强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一种慢性、进行性的全身炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，出现具有特征的炎性腰背痛，随着疾病的进展最终导致纤维性和骨性强直，关节功能丧失。AS患者需要长期、定时就医，监控病情进展情况，适当、及时治疗以维持关节功能。因此，风湿科医生对AS患者的病情及治疗效果做出正确的评估显得尤为重要^[1]。

在临床工作中，我们常通过患者的病史、实验室及影像学检测来了解疾病的基本情况。但在AS患者中，由于一些客观评价指标[急性时相反应物，如红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)和C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)]在检测过程中存在诸多干扰因素，不能准确反映疾病活动情况，影响医生对疾病活动度做出精准判断。因此，采集详细的疾病信息成为判断AS疾病活动度的关键^[2]。

Bath强直性脊柱炎疾病活动性指数(Bath ankylosing spondylitis disease activity index，BASDAI)是目前应用最为广泛的评价AS病情活动度的工具^[3]，它强调从患者的角度评估疾病产生的影响以及疾病活动度。然而，由于其仅代表患者对自己病情的主观评价，因此具有一定的局限性。为了更系统地评价AS患者的疾病活动度，本研究引入强直性脊柱炎病情活动度评分(ASAS-endorsed disease activity score，ASDAS)^[4]和患者日常评估指数(routine assessment of patient index data 3，RAPID3)评分^[5]这两种评估方法与BASDAI进行比较，旨在探讨它们在判断AS疾病活动度中的应用价值，为临床工作提供指导。

选择第二军医大学长征医院风湿免疫科自2014年5月至2015年3月确诊的82例AS患者为观察对象。所有AS患者的诊断均符合1984年修订的纽约标准。 1.2 临床资料收集

记录患者的一般资料(年龄、性别、病程)及与AS疾病活动度相关的资料，包括静脉血测定ESR、CRP，问卷调查患者自身评价(patient global assessment，PATGL)及医生总体评价(doctor global assessment，DOCGL)；问卷调查BASDAI、Bath强直性脊柱炎功能指数(Bath ankylosing spondylitis function index，BASFI)、RAPID3，根据上述资料计算出ASDAS-CRP、ASDAS-ESR。

ASDAS是国际脊柱关节炎评价工作组(the Assessment of SpondyloArthritis international Society，ASAS)提出的新的评价AS疾病活动度的指标，共有4种计分方法，需根据腰背痛、晨僵持续时间、外周关节肿胀/疼痛(分别对应BASDAI中第2、3、6项问题)、患者总体评价[采用10 cm视觉模拟评分(VAS)尺测量，0为完全没有不适，10为最为严重的不适]、CRP及ESR计算得出。其中有2种计分方式需同时计算CRP及ESR，而另2种则仅需CRP或ESR其中一项。考虑到部分患者不会同时检测CRP及ESR，本研究采用ASDAS-CRP及ASDAS-ESR这两种ASDAS指数。ASDAS-CRP=0.121×腰背痛+0.058×晨僵持续时间+0.11×患者总体评 价+0.073×外周缓解疼痛/肿胀+0.579×Ln(CRP+1)； ASDAS-ESR=0.079×腰背痛+0.069×晨僵持续时间+0.113×患者总体评价+0.086×外周关节疼痛/肿胀+0.293× ESR 。已有的研究显示，4种ASDAS指数对AS疾病活动度的辨别能力并无统计学差异^{[4, 6]}，但由于ESR缺乏标准化的实验室检测方法，如果仅选择一个急性反应物，ASAS专家倾向于CRP^[6]。ASDAS-CRP≤1.3为疾病非活动； ≥1.3且＜2.1为疾病低度活动；≥2.1且＜3.5为疾病中度活动；≥3.5为疾病高度活动。

RAPID3为患者日常评估指数，主要包括患者自测功能(FN，0~10)、自测疼痛(PN，VAS 0~10)及对病情的全面评估(PATGL，VAS 0~10)3大方面，RAPID3=FN+PN+PATGL。0~3为疾病非活动，3.1~6为疾病低度活动，6.1~12为疾病中度活动，12.1~30为疾病高度活动。

采用SPSS 19.0统计软件分析数据。一般资料采用 x±s 表示。用kappa一致性检验评估变量间的一致性，用Pearson检验(变量符合正态分布)或Spearman检验(变量为非正态分布数据)进行变量间的相关性分析。检验水准(α)为0.05。

共收集到82例AS患者的临床资料。患者年龄、病程、性别及CRP、ESR、BASDAI、BASFI、ASDAS等指标详见表 1。

表1(Table 1)

