上睑下垂是由于提上睑肌功能减弱或丧失，患者平视时上睑不能充分提起，睑缘遮盖部分或全部瞳孔。为了正常视物，患者会用颈部后仰、皱额提眉等方式进行纠正，长时间会形成上睑下垂患者特有的面容和体态，严重时可伴发弱视。通常重度上睑下垂患者的提上睑肌功能极差，用传统的提上睑肌缩短术或折叠术来治疗往往会出现矫正不足，远期回退较大，手术效果差。因此，只能应用额肌的力量提升上睑来代替提上睑肌的作用。额肌瓣悬吊术是将带蒂的额肌组织瓣直接下移至眼睑固定提起上睑，从而达到矫正上睑下垂的目的。此前，有学者报道使用额肌瓣悬吊术治疗双侧上睑下垂^[1]，但目前尚没有单侧重度上睑下垂治疗的多病例报道分析，且单侧上睑下垂矫正达到与健侧对称美观的难度较双侧更大。2008年5月至2013年7月，本课题组采用额肌瓣悬吊术治疗单侧重度上睑下垂23例，取得良好效果，现总结报道如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料

选取我科2008年5月至2013年7月收治的23例拟采用额肌瓣悬吊术治疗单侧重度上睑下垂的患者纳入研究，其中男性9例、女性14例，左侧12例、右侧11例； 先天性上睑下垂16例，后天性上睑下垂7例；年龄5～38岁，平均(21.6±3.7)岁。本研究通过第二军医大学长海医院医学伦理委员会审核批准。所有患者均知情同意并签署知情同意书。 1.2 手术适应证

术前检测、记录上睑缘位置，同时检查提上睑肌肌力、额肌肌力、眼外肌功能、眼位、视力、屈光度。排除额肌肌力≤8 mm、上直肌无功能、重症肌无力、Horner综合征、下颌-瞬目综合征以及严重复视的患者。排除以上疾病并且上睑缘位于瞳孔上缘，其下垂量≥4 mm者，为重度上睑下垂，以上资料选取皆为重度下垂患者。 1.3 手术操作 1.3.1 术区皮肤标记

按重睑成型术原则标记上睑皮肤切口线，单睑者征求患者同意，双侧眼同时行重睑手术，以达到双侧对称的目的。一般于上睑缘上方6～8 mm处，用眼科镊轻轻将上睑皮肤上推，出现自然的重睑皱襞线，观察重睑线流畅、双侧基本对称后用美蓝标记重睑线。若健侧为自然重睑，则患侧对照健侧重睑宽度标记重睑线。眉下缘处眉中1/3横行作15～20 mm长的标记(图 1A)。 1.3.2 麻醉及暴露睑板

青少年和成年人用局部麻醉，用含1/10万盐酸肾上腺素的2%利多卡因与等量0.75%布比卡因的混合液作眼睑术区皮下注射，局部轻压，保持约10 min待麻药充分起到止痛和血管收缩的作用。小儿用全身麻醉。麻醉成功后，按标记线切开皮肤，向下分离达眼轮匝肌，眼科剪去除睑板前方宽度约2 mm的眼轮匝肌，充分暴露睑板。 1.3.3 制作额肌瓣及隧道形成

切开眉下切口，用眼科剪于皮下组织和额肌之间向上分离约3 cm，切口内横行切开额肌达骨膜表面，在额肌与骨膜间向上分离约3 cm，形成1个蒂部在上方宽约2 cm的额肌瓣(图 1B)。牵起重睑切口上创缘和眶隔，用眼科剪自眶隔后间隙刺破眶隔进入眉下切口，扩大眶隔切口形成1个宽约2 cm的隧道，使额肌瓣能顺利通过隧道至重睑切口。

图 1

图 1 典型患者手术流程及术前后对比 A：术前标记；B：显露额肌瓣；C：术前正面观；D：术后12个月正面观

额肌瓣通过隧道后用4-0丝线按内、中、外3点固定于睑板。嘱患者睁眼，观察平视时上睑缘的位置，调整上睑缘高度，以对侧正常上睑缘位置过度矫正1～2 mm为宜。全身麻醉的小儿则根据经验调整上睑缘高度。缝合睑板浅筋膜与皮下组织形成重睑，局麻患者嘱睁闭眼反复对比至对称，间断缝合重睑切口及眉下切口。术毕结膜涂以金霉素眼膏，术侧单眼及额部加压包扎。 1.4 术后处理

术后在术侧单眼及额部加压包扎，以防止出血和血肿。24 h后打开包扎敷料，观察术后肿胀与角膜情况，发现问题及时处理，眼药水清洗并涂抹金霉素眼膏后再次将额部和单眼加压包扎，48 h换药并去除加压包扎。若眼睑不能完全闭合可能造成角膜干燥和暴露性角膜炎，勿让患者用力闭眼，应该白天以滴眼液持续滴眼，夜间涂以金霉素眼膏。术后7 d拆线，第2天即可进行额肌锻炼。 1.5 疗效判定标准

