埃博拉病毒病(Ebola virus disease，EVD)是经接触埃博拉病毒(Ebola virus，EBOV)引起的一种烈性传染性疾病，致死率高，自2014年3月起在西非三国出现大规模暴发疫情^{[1, 2]}。临床上部分发热患者存在EVD接触史或出现与EVD相似的临床症状被拟诊为疑似或可能EVD，根据传染病防控要求此类患者在明确诊断及进行针对性治疗之前必须在专门的埃博拉治疗中心(Ebola Treatment Unit，ETU)进行EVD筛查。利比里亚中国ETU根据烈性传染性疾病诊治要求而建，设留观病区，为当地疑似或可能EVD患者进行留观及免费筛查。受病房特殊单一功能及缺乏实验室检查条件所限，在筛查期间仅对患者进行了医学观察和经验性治疗。本文就利比里亚中国ETU收治的疑似及可能EVD患者留观期间所开展的工作及诊治体会作一总结。

采用回顾性分析方法分析2015年1月14日至3月14日间由利比里亚首都蒙罗维亚派送中心送达利比里亚中国ETU并收治入留观病区的32例疑似或可能EVD患者临床资料，包括流行病学史、临床症状及体征、治疗措施、疾病转归。疑似或可能EVD患者诊断标准：按照WHO发布的标准^[3]和中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会颁布的《埃博拉出血热诊疗方案》^[4]，疑似EVD标准为突发高热并与出现发热以及合并头痛、乏力、呕吐、腹泻、食欲下降、关节肌肉酸痛、腹痛、吞咽困难、呼吸困难、呃逆及不明原因出血症状中的任何3项的疑似、可能、确诊EVD患者或可疑患病动物有接触史、参加过葬礼或到过疫区。可能EVD诊断标准为临床医生判断为EVD或与确诊EVD患者有接触史但缺少实验室诊断依据的死亡患者。对疑似病例，若发热已超过72 h，采样进行病毒RNA检测，阴性者排除诊断；若发热不足72 h，病毒RNA检测阴性，需待发热达72 h后再次进行病原学检测，仍呈阴性者排除诊断。

医生在4级个人防护隔离条件下查房，询问病史为主要诊断疾病依据，根据WHO发表EVD的主要症状^[3]，记录患者病史，入院第2天查疟原虫并进行EBOV PCR检测，第5天复查EBOV PCR检测。每日记录4次腋下体温。以入院当天至以同一日4次检测体温均<37℃的时间为体温恢复正常天数。疟原虫检测采用试剂盒(胶体金法)进行检测。血清(死亡患者采咽拭子分泌物)送至利比里亚国家参考实验室进行PCR检测EBOV RNA。限于当地条件及EVD 的特殊性，无法开展血常规、尿常规、肝肾功能、胸片及超声等常规实验室检验检查项目。

采用经验性治疗方法，所有患者入观后给予基本口服用药，包括：双氢青蒿素哌喹片(3片，1次/d；浙江杭州华立科泰)、左氧氟沙星(0.5 g，1次/d；第一三共制药公司)、多维元素片善存(1片，1次/d)，口服补液盐Ⅲ(2包，200 mL生理盐水溶解，3次/d)，全能营养素(40 g，200 mL水溶解口服，3次/d，西南医院营养科)。若检查疟原虫阴性即停用双氢青蒿素哌喹片。根据患者具体临床症状口服对症治疗用药(表 1)。

表 1 (Table 1)

表 1 32例疑似或可能埃博拉病毒病患者对症处理口服药物 临床症状 给予药物 发热>38℃时 复方对乙酰氨基酚片 1片，必要时 发热>38.5℃持续2 d以上 醋酸泼尼松片10 mg，1次/d 头痛、关节肌肉酸痛 复方对乙酰氨基酚片1片，必要时 恶心、呕吐 胃复安片1片，2~3次/d；奥美拉唑40 mg，2次/d 腹泻 蒙脱石散剂1包，3次/d；黄连素 4片，3次/d；氯化钾缓释片 1片，1~2次/d 腹痛 奥美拉唑40 mg，2次/d；颠茄合剂 10 mL，必要时；曲马多片 1片，必要时 呕血、便血 奥美拉唑40 mg，2次/d；云南白药0.5 g，3次/d 食欲下降 多潘立酮10 mg，3/d；莫沙必利片1片，2次/d 便秘 麻仁丸 1包，3次/d；开塞露20 mL，必要时 咳嗽、咳痰 复方甘草合剂10 mL，3次/d 咽痛 草珊瑚含片2~3片，3次/d含服 气急、呼吸困难 沙丁胺醇气雾剂1~2揿，必要时；多索茶碱片0.4 g，3次/d 黄疸 复方甘草酸苷片；多烯磷脂酰胆碱胶囊456 mg，3次/d 血压升高 硝苯地平控释片1片，1次/d 失眠 地西泮片2.5 mg，1次/晚；阿普唑仑 0.4 mg，1次/晚

