2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)和甲状腺疾病是与能量和物质代谢相关的两大常见内分泌疾病。流行病学调查结果显示，T2DM与甲状腺疾病的发生密切相关，糖尿病伴甲状腺疾病的发病率随年龄增长而增多，而且甲状腺功能的异常在不同程度上会影响到糖代谢^{[1, 2]}。但到目前为止，有关甲状腺疾病与高龄老年糖尿病的相关研究甚少。本研究回顾性分析某干休所高龄糖尿病患者临床资料，包括甲状腺功能及甲状腺超声结果，以阐述高龄T2DM与甲状腺疾病之间的关联。 1 资料和方法 1.1 研究对象

选取驻沪干休所年龄≥80岁的T2DM患者(糖尿病组)103例，其中男性84例，女性19例，平均(84.09±3.44)岁(80～99岁)，糖尿病病程平均(13.32±1.35)年(1～76年)。受试者均符合1999年WHO糖尿病诊断标准。同时收集干休所年龄≥80岁高龄老年人病史资料，选取103名非糖尿病高龄老年人作为对照组，其中男性81名，女性22名，年龄平均(84.12±3.09)岁(80～92岁)。并排除：(1)年龄<80岁者；(2)服用甲状腺激素者；(3)有颈部照射治疗史者；(4)有严重老年痴呆、重要脏器功能受损及严重神经、精神疾病病史者。 1.2 研究方法 1.2.1 病史回顾详细询问病史，查体并记录身高、体质量及血压等指标。 1.2.2 检测方法

受试者禁食8～10 h后晨起空腹抽静脉血，采用日立7600-120全自动生化分析仪测定空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)、总胆固醇(total cholesterol,TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase,ALT)及肝肾功能。采用放射免疫法测定三碘甲状腺原氨酸(triiodothyronine，T₃)、甲状腺素(thyroxine，T₄)和促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)。体质指数(BMI)=体质量(kg)/身高²(m²)。

所有受试者均行甲状腺彩超检查，并记录甲状腺结节部位、大小、数量、形态、回声、边界、钙化等情况。 1.3 统计学处理

应用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以 x±s 表示，两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用多因素方差分析。计数资料以比例或百分率表示，组间比较采用χ²检验。检验水准(α)为0.05。 2 结 果 2.1 一般资料

由表 1可见，两组人群的性别、年龄、血压和BMI的差异无统计学意义(P>0.05)。糖尿病组FBG、TC、TG水平及ALT水平明显高于对照组，而HDL-C水平低于对照组(P<0.05)。

表 1(Table 1)

表 1 两组间一般资料比较 N=103 指标 糖尿病组 对照组 P 男性/女性 n/n 84/19 81/22 0.601 年龄(岁),x±s 84.09±3.43 84.12±3.09 0.949 收缩压 p/mmHg,x±s 135.36±14.98 132.87±14.80 0.232 舒张压 p/mmHg,x±s 72.11±8.59 71.41±11.22 0.616 体质指数(kg·m-2)，x±s 24.27±4.50 23.47±2.99 0.134 空腹血糖 cB/(mmol·L)，x±s 7.38±2.27 5.66±0.46 0.000 总胆固醇 cB/(mmol·L)，x±s 4.56±2.79 4.31±1.01 0.044 三酰甘油 cB/(mmol·L)，x±s 1.82±1.26 1.51±0.69 0.030 高密度脂蛋白胆固醇 cB/(mmol·L)，x±s 1.19±2.80 1.38 ±0.31 0.000 低密度脂蛋白胆固醇 cB/(mmol·L)，x±s 2.57±0.89 2.62±0.66 0.677 丙氨酸转氨酶 cB/(mmol·L)，x±s 21.70±11.18 17.68±10.09 0.007 1 mmHg=0.133 kPa

表 1 两组间一般资料比较

糖尿病组和对照组有甲状腺结节者分别为87例(84.47％)和72例(70.59%)，差异有统计学意义(χ²=7.331，P=0.014)。两组甲状腺结节检出率相关因素回归分析显示，仅年龄对是否患结节有影响(χ²=7.060，P<0.05)，见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 两组人群甲状腺结节检出率相关因素回归分析 项目 系数值 标准误 χ2 P值 OR(95%可信区间) 年龄 －0.134 0.050 7.060 0.008 0.875(0.793，0.966) 常数 12.563 4.273 8.645 0.003 285 693.418

