随着国人生活水平的提高及人口老龄化，我国前列腺癌发病率呈上升趋势。20世纪60年代，国人前列腺癌发病率仅为0.48/100 000，但到了20世纪90年代发病率增加到2.41/100 000^[1]。前列腺癌在中国逐渐成为危害男性健康的重要疾病。前列腺特异性抗原（PSA）检查的普及以及前列腺广泛穿刺活检是近年来国人前列腺癌诊断率不断提高的重要原因。直肠超声引导下前列腺穿刺活检是国内外认可的前列腺活检方法，近年来在国内得到广泛推广。我科从2005年6月至2014年8月共对3 000余例患者行直肠超声引导下前列腺穿刺活检，取得初步成效，现将相关经验总结如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料

2005年6月至2014年8月共3 256例男性患者在我院泌尿外科行直肠超声引导下前列腺穿刺活检术，患者年龄50~80岁，平均（69±13.56）岁。穿刺指征：血PSA＞4 ng/mL、直肠指诊可及前列腺硬结或直肠超声发现前列腺外周区低回声结节。所有穿刺患者术前口服环丙沙星0.5 g，每日2次；甲硝唑0.4 g，每日3次；连续口服3 d。术前1 d开塞露排净大便。如果患者口服阿司匹林，术前需停药2周。所有患者术前均签署知情同意书。 1.2 穿刺方法

穿刺点数一般为12点，最多为14点。如果患者PSA大于100 ng/mL，活检点数酌情减少为2~6点。所有穿刺由同一名泌尿外科医生完成，穿刺探头频率为10 MHz (8818，B & K，丹麦)，穿刺针18G，装在自动活检枪上可连续击发。每个标本分别标记送病理检查。Gleason 评分用于评估肿瘤分级。PSA试剂盒购自瑞士罗氏公司(Elecsys 2010 system,Roche Diagnostics,Switzerland)。前列腺体积根据椭球体公式进行计算，体积=0.52×长(cm)×宽(cm)×高(cm)。 1.3 随访

所有在我院行前列腺穿刺活检患者于术后第1天和第7天进行电话随访。如果患者出现相关并发症建议门诊就诊；出现严重感染以及败血症等严重并发症紧急收住入院治疗。 1.4 统计学处理

采用SAS 9.1软件包处理，所有实验数据均输入计算机，统计分析采用t检验，检验水准(α)为0.05。 2 结 果 2.1 穿刺结果

活检组织病理诊断为前列腺癌1 112例，活检阳性率为34.2%；良性前列腺增生1 452例；良性前列腺增生合并前列腺炎574例；高级别上皮内瘤118例。 2.2 PSA与活检阳性率的相关性

前列腺癌患者PSA中位数为22.8 ng/mL,Gleason中位数为7。当总PSA≤4、4~10、10~20、20~50 ng/mL以及>50 ng/mL时，前列腺癌活检阳性率分别为10.1%（11/109）、17.3%（212/1 226）、23.8%（261/1 098）、54.6%（179/328）和90.7%（449/495）。诊断为前列腺癌的患者PSA≤10、10~20、20~50 ng/mL以及>50 ng/mL分别为20.0%、23.5%、16.1%和40.4%。PSA 20~50 ng/mL的前列腺癌患者和前列腺良性病变患者的前列腺体积差异有统计学意义（P ＜0.01，表 1）；两组患者年龄和PSA值差异无统计学意义。

表 1

表 1 PSA 20~50 ng/mL的前列腺癌和前列腺良性病变患者前列腺体积的比较 前列腺癌 前列腺良性病变 P 年龄（year） 71.2±7.1 70.0±7.0 0.344 PSA ρB/(ng·mL-1) 29.3±6.8 28.6±8.1 0.620 体积V/mL 47.74±26.57 75.50±35.39 ＜0.001 PSA：前列腺特异性抗原

表 1 PSA 20~50 ng/mL的前列腺癌和前列腺良性病变患者前列腺体积的比较

结果（表 2）表明：6例患者术后出现高热（＞38.5℃），其中2例为败血症，并且尿常规检查发现白细胞升高；经积极抗感染治疗后所有患者均痊愈；直肠出血是较为常见的并发症，除2例患者出血严重需手指压迫止血缓解，其他患者无需特殊处理；其他并发症均经对症治疗后完全恢复，没有后遗症。

表 2

表 2 经直肠超声引导下前列腺穿刺活检并发症的发生情况 并发症 患者例数(n) 百分比/% 发热 6 0.2 血尿 30 0.9 尿潴留 25 0.8 直肠出血 45 1.4 迷走神经反射 18 0.6