表 1 32例疑似或可能埃博拉病毒病患者对症处理口服药物

观察患者治疗转归、患者死亡率、好转率、体温恢复正常天数及不良反应发生情况。

采用Graphpad Prism 5统计软件进行数据分析。计量资料以 x±s或中位数(最小值~最大值)表示，两组间比较采用t检验。计数资料的组间比较采用χ²检验。检验水准(α)为0.05。
2 结 果 2.1 一般资料

共36例留观患者，其中4例确诊为EVD，转入治疗病区。其余32例为疑似或可能EVD患者，平均年龄(40.53±13.89)岁(14~83岁)，男22例、女10例，可能患者9例，疑似患者23例。其中与确诊并死亡EVD患者接触者2例，与可能或疑似患者接触者6例，参加过葬礼者4例，到过疫区者4例。

发病后就诊时间中位数4.5(1～30) d。所有患者均有发热，临床症状平均最高体温(38.36±1.01)℃，伴随症状包括：乏力25例(78.12%)，关节肌肉酸痛22例(68.75%)，恶心、呕吐17例(53.12%)，头痛16例(50.00%)，食欲下降15例(46.88%)，腹泻14例(43.75%)，腹痛14例(43.75%)，咳嗽12例(37.50%)，胸痛10例(31.25%)，呼吸困难5例(15.62%)，吞咽困难4例(12.50%)，呃逆3例(9.38%)，消化道出血2例(6.25%)，恐水、肌张力增高、咬肌紧张等狂犬病症状1例(3.12%)。异常体征包括：双下肢水肿4例，巩膜黄染2例，肋下可触及肝脏2例，移动性浊音阳性1例，右上腹压痛1例，脑膜刺激征可疑阳性1例。

32例患者第1次EBOV核酸检测阴性，7例未得到第2次EBOV PCR结果，其余25例第1次检测72 h后复查第2次EVD PCR结果均阴性，确认为非EVD患者。1例疟原虫阳性，3 d后复查为阴性。

32例患者平均住院时间(3.94±2.29) d。26例好转出院，好转率81.25%(26/32)；死亡6例，死亡率18.75%(6/32)。体温恢复到正常者23例，平均发热恢复正常时间(3.51±1.60) d。体温未恢复正常9例，其中死亡6例、腹水1例、肺部感染可能1例。6例死亡患者平均最高体温(39.2±1.36)℃，26例未死亡患者平均最高体温(38.29±0.89)℃，两组间差异具有统计学意义(P=0.022)。26例出院诊断包括：急性胃肠炎13例，急性呼吸道感染7例，上消化道出血1例，腹水原因待查、肝癌可能1例，黄疸原因待查、肝炎可能1例，哮喘急性发作1例，疟疾1例，不完全性肠梗阻1例。6例死亡原因分析为：肠道感染后感染性休克伴脓毒血症4例，狂犬病1例，肺部及压疮感染1例。

服药后失眠5例，发生率为15.63%(5/32)。出院患者未出现治疗无法耐受的主诉，未发现药物服用后出现皮疹现象。

EVD通过接触感染EBOV的患者或动物血液、体液、分泌物和排泄物而传染，病死率高达50%~90%，轻者临床表现主要为突发发热、乏力、呕吐、腹泻、腹痛，重者会出现多脏器损害并危及生命。由于EBOV具有高度传染性，并在包括利比里亚在内的西非地区爆发流行，在疫情尚未结束之前，凡是具有与EVD相似症状的发热患者必须在ETU筛查排除后才能转入非传染病医院进行明确诊断及后续治疗。本组患者先由门诊医师及门诊临床调查员完成详细问诊后拟诊为可能或疑似EVD患者而留观，临床症状以发热、乏力、肌肉关节酸痛、恶心呕吐、头痛、食欲下降、腹泻、腹痛等消化系统疾病为主，个别患者出现消化道出血、黄疸、咳嗽、胸痛，上述表现与文献报道的EVD主要临床特征^{[5, 6]}有高度重叠性，提示门诊收治留观把握指征及时准确。文献报道的包括疟疾、霍乱、肝炎、急性呼吸道感染等在内的热带常见急性感染性疾病^[7]临床症状与EVD典型症状具有相似性，与本组患者的临床诊断结果相吻合。