表 1 AS患者的一般资料统计 N=82 指标 数据 年龄(岁)，x±s 34.27±13.56 男性 n(%) 71(86.59) 病程 t/年，x±s 6.13±5.77 CRP ρB/(mg·L-1)，x±s 22.55±21.25 ESR(mm·1 h-1)，x±s 29.82±16.79 PATGL(VAS，0~10 cm) x±s 4.12±2.90 DOCGL(VAS，0~10 cm) x±s 3.24±2.87 BASDAI(VAS，0~10 cm) x±s 3.58±2.00 BASFI(VAS，0~10 cm) x±s 4.31±3.53 RAPID3(0~30) x±s 13.22±7.90 ASDAS-ESR x±s 2.91±1.08 ASDAS-CRP x±s 2.81±1.10 AS： 强直性脊柱炎；CRP：C反应蛋白；ESR：红细胞沉降率；PATGL：患者自身评价；DOCGL： 医生总体评价；BASDAI：Bath强直性脊柱炎疾病活动性指数；BASFI：Bath强直性脊柱炎功能指数；RAPID3：患者日常评估指数；ASDAS：强直性脊柱炎病情活动度评分；VAS：视觉模拟评分

表 1 AS患者的一般资料统计

在我们收集的82例AS患者中，应用BASDAI评估病情时，将患者分为低度活动组(BASDAI<4)及高度活动组(BASDAI≥4)，患者所占比例分别是42(51.22%)例及40例(48.78%)；通过ASDAS-CRP评估病情时，有23例患者(28.05%)疾病不活动或低度活动(ASDAS-CRP<2.1)，59例患者(71.95%)处于疾病中高度活动期(ASDAS-CRP≥2.1)；而应用RAPID3为评估工具时，疾病不活动或低度活动(RAPID3≤6)的有24例(29.27%)，疾病中度和高度活动的有58例(70.73%)。ASDAS-CRP与RAPID3一致性检验kappa值为0.788；两者分别与BASDAI进行一致性检验，kappa值分别为0.342和0.367。

在40例BASDAI评估为疾病高度活动的患者中，存在38例(95.00%)RAPID3疾病中高度活动的患者及2例(5%)低度活动患者；而应用ASDAS与BASDAI进行比较时，这40例患者中存在39例(97.5%)ASDAS疾病中高度活动患者及1例(2.5%)低度活动患者。在BASDAI评估为低度疾病活动度的42例患者中，有20例(47.62%)评估为RAPID3中高度活动，有20例(47.62%)评估为ASDAS中高度活动。具体见表 2。

表2(Table 2)

表 2 RAPID3、ASDAS与BASDAI评估AS疾病活动度的比较 N=82，n(%) BSADAI＜4 BASDAI≥4 合计 RAPID3 42(51.22) 40(48.78) 82(100.00) 0-3 15(18.29) 0(0.00) 15(18.29) 3.1-6 7(8.54) 2(2.44) 9(10.98) 6.1-12 8(9.76) 1(1.22) 9(10.98) 12.1-30 12(14.63) 37(45.12) 49(59.75) ASDAS-CRP 42(51.22) 40(48.78) 82(100.00) ＜1.3 10(12.20) 0(0.00) 10(12.20) ≥1.3且＜2.1 12(14.63) 1(1.22) 13(15.85) ≥2.1且＜3.5 15(18.29) 12(14.63) 27(32.93) ≥3.5 5(6.10) 27(32.93) 32(39.02) AS：强直性脊柱炎；BASDAI：Bath强直性脊柱炎疾病活动性指数；RAPID3：患者日常评估指数；ASDAS：强直性脊柱炎病情活动度评分；CRP：C反应蛋白

表 2 RAPID3、ASDAS与BASDAI评估AS疾病活动度的比较

BASDAI、ASDAS及RAPID3与病情活动度之间的关系见表 3。以DOCGL作为判断病情活动度的标准时，ASDAS-ESR具有最强的相关性(r=0.720)，其次为RAPID3及ASDAS-CRP(r值分别为0.642及0.684)；以PATGL作为判断疾病活动度的标准时，RAPID3具有最强的相关性(r=0.851)，其次为ASDAS-CRP及ASDAS-ESR(r值分别为0.822及0.816)。DOCGL及PATGL与BASDAI的相关性均相对稍低。DOCGL与PATGL的相关系数r为0.626。

表3(Table 3)