表 2 经直肠超声引导下前列腺穿刺活检并发症的发生情况

Peyromaure等^[2] 报道50%国人前列腺癌获诊时初始PSA＞46 ng/mL，但本研究发现近47%患者在前列腺癌获得诊断时PSA＜20 ng/mL，其中接近50%患者获得前列腺癌诊断时PSA＜10 ng/mL。很显然由于PSA检查的普及以及规范化的前列腺穿刺活检，使得越来越多的前列腺癌患者在更早期获得诊断。

前列腺穿刺活检技术一直在不断改进。1989年Hodge等^{[3, 4]}提出了直肠超声引导的经直肠系统6点活检，对不被系统活检覆盖的低回声病灶额外进行穿刺活检，与以往手指引导的前列腺穿刺活检相比大大提高了活检阳性率。虽然系统6点活检一度成为标准的活检方法，但由于存在较高的漏检率（10%~30%），已被活检点数超过8点（通常为12点）的系统广泛活检方法代替[56]。本研究采用直肠超声引导下经直肠12点系统穿刺活检发现前列腺癌阳性率高达34.2%，更重要的是PSA值在4~20 ng/mL时前列腺癌活检阳性率约20%，而且PSA＜20 ng/mL的前列腺癌占所有获得诊断前列腺癌的44%。通常PSA＜20 ng/mL的前列腺癌以局限性前列腺癌为主，临床分期以早期为主。与以往大多数前列腺癌获得诊断时处于晚期不同，12点系统活检提高了早期前列腺癌的检出率。

但由于要经过直肠进行穿刺活检，术后感染一直是直肠超声引导下经直肠前列腺穿刺活检的主要并发症。国外报道术后感染发生率为0.65%~3.5%^{[5, 6, 7]}，甚至因严重败血症导致死亡^[8]。这也是有人主张经会阴途径穿刺的主要原因。但是因为会阴入路穿刺的特点，决定了只有更多的穿刺点数才能得到较高的前列腺癌活检阳性率。因此模板引导的经会阴途径穿刺方法（最多44点）曾一度流行，但由于要在全身麻醉下实施操作，并且随着穿刺点数增多并发症也相应增加，因此不作为常规推荐^{[9, 10, 11]}。

本研究感染的发生率仅0.18%，远低于国外文献的报道，其中2例患者出现败血症，尿常规检查发现白细胞，提示可能与穿刺诱发的急性前列腺炎有关。术前预防性应用抗生素的种类和持续时间尚有争议。我们的经验是喹诺酮类抗生素联合甲硝唑，提前服用3 d，并且穿刺术后再连续服用3 d。即使如此，仍有患者因为耐药性的大肠杆菌存在而导致术后感染甚至败血症。因此患者术后一旦出现高热，操作医生要引起足够重视，及早应用高级别广谱抗生素抗感染，而不是等待血细菌培养的结果。只要能够给予及时有效的治疗，感染患者预后往往良好。本组病例穿刺术后感染发生率低，主要是因为我们术前严格控制尿路感染，要求穿刺前尿常规检查白细胞必须正常；对既往有急性前列腺炎发作史或可能存在的尿路感染建议中段尿细菌培养并且足量抗生素治疗。同时因为穿刺术后感染发生率低，术后随访过程中尿常规检查不作为常规，除非术后发生感染。

本研究还发现直肠出血是比较常见的并发症，但是严重出血的并不多，只有2例。通常局部压迫是有效的止血方法，虽然有人建议用肛门扩张器压迫止血，但我们觉得手指压迫更方便，通常压迫3~5 min，可有效止血。前列腺穿刺活检术其他常见的并发症包括迷走神经反射、血尿以及尿潴留，但发生率不高，本研究分别为0.6%、0.9%和0.8%，与国外文献报道相近^{[5, 12]}。 这些并发症并不严重，对症治疗后可痊愈。

虽然直肠超声引导下广泛穿刺活检大大提高了前列腺癌的活检阳性率，但仍存在一定的漏检率。多参数核磁共振（MRI）技术以及MRI和直肠超声融合技术近年来被应用于前列腺靶向穿刺^{[13, 14]}，期望以最少的穿刺点数获得最大的活检阳性率。虽然这些技术还在早期研究阶段并且主要用在重复活检，但初期良好结果预示这些技术有可能成为前列腺穿刺活检的主流趋势。