直接型颈内动脉海绵窦瘘(direct carotid-cavernous fistula,DCCF)的瘘口通常包括两种情况：一种是颈内动脉海绵窦段的外伤性撕裂；另一种是该段颈内动脉动脉瘤自发性破裂^{[1, 2]}。该病会引起海绵窦和邻近静脉结构内的压力增高，从而表现出多样的临床症状，主要包括：眼球突出、球结膜水肿、眼眶部杂音和头痛等^{[3, 4, 5, 6]}。1973年Parkinson^[7]首次成功手术修补瘘口，开创了DCCF手术治疗的先河。近年来，血管内介入治疗方法和手段不断发展，DCCF的临床诊治也取得了极大的进步。目前DCCF的主要治疗方式包括：可解脱球囊、弹簧圈、弹簧圈结合液态栓塞材料及覆膜支架等。

DCCF理想的治疗目标是确切封闭颈内动脉与海绵窦之间的瘘口，同时保持颈内动脉的通畅。因此，为了更准确地确定治疗策略，术者需要于术前详细了解病变部位解剖及血流动力学信息，包括瘘口信息、引流静脉、海绵窦分隔等，但目前常用的3D-DSA难以直接获得瘘口的精细特征。Dyna CT又称“C臂CT”、“平板探测器CT”，其对血管评估具有一定的优势，可以提供血管、软组织和骨结构的高分辨率图像^{[8, 9]}。因此，本研究对比分析3D-DSA与Dyna CT评估DCCF患者病灶周围血管结构的能力差异，探讨Dyna CT可能的临床价值，为其在DCCF诊治中的临床应用提供参考。 1 资料和方法 1.1 一般资料

2012年1月至2012年9月，第二军医大学长海医院神经外科共收治16例DCCF患者(均经DSA确诊)，其中10例男性，6例女性，年龄25~51岁，平均(41.38±9.62)岁。16例患者均为外伤性DCCF，其受伤到DSA确诊的时间间隔2周至12年，中位时间3年。患者主要症状包括头痛、眼球突出、球结膜水肿和耳鸣。所有患者均先行常规和3D-DSA评估，再行稀释造影剂增强的Dyna CT评估，而后行血管内治疗。患者一般特征及基线资料详见表 1。本研究获得第二军医大学长海医院伦理委员会审核通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

表 1(Table 1)

表 1 入组患者的一般特征、治疗方法及疗效随访信息汇总表 编号 性别 年龄(岁) 受伤至确诊 间隔(年) 瘘口位置 自我颈总 动脉压迫 外院 治疗 治疗方法 术后即刻造影 临床随访 DSA随访 是否我院 再次治疗 1a 男 25 1 水平段 否 否 单纯弹簧圈栓塞 瘘口消失 无症状 未随访 否 2a 女 46 1.25 水平段 否 否 弹簧圈结合Onyx 瘘口消失 无症状 治愈 否 3 男 37 0.04 水平段 否 否 单纯弹簧圈栓塞 瘘口消失 复发 复发 是 4 男 49 2 后升段 否 否 单纯Onyx栓塞 瘘口消失 无症状 治愈 否 5a 男 48 0.08 水平段 否 否 弹簧圈结合Onyx 瘘口消失 无症状 治愈 否 6 女 26 3 水平段 否 否 单纯弹簧圈栓塞 瘘口消失 无症状 治愈 否 7a 男 26 0.25 前垂直 否 否 弹簧圈结合Onyx 瘘口消失 无症状 未随访 否 8 男 39 0.75 水平段 否 否 单纯弹簧圈栓塞 瘘口消失 无症状 治愈 否 9 女 51 3 前垂直 否 否 单纯Onyx栓塞 瘘口消失 无症状 治愈 否 10a 女 48 12 前垂直 是 否 弹簧圈结合Onyx 瘘口消失 无症状 治愈 否 11 男 49 10 水平段 是 是 单纯弹簧圈栓塞 瘘口消失 无症状 治愈 否 12 女 49 4.33 水平段 否 否 单纯Onyx栓塞 瘘口消失 无症状 治愈 否 13a 男 45 5 前垂直 是 否 弹簧圈结合Onyx 瘘口消失 无症状 治愈 否 14 男 46 6 水平段 否 否 单纯弹簧圈栓塞 瘘口消失 无症状 治愈 否 15a 男 49 4.75 后升段 否 否 单纯Onyx栓塞 瘘口消失 无症状 治愈 否 16 女 29 3.5 水平段 否 否 弹簧圈结合Onyx 瘘口消失 无症状 治愈 否 a：Dyna CT所获得的信息对患者血管内治疗的实施起到了指导作用

