遗传因素与环境因素共同对0~3岁女童的乳房早发育起作用。

综上所述，本实验通过对婴幼儿乳房早发育与内分泌干扰物相关性的研究，证实BPA和DEP等可促进0~3岁女童的乳房早发育，为临床进一步研究其机制提供了理论依据。以乳房早期发育为代表的性早熟现象可能还与患儿的家庭经济条件、居住地区等有关，需要进一步观察。