脊髓髓内肿瘤占全部中枢神经系统肿瘤的2%~4%^[1]，手术切除是主要的治疗手段。近年来随着显微外科技术的进步，手术全切率及术后疗效都得到了显著提高。但由于解剖位置的重要性和神经功能的特殊性，颈髓髓内肿瘤的手术切除仍存在较大风险，在较好的保留原有神经功能的前提下全切肿瘤仍具有一定的难度。本研究通过回顾性分析第二军医大学长征医院神经外科2009年1月至2013 年12月经手术治疗的65例颈髓髓内肿瘤患者资料，就其临床表现、手术治疗方式及术后神经功能预后因素进行探讨，拟为该病的临床诊治提供借鉴。

选取第二军医大学长征医院神经外科2009年1月至2013年12月经手术治疗的颈髓髓内肿瘤患者，共65例。男性36例，女性29例；发病年龄12~71岁，中位年龄46岁；病程2天到96个月，中位时间12个月。临床表现为颈肩部疼痛34例(52.3%)，感觉障碍(麻木、感觉减退、痛觉过敏)53例(81.5%)，肢体肌力下降39例(60.0%)，大小便功能障碍16例(24.6%)。其余较少见的临床症状如头晕4例(6.2%)，呼吸功能障碍2例(3.1%)。

室管膜瘤33例(WHO Ⅰ级4例，Ⅱ级28例，Ⅲ级1例)，星形细胞瘤9例(WHO Ⅰ级5例，Ⅱ级2例，Ⅲ级2例)，成血管细胞瘤9例，海绵状血管瘤6例，转移瘤5例，神经纤维瘤1例，神经鞘瘤1例，淋巴瘤1例。肿瘤累及上颈段30例、中颈段35例、下颈段40例、胸段13例。肿瘤长度1~11椎体节段数，平均(2.9±1.9)节，中位节段数2节。

手术均采用俯卧位后正中入路，根据术前影像学结果确定切口长度及切除椎板节段。本组病例采用全椎板切除暴露61例，单侧多节段椎板间开窗(unilateral multilevel interlaminar fenestration ,UMIF)4例。剪开硬膜后移用显微镜操作。沿后正中沟或脊髓最薄弱处切开脊髓，充分暴露肿瘤。对于有明显边界的肿瘤，可沿肿瘤-脊髓边界分离切除；肿瘤体积较大时，可先行瘤内部分切除以减小压力，再行分块切除。对于星形细胞瘤等边界不清的肿瘤，依据颜色及质地区分肿瘤与正常脊髓组织，在边界内行肿瘤切除，无法辨清边界时，适当切除后停止手术。当部分肿瘤组织与脊髓粘连紧密时，为避免脊髓功能损伤可予以保留。术后严密缝合硬脊膜，若脊髓肿胀明显，则行减张缝合。以钛板和钛钉行椎板复位40例，椎板未复位25例。

采用McCormick(McC)分级系统分别评估患者术前、术后出院、末次随访的神经功能状况。 应用多因素logistic回归法分析术后神经功能状况的预后因素。本研究中纳入的临床预后因素包括：年龄(>45岁vs ≤45岁)，性别，病程长短(>6个月 vs ≤6个月)，肿瘤大小(>3个椎体节段 vs ≤3个椎体节段)，手术切除范围(全切 vs 非全切)，病理性质(良性 vs 恶性)，术前神经功能状态(Ⅰ vs Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ)。采用SPSS 19.0(SPSS Inc.，Chicago，IL)统计软件进行数据分析，检验水准(α)为0.05。

术中发现肿瘤由髓内长出髓外6例(室管膜瘤2例、血管母细胞瘤2例、星形细胞瘤1例、海绵状血管瘤1例)。肿瘤获得全切48例，次全切除4例，部分切除13例。室管膜瘤(WHO Ⅰ级4例均获得全切，Ⅱ级28例全切21例，次全切1例，部分切除6例，Ⅲ级1例次全切除)，星形细胞瘤(WHO Ⅰ级5例全切3例，高级别肿瘤均未获全切)。各主要病理类型肿瘤切除率详见表1。本组中1例颈4-胸1髓内室管膜瘤患者(图1A)，由于肿瘤累及节段较多，考虑到全椎板切除对脊柱稳定性有较大影响，因此采取UMIF的方式进行暴露(图1B)，直视下全切肿瘤，术后随访未见复发及脊柱畸形(图1C和图1D)。全组病例术后均行MRI检查，随访期间肿瘤复发1例，病理证实为间变型室管膜瘤。手术并发症较少，术后出现颅内感染2例，均治愈出院。无手术死亡病例。