表 1 入组患者的一般特征、治疗方法及疗效随访信息汇总表

Dyna CT以平板探测器CT在C-臂造影系统(Artis zee Biplane,Siemens，Forchheim,Germany)上实现数据采集。平板探测器采用以下参数设置旋转以获得图像：球管和平板探测器围绕头部兴趣区域作20 s旋转采集，增量为0.4°，矩阵为512×512，总旋转角为200°，采496帧。将造影导管超选至颈内动脉后，于导管内注入稀释的非离子型碘化造影剂(Visipaque，GE Healthcare，Carrigtohill，Ireland)。稀释造影剂注射速度2 mL/s，注射时间22 s，总用量44 mL。造影剂稀释比例为20%，相当于使用了纯造影剂8.8 mL。延迟2 s获取图像，然后将容积参数传输到工作站(syngo X-Worplace VB13,Siemens,Forchheim,Germany)进行后处理。在工作站中选择3D选项卡，选取更小的兴趣区域(颈内动脉海绵窦段)对影像进行二次重建。再经多平面重建模式(MPR)产生类CT样图像，层厚0.14 mm。 1.3 观察指标

DCCF的血流动力学特征主要包括瘘口数目、位置和大小，软脑膜静脉的逆流，引流静脉及海绵窦分隔。比较3D-DSA和Dyna CT对上述指标的显示效能。将颈内动脉海绵窦段分为后升段、水平段和前垂直段。将瘘口的数目、位置和大小均被准确显示定义为其能被检测到，将引流静脉的所有血管被显示定义为引流静脉能被检测到。将影像学显示的高密度的海绵窦中间出现低密度的条带定义为检测到海绵窦分隔。每例患者的影像学图片由两位神经放射学专家独立判读。 1.4 治疗效果及术后随访

根据DCCF的特征及每例患者的个体情况，选择以可解脱球囊、弹簧圈或乙烯-乙烯醇共聚物(Onyx; ev3 Neurovascular,Irvine,CA)栓塞DCCF。本组患者中有3例曾进行过自我颈总动脉压迫治疗，均效果不佳。16例患者中有1例为外院球囊栓塞术后复发患者。6例患者采用弹簧圈结合Onyx胶栓塞(37.5%)，其中1例为球囊辅助下弹簧圈结合Onyx胶栓塞；6例患者采用单纯弹簧圈栓塞(37.5%)；4例患者采用单纯Onyx胶栓塞(25%)。16例患者术后即刻造影显示瘘口均消失。介入治疗后半年以上行随访。患者详细治疗及随访情况见表 1。 1.5 统计学处理

采用SPSS 19.0软件，使用配对χ²检验(McNemar检验)进行统计分析，检验水准(α)为0.05。 2 结 果

2.1 患者一般情况

16例患者均接受DSA造影检查，造影显示瘘的引流方向包括：眼上静脉、眼下静脉、皮质静脉、岩下窦、对侧海绵窦及翼静脉丛。所有患者均为单瘘口，共16个瘘口，位于颈内动脉海绵窦段。2个瘘口位于后升段(12.5%)，10个瘘口位于水平段(62.5%)，4个瘘口位于前垂直段(25%)。16例患者均获得了临床随访，有1例症状复发(1/16，6.25%)。14例患者接受了DSA随访(14/16，87.5%)，其中13例治愈(13/14，92.9%)，1例复发(1/14，7.1%)，该患者后再次行单纯Onyx胶栓塞治愈。 2.2 诊断效能对比