EVD筛查时对患者开展的各项实验室检查均需要严格的消毒隔离措施以避免潜在传播可能^[8]，考虑到获取标本时有刺伤风险，WHO推荐尽量减少抽血次数；医生穿着最高级别整套个人防护隔离服(personal protection equipment，PPE)查房，停留时间有限并无法使用听诊器、叩诊锤等多种辅助检查工具，详细全面的问诊及力所能及的体格检查成为开展诊断与鉴别诊断的唯一手段。本组中，1例年轻患者住院期间突发呼吸困难，通过询问过敏史、家族史结合患者呼吸急促、咳嗽以及留观病区消毒氯气浓度高对呼吸道存在化学刺激等因素，考虑为支气管哮喘急性发作，立即给予沙丁胺醇气雾剂、多索茶碱解痉平喘、糖皮质激素抗炎等正规治疗后病情得以迅速缓解。1例发热、腹胀、腹痛患者查体时发现腹部膨隆、移动性浊音阳性，肋下2指可触及肝脏增大、双下肢水肿，临床上考虑肝脏占位引起腹水症状。

根据EVD排除标准，患者间隔72 h以上两次血清学EBOV RNA阴性才能完全排除EVD，因此患者需要在ETU留观时间超过72 h。本组患者在筛查期间未由于其他实验室检查无法实施而停止治疗。结合西非地区流行病学资料以及医学观察获得的临床诊断结果，本中心建立了经验性口服药物治疗方案。基本用药药物的选择参照EVD支持治疗原则^{[9, 10, 11]}并依据西非地区常见病多发病疾病谱而制定，起始治疗需兼顾到诊断性抗疟疾及抗细菌治疗。本组患者中位就诊时间为4.5 d，起病急、病程较短，因此重点考虑急性感染性疾病可能，在出院患者诊断分析中感染性疾病所占比例为80%(21/26)。双氢青蒿素哌喹片被推荐为治疗非复杂性疟疾的一线用药，在非洲地区保持高度敏感性，根据说明书给予常规剂量口服^{[12, 13, 14]}。左氧氟沙星具有抗菌谱广、不良反应轻、耐受性好的优点，对呼吸系统^[15]、消化系统、泌尿生殖系统的常见细菌及非典型病原体^[16]均具有良好的抗菌作用，同时加强营养支持、维持电解质平衡对症处理。儿童不选择喹诺酮类抗生素，而选择阿奇霉素或阿莫西林，基于患者人种肤色影响结果判断以及遵循当地医疗习惯的考虑，本组患者给予阿莫西林治疗前未进行青霉素皮试。当患者咳嗽明显、使用左氧氟沙星效果不理想时更换莫西沙星；对体温超过38.5℃ 2 d无下降趋势者经过留观区医生讨论后加用小剂量糖皮质激素，疗程不超过3 d，仅限于针对疑似或者可能EBOV感染患者，不建议滥用或大剂量、长时间使用，需要谨慎对待以避免感染扩散影响预后。本研究显示，在平均住院时间近4 d的临床实践中，经验性治疗有效率达到81.25%，收到良好的效果。治疗过程中未发现严重不良反应，所选择的基本用药及对症处理药物均具有良好耐受性和安全性。少数患者在治疗过程中出现失眠，不排除喹诺酮类药物引起或与本身疾病所致，给予口服地西泮、阿普唑仑等治疗后好转。

我们还发现治疗效果差者表现有高热或病程时间较长，死亡患者平均发热最高温度高于存活患者。本组共6例患者死亡，死亡率(18.75%)较常规医疗机构增高，推测与ETU留观患者总人数少、就诊时病情本身已较严重以及ETU医疗条件有限有关，如能完善相关辅助检查及监护并改进治疗策略，预后可能有所改善。本研究的局限性在于患者病例数较少，根据主诉、现病史、有限的体格检查和现有的实验室检查分析得出可能性最大的诊断，因此本研究中的疾病诊断尚不能达到确诊的要求，不足以判断利比里亚首都地区疾病谱全貌并对每一例患者采取针对性治疗。

综上所述，在利比里亚EVD疫区，需要在ETU对疑似或可能EVD患者进行留观筛查；在缺乏实验室检查及医疗条件有限的特殊情况下，密切医学观察并扎实掌握熟练运用问诊、查体等医学基本功是筛查期间对患者及时开展诊断治疗的重要手段；经验性口服药物治疗联合对症处理安全、有效，具有一定的临床应用价值。