(1)满意:术后上睑缘遮盖角膜上缘2 mm，单眼手术后睑裂高度与健侧等大，双侧重睑自然美观，闭睑不全<2 mm；(2)良好:上睑下垂比正常欠矫1～2 mm；(3)失败:矫正不足≥ 3 mm 或过度矫正>2 mm，甚至发生暴露性角膜炎^[2]。 2 结 果

所有病例都顺利完成手术，术后7 d拆线时均有轻微的肿胀，无眼睑闭合不全的病例，23例均随访6 个月以上(6～18个月)，远期外观形态良好，无臃肿，重睑高度、形态自然对称，眼睑弧度正常，无睑内翻、睑外翻、睑缘成角畸形等并发症发生，眼睑运动自如，运动幅度良好，均未见上睑下垂复发。所有眼睑外形改善明显，符合美学标准，均未出现明显瘢痕增生，且视物眨眼都较术前明显轻松，额部皱纹、眉毛上抬、颈部后仰的情况均得到明显改善。23例患者术后满意19例(82.61%)，良好4例(17.39%)，失败0例。典型病例见图 1。 3 讨 论

额肌瓣较提上睑肌肌力大，弹性好，术中可以根据需要调节睑板的弧度，术后美观且效果持久，特别适合重度上睑下垂的治疗^[3]。额肌肌力测定需令患者先向下看，再睁眼向上看，测量眉上缘移动的距离即为额肌的肌力，正常为10～15 mm，患者额肌肌力大于8 mm者方可选用额肌瓣悬吊术治疗^[4]。由于提上睑肌发育不成熟，年龄过小的患者往往远期手术效果不佳，故推荐选择额肌瓣悬吊术^[5]。由于患儿的额肌同样发育不全，较薄，术中易受损，引起纤维化而影响效果，一般主张3岁以后至学龄前完成手术。但对于重度先天性上睑下垂，只要全身状况良好，1岁以上即可手术，这样可以及早纠正患儿的不良习惯与姿势，防止弱视的发生^[6]。

手术中有一些体会和需要注意的地方：(1)局麻药使用含1/10万盐酸肾上腺素的2%利多卡因与等量0.75%布比卡因的混合液。肾上腺素能减少术中出血，使术野清晰；布比卡因的麻醉时间更长，约6～8 h，减轻了患者术后疼痛。但局麻药也可能导致术中额肌麻痹或肌力减退，影响术中判断。因此在保证麻醉及止血效果的情况下，应尽量减少局麻药用量。(2)额肌瓣的游离范围应向上分离约3 cm，这样额肌瓣可以有适当的移动度，术中在额肌深、浅面锐性剥离时剥离范围必须充分，但内侧不能超过眶上孔，避免损伤眶上神经血管束；外侧向上剪开时须注意保护面神经额肌支不受损害。因为面神经额肌支由外侧以5、6个分支进入额肌，因此在额肌瓣制备过程中，外侧纵向向上剪开时，外侧上端不能超过眉上缘上方5.0 mm，否则一旦切断多条外侧神经分支，会使额肌收缩功能减退^[7]。(3)额肌瓣内、中、外3点固定于睑板，可以使上提力量均匀分散，也可以使睑板弧度达到理想效果，从而使上睑外观流畅，活动时生动自如，并且可以有效减少睑缘外翻、内翻倒睫和睑球分离的发生率^[8]。(4)眼轮匝肌与眶隔之间制备的隧道要避免过窄，否则会造成额肌瓣血运欠佳；避免了皮下隧道的上睑臃肿或影响重睑形成的可能性^[9]。(5)额部血运较为丰富，在剥离时候易出血，要一边剥离一边压迫已剥离区域，减少出血，额肌皮瓣与睑板前筋膜缝合时尽量多缝几针，减少术后复发几率，且要多点缝合，避免单纯缝合处的睑板受力。(6)术毕术侧单眼及额部加压包扎可减轻淤血和肿胀，加快恢复。嘱患者勿用力闭眼，应该白天以滴眼液持续滴眼，夜间涂以金霉素眼膏，预防角膜干燥和暴露性角膜炎等并发症^[10]。(7)利用额肌手术提起上睑程度应作轻度过矫，故一般术中应将上睑缘矫正到角膜上缘上方1～1.5 mm的过矫位置，待术后水肿消退后即可达到自然美观的状态^[11]。若术中上睑缘位置和健侧完全对称，一段时间后额肌经过牵拉松弛变长，造成矫正不足。轻度的上眼睑闭合不全可等待3～6个月自动恢复，之前应该告知患者做好沟通，使患者有充分的心理预期，术后恢复时间长，医者应耐心给患者解释，建立其信心。若发生重度眼睑闭合不全，必须再次手术降低上睑位置。

综上所述，额肌瓣悬吊术是治疗单侧重度上睑下垂较为理想、有效、可行的方法，值得临床推广。 4 利益冲突

所有作者声明本文不涉及任何利益冲突。