16例患者中Dyna CT清晰显示14例患者的瘘口数目、位置和大小，清晰显示5例患者的软脑膜静脉逆向引流，清晰显示14例患者的引流静脉，清晰显示11例患者的海绵窦分隔。相比3D-DSA，Dyna CT多显示了15例(93.75%)患者的21个信息，包括显示瘘口(n=8)，软脑膜静脉逆向引流(n=2)，引流静脉(n=2)，海绵窦分隔(n=9)。Dyna CT所获得的信息对7例(43.8%)患者的血管内治疗起到了指导作用。统计分析结果(表 2)表明：Dyna CT显示瘘口和海绵窦分隔效能优于3D-DSA(P<0.05)，但两者在显示软脑膜静脉逆向引流和引流静脉方面差异无统计学意义。3D-DSA及Dyna CT检查过程中均无并发症发生。

表 2(Table 2)

表 2 两种方法对DCCF诊断效能的比较 3D-DSA Dyna CT P + — 瘘口 + 6 1 0.039 — 8 1 软脑膜静脉逆向引流 + 3 1 1 — 2 10 引流静脉 + 12 1 1 — 2 1 海绵窦分隔 + 2 1 0.021 — 9 4

表 2 两种方法对DCCF诊断效能的比较

患者男，48岁，因“左额部外伤后左眼球突出、复视1个月”于2012年5月2日入院。左侧颈内动脉造影显示1个位于颈内动脉海绵窦段的DCCF(Barrow A型)，但无法显示瘘口准确位置。Dyna CT清晰显示瘘口位于海绵窦段水平段，位于该段颈内动脉的前、下壁。因该患者瘘口较大，且伴有皮质静脉逆向引流，出血风险较高，故拟行球囊辅助下弹簧圈结合Onyx胶栓塞。当经动脉途径置入4枚弹簧圈并注入Onyx胶后瘘仍有向岩下窦方向的引流，遂在球囊辅助下经静脉途径行Onyx胶栓塞。栓塞材料包绕在瘘口周围，主要填塞了与瘘口相通的海绵窦前方分隔。术后造影显示瘘口的静脉引流及皮质逆流完全消失，颈内动脉保持通畅。术后患者眼球突出症状消失，复视明显缓解。患者出院后无症状复发。术后7个月DSA随访，结果为治愈。该患者详细影像资料见图 1和图 2。

图 1

Fig 1

图 1 患者左侧颈内动脉的侧位造影 A：造影剂经眼上静脉、岩下窦、颞叶深部静脉及软脑膜静脉逆向引流，无法显示瘘口的准确位置；B：术前Huber动作侧位造影显示造影剂通过左侧后交通动脉经左侧颈内动脉充盈海绵窦，结合图 2D我们可以大致将海绵窦分为前后两部分；〖JP2〗C:球囊辅助下弹簧圈结合Onyx胶经动脉途径栓塞瘘口；D:动脉途径栓塞未能完全闭塞瘘口，故再经岩下窦超选海绵窦，此时结合图 2D可以大致判断经动脉途径栓塞的材料主要充填海绵窦前方的分隔，而其后方分隔仍然显影良好；E:术后左侧颈内动脉的侧位造影显示瘘口未显影；F:术后左侧颈内动脉的侧位造影不减影图像. SOV：眼上静脉；A：前方的；CS：海绵窦；IPS：岩下窦；P：后方的；ICA：颈内动脉

图 2

Fig 2

图 2 稀释造影剂增强的Dyna CT图像 A:经过瘘口的冠状位；B:经过瘘口的轴位；C:经过瘘口的矢状位；D:经过瘘口内侧的矢状位. 图中的红、绿、蓝三色线条即代表 3个平面所取的角度，本例我们取的是常规轴位，但将矢状位向平行颈内动脉的方向适当调整，将冠状位向垂直颈内动脉的方向适当调整。以上图像可清晰显示 瘘口位于该段颈内动脉的前、下壁. SOV：眼上静脉；A：前方的；CS：海绵窦；IPS：岩下窦；P：后方的；ICA：颈内动脉；F：瘘口

