患者，男性，58岁，因“PCI术后3年余，再发胸痛3 d”于2013年10月入院。既往曾于2010年4月因劳累后胸骨后疼痛在第二军医大学长海医院行冠脉造影。造影提示前降支中段闭塞，遂对闭塞处行支架植入术。2013年1月30日再次因情绪激动后感持续性心前区疼痛，呈压榨样并向左肩部放射再次入我院行造影提示：前降支近端支架内发出第一对角支处完全闭塞，回旋支中段狭窄75%，右冠近中段局限性狭窄85%。遂对患者进行前降支闭塞病变处血栓抽吸，冠脉内注射欣维宁等治疗。体格检查：心前区饱满、心尖搏动未见，心界不大，听诊心音可，心律齐，未闻及早搏及瓣膜区杂音。胸片未见明显异常；心脏彩超：左室增大，前间隔、前壁下端及心尖部心肌变薄，运动幅度减弱，左室顺应性下降，左室收缩功能正常 (EF=55%)；肝胆胰脾肾超声未见明显异常。实验室检查：血、尿常规正常，肝、肾功能正常，总胆固醇4.13 mmol/L,三酰甘油1.65 mmol/L，高密度脂蛋白0.88 mmol/L,低密度脂蛋白2.46 mmol/L，CK-MB 17 U/L (正常值<25 U/L),肌钙蛋白2.359 ng/mL (正常值小于0.04 ng/mL)；B型钠尿肽52.3 pg/mL。诊疗经过：排除手术禁忌后遂行冠脉造影术，造影提示：左主干远端狭窄30%，前降支开口狭窄30%，中段支架内通畅，未见明显狭窄，支架远端狭窄50%，第一对角支开口狭窄85%，回旋支开口狭窄50%，远端狭窄80%，第二钝缘支开口狭窄75%，右冠近端狭窄70%，中段狭窄90%，远端3处狭窄50%~60%。遂对右冠病变及回旋支病变行经皮冠状动脉腔内血管成形术 (percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA)+内支架植入术，右冠近中段及中远段各放置支架1枚，回旋支远端放置支架1枚。术后对患者进行血栓弹力图检查发现患者阿司匹林抑制率仅6.8% (阿司匹林抵抗)，氯吡格雷抑制率仅29.4%(氯吡格雷起效差)。考虑患者反复出现支架堵塞与患者血小板抵抗密切相关，因此将患者既往口服的氯吡格雷更换为替格瑞洛90 mg，2次/d口服。

患者在开始口服替格瑞洛1 d后诉轻度呼吸困难，需要深呼吸才感觉舒畅，夜间亦明显。查阅相关文献并进行科室内讨论认为：患者无合并呼吸系统疾病、未使用呼吸抑制相关药物，考虑呼吸困难系替格瑞洛所致，患者目前症状较轻，能够耐受，予继续口服药物，并行肺功能检测密切观察患者病情变化。肺功能检测提示患者通气及换气功能未见明显异常。继续口服替格瑞洛，呼吸困难症状明显较前改善；改服替格瑞洛1周后症状逐渐消失。复查血栓弹力图提示阿司匹林抑制率提升至85.2% (较好抑制)，氯吡格雷抑制率提升至52.6%(起效)。患者出院后随访1年未再出现胸痛及呼吸困难症状。 2 讨 论

替格瑞洛(ticagrelor)是新型的环戊基三唑嘧啶类口服抗血小板药物，被美国心脏病学院基金会(ACCF)和美国心脏协会(AHA)列为 经皮冠状动脉介入治疗术(PCI)的重要抗血小板推荐药物^{[1, 2]}。该药2012年进入中国市场，在国内上市时间尚短，国人使用替格瑞洛的临床资料尚不充足。

Gaubert等^[3]研究发现ACS患者PCI术后1个月内替格瑞洛的停服率约16.7%，而其中的主要原因 (55.6%) 是药物诱导的呼吸困难。因此，呼吸困难是服用替格瑞洛患者发生的主要不良反应，降低了患者的依从性，并带来了一系列的不良事件。国内目前相关报道较少，仅刘然等^[4]的研究发现，更换氯吡格雷为替格瑞洛的154例患者中共有24例 (15.6%) 出现呼吸困难症状，其中轻度呼吸困难17例，中度呼吸困难5例，重度2例，并因此停药，其中1例使用了茶碱类药物平喘治疗。

目前关于替格瑞洛引起呼吸困难的机制仍不明确。部分研究认为替格瑞洛可能通过抑制核苷转运体，抑制腺苷摄取，从而延长其在细胞外的半衰期，导致血中腺苷水平升高^[5]。然而，潘生丁相比替格瑞洛是更强的腺苷清除抑制剂，却很少引起呼吸困难。迷走神经C纤维参与呼吸困难的发生，神经元上的P2Y₁₂通过抑制cAMP的产生，抑制神经信号的传导，理论上替格瑞洛可通过抑制感觉神经元上的P2Y₁₂，使cAMP增加，加强神经信号传导，包括肺部的迷走神经C纤维，从而引起呼吸困难，同时也会引起前列腺素E₂ (PGE₂)增高，强化了其激活迷走神经C纤维的作用^[6]。所以笔者认为，相比氯吡格雷，替格瑞洛更容易引起呼吸困难的原因应该是多方面因素综合的结果。而这种呼吸困难和药物引起的心肺功能不全、酸中毒，既往有无心衰、慢阻肺及其他可能引起呼吸困难的病史没有明显关系。大部分患者可以耐受替格瑞洛引起的呼吸困难，呼吸困难的程度由传入、传出信号的匹配程度和大脑皮质的记忆共同决定，以实现相应的气流和换气，当大脑皮质适应了高强度的传入信号，从而认定其为正常值，那么呼吸困难的症状也会缓解，简而言之就是一个适应的过程。

对于医务人员，首先在临床上要警惕和识别使用替格瑞洛导致的呼吸困难，并与其他导致呼吸困难的病理情况相鉴别，如心衰、哮喘发作、COPD急发、急性出血、乳酸中毒等，因为出现这些情况与不良预后相关，并需要临床处理。同时，也要充分认识到由替格瑞洛产生的呼吸困难并不影响药物疗效，也不会影响患者心肺功能，但会对患者服药依从性产生影响。在临床实践中要充分做好患者的宣教活动，鼓励患者在能耐受的情况下坚持服药，尽量避免未经医生同意擅自停药的现象。对于确实不能耐受的患者，目前常用的做法是重新替换为氯吡格雷的双倍剂量。总之，替格瑞洛目前在国内的使用时间尚短，仍需要积累观察更多的临床资料，以指导国人的临床实践。 3 利益冲突 所有作者声明本文不涉及任何利益冲突。