第二军医大学  2015, Vol. 36 Issue (3): 335-337   PDF    
额肌瓣悬吊术治疗单侧重度上睑下垂
赵辉, 朱吉, 吕川, 王宇翀, 范勇杰, 孙梦妍, 武铠, 邢新, 薛春雨    
第二军医大学长海医院整形外科, 上海 200433
摘要目的 探讨额肌瓣悬吊术治疗单侧重度上睑下垂的临床效果。方法 对23例单侧重度上睑下垂患者行额肌瓣悬吊术治疗,包括男性9例、女性14例,左侧12例、右侧11例。结果 23例患者中,疗效满意19例 (82.61%),效果良好4例 (17.39%),手术失败0例。术后获随访6个月以上,23例患者上睑功能恢复良好,活动自如,双侧睑裂宽度适中、对称,均未出现并发症。结论 额肌瓣悬吊术是治疗单侧重度上睑下垂安全且有效的方法,具有矫正畸形、恢复眼睑功能、改善外观及并发症少的特点,值得临床推广。
关键词眼睑下垂     额肌     悬吊术    
Application of frontal muscular flap suspension surgery in treatment of unilateral severe blepharoptosis
ZHAO Hui, ZHU Ji, LÜ Chuan, WANG Yu-chong, FAN Yong-jie, SUN Meng-yan, WU Kai, XING Xin, XUE Chun-yu    
Department of Plastic Surgery, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China
Abstract: Objective To observe the clinical effects of frontal muscular flap suspension surgery in the treatment of unilateral severe blepharoptosis. Methods Totally 23 patients with unilateral severe blepharoptosis received frontal muscular flap suspension surgery, including 9 males and 14 females, with 12 in the left side and 11 in the right side. Results Nineteen patients (82.61%) were corrected satisfactorily and 4 (17.39%) were corrected basically, with no failure cases. During a follow-up of 6 months, the eyelids restored to the normal positions in all the 23 cases, with good facial function, flexible movement, and appropriate, symmetrical palpebral fissure, and with no complications. Conclusion Frontal muscular flap suspension surgery is a safe, effective operation for unilateral severe blepharoptosis; it can correct the deformity, restore the eyelid function, improve the cosmetic appearance and has less complications.
Key words: blepharoptosis     frontalis     suspension surgery    

上睑下垂是由于提上睑肌功能减弱或丧失,患者平视时上睑不能充分提起,睑缘遮盖部分或全部瞳孔。为了正常视物,患者会用颈部后仰、皱额提眉等方式进行纠正,长时间会形成上睑下垂患者特有的面容和体态,严重时可伴发弱视。通常重度上睑下垂患者的提上睑肌功能极差,用传统的提上睑肌缩短术或折叠术来治疗往往会出现矫正不足,远期回退较大,手术效果差。因此,只能应用额肌的力量提升上睑来代替提上睑肌的作用。额肌瓣悬吊术是将带蒂的额肌组织瓣直接下移至眼睑固定提起上睑,从而达到矫正上睑下垂的目的。此前,有学者报道使用额肌瓣悬吊术治疗双侧上睑下垂[1],但目前尚没有单侧重度上睑下垂治疗的多病例报道分析,且单侧上睑下垂矫正达到与健侧对称美观的难度较双侧更大。2008年5月至2013年7月,本课题组采用额肌瓣悬吊术治疗单侧重度上睑下垂23例,取得良好效果,现总结报道如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料

选取我科2008年5月至2013年7月收治的23例拟采用额肌瓣悬吊术治疗单侧重度上睑下垂的患者纳入研究,其中男性9例、女性14例,左侧12例、右侧11例; 先天性上睑下垂16例,后天性上睑下垂7例;年龄5~38岁,平均(21.6±3.7)岁。本研究通过第二军医大学长海医院医学伦理委员会审核批准。所有患者均知情同意并签署知情同意书。 1.2 手术适应证