表 2 两组人群甲状腺结节检出率相关因素回归分析

两组人群超声检查显示均以多发结节居多，其中糖尿病组伴有甲状腺结节的87例中，单结节、多结节分别为17例(19.54%)和70例(80.46%)。糖尿病组甲状腺结节直径为≥1 cm且<2 cm的人数明显多于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。而结节的其他特征如结节数量、钙化、彩色多普勒血流显像(color Doppler flow imaging，CDFI)、结节性状(实性、囊性、囊实性)在两组间的差异无统计学意义。见表 3。

表 3(Table 3)

表 3 两组人群甲状腺结节特征比较 n(%) 项目 糖尿病组(N=87) 对照组(N=72) 甲状腺结节数量 单结节 17(19.54) 14(19.44) 多结节 70(80.46) 58(80.56) 直径 <1 cm 61(70.11) 55(70.83) ≥1 cm且<2 cm 21(24.14)* 7(9.72) ≥2 cm 5(5.75) 10(13.89) 钙化 6(6.90) 12(16.67) 彩色多普勒血流类型 Ⅰ型 53(60.91) 40(55.56) Ⅱ型 25(28.74) 27(37.50) Ⅲ型 9(10.34) 5(6.94) 结节性状 实性 80(91.96) 67(93.06) 囊性 3(3.45) 2(2.78) 囊实性 4(4.60) 3(4.17) Ⅰ型：血流信号缺失；Ⅱ型：结节周围及内部可见少量血流；Ⅲ型：结节内部可见丰富血流或结节周围出现少量血流信号. *P<0.05与对照组比较

表 3 两组人群甲状腺结节特征比较

糖尿病组甲状腺功能异常16例(15.53%)，对照组7例(6.80%)，其差异具有统计学意义(χ²=3.96，P<0.05)；两组高龄老年人血T₃和T₄水平均在正常范围，但糖尿病组T₃、T₄水平均低于对照组，且差异有统计学意义(均P<0.05)；糖尿病组TSH水平略高于对照组，但差异无统计学意义(表 4)。糖尿病组和对照组中分别有 9.71%和6.80%的患者TSH水平高于5.50 mIU/L，亚临床甲减差异仍无统计学意义(χ²=0.577,P>0.05)。

表 4(Table 4)

表 4 两组人群甲状腺功能比较 N=103，x±s 项目 糖尿病组 对照组 T3cB/(nmol·L-1) 1.37±0.30** 1.50±0.22 T4cB/(nmol·L-1) 113.43±27.40* 121.30±23.54 TSHcB/(mIU·L-1) 3.04±1.92 2.97±4.08 T3:三碘甲状腺原氨酸；T4：甲状腺素；TSH：促甲状腺激素. *P<0.05，**P<0.01与对照组比较

表 4 两组人群甲状腺功能比较

甲状腺结节患者空腹胰岛素≥15 mU/L的检出率为34.5%(30/87)，无甲状腺结节且空腹胰岛素≥15 mU/L者仅为6.3%(1/16),两组差异有统计学意义(χ²=3.87，P<0.05)。 3 讨 论

糖尿病和甲状腺疾病均是最常见的内分泌代谢紊乱性疾病，两者发病机制均未完全阐明，但两者间又有复杂而密切的关联^{[3, 4]}。本研究发现高龄T2DM患者中甲状腺结节患病率为84.47％，明显高于同龄对照人群。根据本研究结果并结合国内其他研究报道^{[5, 6, 7]} 表明，高龄糖尿病人群可能已成为甲状腺结节患病高风险人群，且其甲状腺功能如T₃、T₄和TSH水平也出现了一定程度的改变。尽管本组患者未检测游离甲状腺激素水平，但结果支持T2DM患者甲状腺结节患病率高和甲状腺疾病间存在关联的观点。