表 1 (Table 1)

表 1 不同病理类型颈髓髓内肿瘤手术切除情况 Tab 1 Results of surgical resection of different types of cervical intramedullary spinal cord tumors n(%) Pathological type N Total resection Subtotal resection Partial resection Ependymoma 33 25(76) 2(6) 6(18) Astrocytoma 9 3(33) 1(11) 5(56) Angiocavernoma 6 5(83) 1(17) Hemangioblastoma 9 9(100) Metastatic cancer 5 4(80) 1(20) Schwannoma 1 1(100) Neurofibroma 1 1(100) Lymphoma 1 1(100)

表 1 不同病理类型颈髓髓内肿瘤手术切除情况 Tab 1 Results of surgical resection of different types of cervical intramedullary spinal cord tumors

图 1 颈髓髓内肿瘤的手术步骤 Fig 1 Procedure of the surgical treatment for cervical intramedullary spinal cord tumors A: Preoperative sagittal MRI image demonstrating a cystic-solid lesion at C4-T1; B: Unilateral multilevel interlaminar fenestration (UMIF) was used to expose the tumor; C: Postoperative CT three-dimensional reconstruction showing the interlaminar fenestrations at C4-T1; D: The sagittal MRI obtained 2 years after operation revealing no recurrence of the tumor or spinal deformity. MRI: Magnetic resonance imaging

术后随访发现多数病例临床症状维持或好于术前水平，其中症状好转42例，维持术前14例，症状加重9例。如表2所示，就具体症状类别而言，疼痛缓解率最高(82.4%)，其次为括约肌功能障碍缓解率(68.8%)，感觉障碍缓解率最低(39.6%)。应用McCormick分级系统对患者术前、术后出院和末次随访的神经功能状况进行评分，具体数据见表3。根据McCormick评分系统，65例患者末次随访时，18例(27.7%)患者神经功能较术前好转，39例(60.0%)维持术前水平，8例(12.3%)神经功能障碍加重(胶质瘤4例，转移瘤2例，神经鞘瘤1例，成血管细胞瘤1例)。17例患者出院时神经功能较术前下降，其中12例随访期间神经功能均有不同程度好转，包括恢复到术前水平8例，好于术前水平1例，3例仍较术前差。1例术前McCormick分级为Ⅳ级的患者，因室管膜瘤坏死出血突发肢体偏瘫，术中直视下全切肿瘤，术后患者神经功能恢复良好，末次随访McCormick分级为Ⅰ级。

表 2 (Table 2)

表 2 颈髓髓内肿瘤患者手术前后临床症状比较 Tab 2 Symptoms comparison of patients with cervical intramedullary spinal cord tumors pre- and post-operation Symptom Preoperative N Postoperative n(%) Improved Stable Worse Pain 34 28(82.4) 5(14.7) 1(2.9) Motor weakness 39 17(43.6) 15(38.5) 7(17.9) Sensory deficits 53 21(39.6) 27(50.9) 5(9.5) Sphincter dysfunction 16 11(68.8) 4(25.0) 1(6.2)

表 2 颈髓髓内肿瘤患者手术前后临床症状比较 Tab 2 Symptoms comparison of patients with cervical intramedullary spinal cord tumors pre- and post-operation

表 3 (Table 3)

表 3 患者术前、术后出院、末次随访时神经功能McCormick分级 Tab 3 Neurological status of patients at different time points (pre-operative,post-operative and last follow-up) N=65,n(%) McCormick grade Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Preoperative 29(44.6) 22(33.9) 11(16.9) 3(4.6) Postoperative 25(38.5) 14(21.5) 19(29.2) 7(10.8) Last follow-up 35(53.8) 19(29.2) 8(12.3) 3(4.6)