术前检测、记录上睑缘位置,同时检查提上睑肌肌力、额肌肌力、眼外肌功能、眼位、视力、屈光度。排除额肌肌力≤8 mm、上直肌无功能、重症肌无力、Horner综合征、下颌-瞬目综合征以及严重复视的患者。排除以上疾病并且上睑缘位于瞳孔上缘,其下垂量≥4 mm者,为重度上睑下垂,以上资料选取皆为重度下垂患者。 1.3 手术操作 1.3.1 术区皮肤标记

按重睑成型术原则标记上睑皮肤切口线,单睑者征求患者同意,双侧眼同时行重睑手术,以达到双侧对称的目的。一般于上睑缘上方6~8 mm处,用眼科镊轻轻将上睑皮肤上推,出现自然的重睑皱襞线,观察重睑线流畅、双侧基本对称后用美蓝标记重睑线。若健侧为自然重睑,则患侧对照健侧重睑宽度标记重睑线。眉下缘处眉中1/3横行作15~20 mm长的标记(图 1A)。 1.3.2 麻醉及暴露睑板

青少年和成年人用局部麻醉,用含1/10万盐酸肾上腺素的2%利多卡因与等量0.75%布比卡因的混合液作眼睑术区皮下注射,局部轻压,保持约10 min待麻药充分起到止痛和血管收缩的作用。小儿用全身麻醉。麻醉成功后,按标记线切开皮肤,向下分离达眼轮匝肌,眼科剪去除睑板前方宽度约2 mm的眼轮匝肌,充分暴露睑板。 1.3.3 制作额肌瓣及隧道形成

切开眉下切口,用眼科剪于皮下组织和额肌之间向上分离约3 cm,切口内横行切开额肌达骨膜表面,在额肌与骨膜间向上分离约3 cm,形成1个蒂部在上方宽约2 cm的额肌瓣(图 1B)。牵起重睑切口上创缘和眶隔,用眼科剪自眶隔后间隙刺破眶隔进入眉下切口,扩大眶隔切口形成1个宽约2 cm的隧道,使额肌瓣能顺利通过隧道至重睑切口。

图 1 典型患者手术流程及术前后对比 A:术前标记;B:显露额肌瓣;C:术前正面观;D:术后12个月正面观
1.3.4 固定额肌瓣

额肌瓣通过隧道后用4-0丝线按内、中、外3点固定于睑板。嘱患者睁眼,观察平视时上睑缘的位置,调整上睑缘高度,以对侧正常上睑缘位置过度矫正1~2 mm为宜。全身麻醉的小儿则根据经验调整上睑缘高度。缝合睑板浅筋膜与皮下组织形成重睑,局麻患者嘱睁闭眼反复对比至对称,间断缝合重睑切口及眉下切口。术毕结膜涂以金霉素眼膏,术侧单眼及额部加压包扎。 1.4 术后处理

术后在术侧单眼及额部加压包扎,以防止出血和血肿。24 h后打开包扎敷料,观察术后肿胀与角膜情况,发现问题及时处理,眼药水清洗并涂抹金霉素眼膏后再次将额部和单眼加压包扎,48 h换药并去除加压包扎。若眼睑不能完全闭合可能造成角膜干燥和暴露性角膜炎,勿让患者用力闭眼,应该白天以滴眼液持续滴眼,夜间涂以金霉素眼膏。术后7 d拆线,第2天即可进行额肌锻炼。 1.5 疗效判定标准

(1)满意:术后上睑缘遮盖角膜上缘2 mm,单眼手术后睑裂高度与健侧等大,双侧重睑自然美观,闭睑不全<2 mm;(2)良好:上睑下垂比正常欠矫1~2 mm;(3)失败:矫正不足≥ 3 mm 或过度矫正>2 mm,甚至发生暴露性角膜炎[2]2 结 果

所有病例都顺利完成手术,术后7 d拆线时均有轻微的肿胀,无眼睑闭合不全的病例,23例均随访6 个月以上(6~18个月),远期外观形态良好,无臃肿,重睑高度、形态自然对称,眼睑弧度正常,无睑内翻、睑外翻、睑缘成角畸形等并发症发生,眼睑运动自如,运动幅度良好,均未见上睑下垂复发。所有眼睑外形改善明显,符合美学标准,均未出现明显瘢痕增生,且视物眨眼都较术前明显轻松,额部皱纹、眉毛上抬、颈部后仰的情况均得到明显改善。23例患者术后满意19例(82.61%),良好4例(17.39%),失败0例。典型病例见图 13 讨 论