表 3 各种指标与AS疾病活动度的相关系数 DOCGL PATGL BASDAI BASFI ASDAS-CRP ASDAS-ESR RAPID3 0.642** 0.851** 0.781** 0.671** 0.659** 0.808** ASDAS-ESR 0.720** 0.816** 0.831** 0.731** 0.879** ASDAS-CRP 0.684** 0.822** 0.804** 0.444** BASFI 0.557** 0.714** 0.485** BASDAI 0.576** 0.725** PATGL 0.626** DOCGL：医生总体评价；PATGL：患者自身评价；BASDAI：Bath强直性脊柱炎疾病活动性指数；BASFI：Bath强直性脊柱炎功能指数；ASDAS：强直性脊柱炎病情活动度评分；CRP：C反应蛋白；ESR：红细胞沉降率；RAPID3：患者日常评估指数. **P<0.01

表 3 各种指标与AS疾病活动度的相关系数

在临床工作中，BASDAI和BASFI是评价AS患者病情的重要工具，既往研究表明其在评价病情活动度和功能状态时均具有良好的可靠性和有效性^[7]。但是，由于这两种评价方式是根据患者的主观判断得出结论，患者的主观判断又受到诸多因素的影响，而且这两种检查方式未涉及实验室检查及查体等客观指标，仅能反映患者的一部分病情，故需要找到一种可以反映患者、医生及实验室检查的综合评价方法来对AS进行病情评估。

本研究发现，在判断AS患者疾病活动度时ASDAS-ESR、ASDAS-CRP与BASDAI具有极强的相关性(r值分别为0.831、0.804，P值均≤0.01)，但在与DOCGL及PATGL进行相关性分析时，ASDAS-ESR、ASDAS-CRP与DOCGL、PATGL的相关性明显强于BASDAI、BASFI与DOCGL、PATGL的相关性(ASDAS-ESR、ASDAS-CRP与DOCGL的r值分别为0.720、0.684，与PATGL的r值分别为0.816、0.822；而BASDAI、BASFI与DOCGL的r值分别为0.576、0.557，与PATGL的r值分别为0.725、0.714)，说明ASDAS较BASDAI能更好地反映AS疾病状态。这与既往的一些研究结果^{[8, 9]}相似。Pedersen等^[8]研究表明，在评价AS疾病活动度高低时，ASDAS优于传统方法(如BASDAI、CRP、肌腱端炎症积分及骶髂关节炎症积分)，其中ASDAS-CRP的敏感性最高。Nas等^[9]发现，在评价AS患者疾病活动度高低时，ASDAS优于BSADAI及ESR、CRP，且不受外周关节炎的影响。同时，还有一些研究发现ASDAS与DOCGL、PATGL及ESR、CRP的相关性较好，并能较好地反映疾病活动度高低，进一步判断是否需要进行强化治疗^{[10, 11]}。

另外，本研究还发现，在BASDAI评估为低度疾病活动度的42例患者中(BASDAI<4)，有近半数的患者在RAPID3及ASDAS评估中被评为疾病中高度活动。也就是说，当AS患者被评为BASDAI低病情活动度者，其实有很大一部分患者正处于疾病中度活动，甚至是高度活动，而这样的偏差将直接影响临床医生的治疗决策，从而影响患者的预后。

虽然ASDAS在评估AS疾病活动度的方面优于BASDAI，但ASDAS分数的计算需根据CRP或ESR结果而得出，具有一定的局限性。因此，在本研究中，我们引入RAPID3对AS患者的疾病活动度进行评估。RAPID3最初被用来评估类风湿关节炎的疾病活动性，后来Castrejón等^[12]研究发现，在类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、痛风、骨关节炎及脊柱关节病这5类疾病中，RAPID3的分值同样随疾病活动度增加而升高，提示其对这5类疾病的活动情况具有判断意义。本研究中，RAPID3与BASDAI、BASFI、ASDAS-CRP、ASDAS-ESR及DOCGL、PATGL均具有良好的相关性(r值为0.642~0.851，P值均<0.01)，且与ASDAS-CRP具有较好的一致性(kappa值为0.788)，说明RAPID3在评估AS疾病活动度方面具有重要价值，与上述研究结论相符。

评价AS的疾病活动度，最好使用含有多个单一指标的复合指标，且其中各项指标均能从不同方面反映疾病的活动性。ASDAS指数作为一个复合评价指标，与BASDAI、DOCGL及PATGL均具有良好的相关性，对AS疾病活动的分辨能力优于BASDAI，是理想的评价疾病活动度的新指标，值得在临床上推广应用；RAPID3作为另一种新的评价指标，方便、简洁、不受实验室检查结果限制，同样具有良好的可靠性及有效性。