DCCF比较适合行血管内治疗。Higashida等^[10]报道，采用血管内治疗88%的患者能获得瘘口完全闭塞同时保持颈内动脉通畅。通过血管内技术对DCCF完全闭塞的关键是术前能获得瘘口及海绵窦分隔的详细信息。造影时将帧频调高，采用Mehringer-Hieshima动作和Huber动作^[11]以及双腔导管的使用^[12]能够获得更好的图像。但是大多数情况下，瘘口的大小往往通过是否全偷流来判断。以往诊断DCCF的主要方法有磁共振血管造影(MRA)、计算机断层扫描血管造影(CTA)和3D-DSA。时间飞跃法(TOF)MRA主要是通过显示静脉窦扩张和异常引流静脉来诊断动静脉瘘一类的疾病，很难直接地显示瘘口细节^[13]。CTA的层厚会对其成像的立方体形状产生负面影响，而Dyna CT拥有比CTA更小的体素尺寸，因此拥有更高的空间分辨率，更好的立方体形状。因此，Dyna CT对小血管的成像要明显优于CTA和MRA。

3D-DSA是目前常用的显示血管细节信息的主要方法，如颅内动脉瘤的治疗。而对DCCF先行3D重建再寻找最佳工作角度DSA造影，有时平板探测器会与检查床冲突而无法就位。比起Dyna CT，患者行3D-DSA检查接受辐射剂量更大，且它不能显示瘘口周围的骨质^{[14, 15]}。Dyna CT之所以在介入单元得以迅速推广，主要因为：(1)高空间分辨率和密度分辨率；(2)无需将患者从介入单元转移至放射科就可快速取得图像，有利于对并发症的快速处理^[16]；(3)与常规CT比，辐射剂量更低^[17]。

DCCF的影像学信息主要包括瘘口数目、位置、大小，软脑膜皮质静脉逆流，引流静脉及海绵窦分隔几方面。而瘘口及海绵窦分隔的信息尤其重要，因为瘘口信息有助于术者选择治疗方式，海绵窦信息可以使术者争取“选择性栓塞”。分析本研究的结果，我们发现较3D-DSA，Dyna CT恰恰在显示瘘口及海绵窦分隔两方面有明显优势。

多数情况下瘘口周围的骨质结构复杂；另外高流量的瘘口引流会使瘘口被引流静脉和海绵窦遮挡起来，3D-DSA无法清晰显示瘘口^[18]。Dyna CT可以帮助明确瘘口数目、位置和大小。在后处理所得的类CT样三维图像中，检查者不仅可以按照头颅常规矢状位、冠状位及轴位观察病变，还可以沿病变段的血管行纵切面、横切面观察，更有利于清晰地显示瘘口的立体结构。本研究中，Dyna CT能清晰显示14例患者的瘘口数目、位置和大小，其中有8例3D-DSA显示不清。Dyna CT可以确定瘘口准确位置，而其与颈内动脉的角度决定了超选瘘口时的微导管头端塑形方向。

在显示软脑膜静脉逆向引流方面，3D-DSA与Dyna CT均不是强项，二者差别不大。本研究中，Dyna CT能显示5例患者的软脑膜静脉逆向引流，3D-DSA能显示4例患者的软脑膜静脉逆向引流，二者差异无统计学意义。在显示引流静脉方面，3D-DSA与Dyna CT能力都比较强。本研究中，Dyna CT能显示14例患者的引流静脉，3D-DSA能显示13例患者的引流静脉，二者差异无统计学意义。

不同个体间海绵窦的分隔差异很大，以往的影像技术无法清晰地显示各个分隔，这就容易引起海绵窦的过度填塞，导致颅神经麻痹且需要更多弹簧圈^[19]。在Dyna CT的后处理图像中，当操作者选取了恰当的切面，就可以在高密度的海绵窦中间见到明显低密度的条带。这是海绵窦分隔之间由纤维小梁形成的独立的腔隙，其与窦腔主体并不相通。本研究中，Dyna CT能清晰显示11例患者的海绵窦分隔，其中有9例3D-DSA显示不清，二者差异有统计学意义。本研究的典型病例，因经动脉栓塞未能完全栓塞瘘口，而后采用经静脉栓塞。有了这种优势后我们的理念是仅栓塞和瘘口直接相通的海绵窦分隔，保留海绵窦其余分隔的通畅，这也更有利于保持颈内动脉的通畅。Hiu等^[20]在治疗海绵窦区DAVF时也使用这种策略。

综上所述，Dyna CT较3D-DSA能更有效地显示DCCF的瘘口及海绵窦分隔，可有效地评估DCCF并指导治疗策略。但本研究样本量较小，相关结论仍有待进一步长期研究来验证。

4 利益冲突

所有作者声明本文不涉及任何利益冲突。