额肌瓣较提上睑肌肌力大,弹性好,术中可以根据需要调节睑板的弧度,术后美观且效果持久,特别适合重度上睑下垂的治疗[3]。额肌肌力测定需令患者先向下看,再睁眼向上看,测量眉上缘移动的距离即为额肌的肌力,正常为10~15 mm,患者额肌肌力大于8 mm者方可选用额肌瓣悬吊术治疗[4]。由于提上睑肌发育不成熟,年龄过小的患者往往远期手术效果不佳,故推荐选择额肌瓣悬吊术[5]。由于患儿的额肌同样发育不全,较薄,术中易受损,引起纤维化而影响效果,一般主张3岁以后至学龄前完成手术。但对于重度先天性上睑下垂,只要全身状况良好,1岁以上即可手术,这样可以及早纠正患儿的不良习惯与姿势,防止弱视的发生[6]

手术中有一些体会和需要注意的地方:(1)局麻药使用含1/10万盐酸肾上腺素的2%利多卡因与等量0.75%布比卡因的混合液。肾上腺素能减少术中出血,使术野清晰;布比卡因的麻醉时间更长,约6~8 h,减轻了患者术后疼痛。但局麻药也可能导致术中额肌麻痹或肌力减退,影响术中判断。因此在保证麻醉及止血效果的情况下,应尽量减少局麻药用量。(2)额肌瓣的游离范围应向上分离约3 cm,这样额肌瓣可以有适当的移动度,术中在额肌深、浅面锐性剥离时剥离范围必须充分,但内侧不能超过眶上孔,避免损伤眶上神经血管束;外侧向上剪开时须注意保护面神经额肌支不受损害。因为面神经额肌支由外侧以5、6个分支进入额肌,因此在额肌瓣制备过程中,外侧纵向向上剪开时,外侧上端不能超过眉上缘上方5.0 mm,否则一旦切断多条外侧神经分支,会使额肌收缩功能减退[7]。(3)额肌瓣内、中、外3点固定于睑板,可以使上提力量均匀分散,也可以使睑板弧度达到理想效果,从而使上睑外观流畅,活动时生动自如,并且可以有效减少睑缘外翻、内翻倒睫和睑球分离的发生率[8]。(4)眼轮匝肌与眶隔之间制备的隧道要避免过窄,否则会造成额肌瓣血运欠佳;避免了皮下隧道的上睑臃肿或影响重睑形成的可能性[9]。(5)额部血运较为丰富,在剥离时候易出血,要一边剥离一边压迫已剥离区域,减少出血,额肌皮瓣与睑板前筋膜缝合时尽量多缝几针,减少术后复发几率,且要多点缝合,避免单纯缝合处的睑板受力。(6)术毕术侧单眼及额部加压包扎可减轻淤血和肿胀,加快恢复。嘱患者勿用力闭眼,应该白天以滴眼液持续滴眼,夜间涂以金霉素眼膏,预防角膜干燥和暴露性角膜炎等并发症[10]。(7)利用额肌手术提起上睑程度应作轻度过矫,故一般术中应将上睑缘矫正到角膜上缘上方1~1.5 mm的过矫位置,待术后水肿消退后即可达到自然美观的状态[11]。若术中上睑缘位置和健侧完全对称,一段时间后额肌经过牵拉松弛变长,造成矫正不足。轻度的上眼睑闭合不全可等待3~6个月自动恢复,之前应该告知患者做好沟通,使患者有充分的心理预期,术后恢复时间长,医者应耐心给患者解释,建立其信心。若发生重度眼睑闭合不全,必须再次手术降低上睑位置。

综上所述,额肌瓣悬吊术是治疗单侧重度上睑下垂较为理想、有效、可行的方法,值得临床推广。 4 利益冲突

所有作者声明本文不涉及任何利益冲突。

参考文献
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