甲状腺疾病对糖代谢的影响主要与甲状腺功能状态有关，甲状腺激素能通过调节胰岛素分泌状态，促进糖原分解，促进肠道对葡萄糖的吸收及外周组织对葡萄糖的摄取，以维持糖稳态。若循环中甲状腺激素水平高于正常，会促进肠蠕动、葡萄糖吸收、肝糖输出和糖异生增加，同时会加重胰岛素抵抗，导致血糖升高。当甲状腺激素缺乏时，胃肠道对葡萄糖吸收、肝糖分解、糖异生以及葡萄糖利用等均减少，同样会引起糖代谢异常，主要表现为血糖偏低或易发生低血糖，严重时甚至会发生低血糖昏迷。高龄老年糖尿病患者，若合并亚临床甲状腺机能减退或甲状腺机能减退，则增加了发生低血糖的风险^[8]。同样，糖代谢状态也会影响甲状腺功能。多项研究表明糖尿病和多数甲状腺疾病均为自身免疫性疾病，两者可能存在共同的易感基因^{[9, 10]}。而胰岛素作为一种生长因子，会诱导甲状腺细胞生长及增殖，进而引起甲状腺功能及结构异常，故糖尿病患者易出现甲状腺激素的异常分泌或患甲状腺疾病^{[11, 12, 13]}。

有研究显示，糖尿病合并甲状腺疾病的发病率为26.81%～31.65%，其中甲状腺结节的患病率为16%～71.65%，均明显高于非糖尿病人群^{[5, 6, 7, 14, 15]} 。但这些研究的对象多为住院糖尿病患者，老年人群的研究对象年龄也多为≥60岁。而本研究以社区高龄(≥80岁)老年糖尿病患者为研究对象，结果发现该老年糖尿病人群甲状腺结节发生率(84.47%)明显高于对照组，也明显高于其他研究结果。相关分析显示结节检出率仅与年龄相关，与性别、BMI、血脂和血糖水平无明显相关性，原因可能与糖尿病患者的高胰岛素血症有关(P<0.05)。研究发现随着年龄增加和高胰岛素血症的刺激，甲状腺组织会出现纤维化、细胞浸润以及增生样变化，最终导致结节形成^{[16, 17]}。此外，甲状腺结节的形成，还可能与遗传、种族、碘摄入量及放射线接触史等因素有关^[18]。

已有研究提示糖尿病患者易出现甲状腺功能异常^{[19, 20]}，本研究结果也支持此观点。两组高龄人群的T₃和T₄水平有差异(均P<0.05)，且糖尿病组比对照组具有较高甲状腺功能异常率。但两组TSH平均水平均在正常范围，这与Vadiveloo等^[11]的研究结果相似。据报道，老年人群尤其是>70岁的糖尿病人群，TSH水平常由异常逐渐转为正常，这可能是由于随年龄增加，脑垂体组织逐渐萎缩，致使激素合成分泌降低^{[21, 22]}。此外，二甲双胍、糖皮质激素、多巴胺受体激动剂、生长抑素类似物、维生素A衍生物等药物也会抑制TSH浓度^{[23, 24]}，其机制可能是通过影响脑内TRH-TSH的储备，激活腺苷酸活化蛋白激酶(AMPK)；抑制TRH细胞分裂和分化；作用于促甲状腺素细胞的D2受体；以及抑制TSH亚单位的合成等途径直接或间接减少TSH分泌。自主功能性甲状腺结节也会抑制TSH合成，进而使老年人群THS水平仍处于正常水平。但在本研究两组人群甲状腺激素水平变化中，未发现高患病率的甲状腺功能减退及亢进等，这与部分国内外同类研究结果不完全一致。原因可能与此次两组观察对象均以男性居多、经济条件较好及医疗保障完善有关，并且，老年患者伴随疾病及服药种类均较多而繁复，若能检测游离甲状腺激素水平，则能更准确地反映其甲状腺功能状态。

综上所述，糖尿病患者合并甲状腺疾病较为常见。若未能及时诊治甲状腺疾病，则可能不利于糖、脂等代谢紊乱的控制，并有增加心血管疾病发生的风险^{[25, 26]}。提示对糖尿病患者，尤其是高龄老年人群，更应重视甲状腺疾病的筛查，以便早期发现甲状腺功能异常和甲状腺结节等病症，从而更加有效管理高龄糖尿病患者，提高其生活质量。

4 利益冲突

所有作者声明本文不涉及任何利益冲突。