表 3 患者术前、术后出院、末次随访时神经功能McCormick分级 Tab 3 Neurological status of patients at different time points (pre-operative,post-operative and last follow-up)

采用多因素logistic回归法分析患者术后神经功能状况的影响因素，依次采用了前进法、后退法及逐步回归法进行了模型拟合，3种方法拟合所得出的结论一致。将前进法结果作为最后结果，即手术是否全切(OR=6.338，95% CI: 1.242~32.335，P=0.026)以及术前神经功能状态(OR=20.381，95% CI: 4.918~84.460，P= 0.000)与预后明显相关，肿瘤获得全切以及术前神经功能良好的患者具有较好的术后神经功能状况(表4)。而年龄、性别、病程长短、肿瘤大小及性质与神经功能预后无明显关联性。

表 4 (Table 4)

表 4 患者术后神经功能状况的多因素logistic回归分析 Tab 4 Multivariate logistic regression analysis of prognostic factors affecting the postoperative neurological functions Factor Subgroup b Sb Wald χ 2 Odds ratio (95% CI) P value Total resection Yes vs No 1.846 0.831 4.932 6.338(1.242,32.335) 0.026 Preoperative McCormick grade Ⅰ vs Ⅱ-Ⅳ 3.015 0.725 17.273 20.381(4.918,84.460) 0.000

表 4 患者术后神经功能状况的多因素logistic回归分析 Tab 4 Multivariate logistic regression analysis of prognostic factors affecting the postoperative neurological functions

颈髓髓内肿瘤约占全部脊髓髓内肿瘤的45%~51%^{[2, 3]}，其临床表现与肿瘤位置、大小以及是否合并脊髓空洞有关。患者常以颈肩部疼痛不适起病，肌力下降和感觉障碍是最常见的临床症状，病情较重者会伴有大小便功能障碍。除此之外，延髓和高颈段的肿瘤还会引起头晕、头痛等症状。如果肿瘤累及延髓呼吸中枢或位于颈3~5的膈肌运动神经元，则会出现呼吸功能障碍。本组65例患者，仅2例出现术前呼吸功能障碍，但预后均较差。

显微手术切除是颈髓髓内肿瘤的首选治疗方法，但由于手术操作风险较大，术后可能加重神经症状，因此早期学者认为手术应选在患者神经功能进行性恶化时进行。随着手术技术日臻成熟，目前大多数观点支持早期手术，以便更好地保留患者的神经功能。近年来国内外的临床研究发现患者术前的神经功能状况与预后明显相关^[4]，即患者术前症状越轻，术后恢复也相应较好，这也为早期手术提供了临床依据。本组病例术前McCormick分级Ⅰ~Ⅱ级的患者在术后也大都取得了理想的治疗效果，进一步验证了这一结论。

颈髓髓内肿瘤传统的暴露方式是全椎板切除，这样能获得充分的操作空间及较好的手术视野，因此使用较为广泛，本组病例也大多采用此法。另一方面，全椎板切除破坏脊柱结构较多，需要切除椎板、棘突以及连接彼此的韧带组织，上述结构对维持脊柱稳定性有重要作用，因此术后可能引起脊柱失稳和畸形，这一情况在多节段肿瘤中更易发生^[5]。UMIF是一种全新的微创暴露方式，能够较好地保留棘突、棘间韧带、对侧椎板以及术侧部分椎板。Koch-Wiewrodt等^[6]最早将其应用于椎管内肿瘤的手术治疗。本组65例病例中，4例患者采用了UMIF，术中肿瘤暴露充分，全切后患者神经功能恢复良好，术后随访未见脊柱畸形。通过总结经验我们认为UMIF适用于边界清楚且可以分块切除的肿瘤，但并不适用于以下几种情况：(1) 需要完整切除的肿瘤，如成血管细胞瘤；(2) 髓内占位导致中线扭曲的病变；(3) 浸润性生长的肿瘤，如高级别星形细胞瘤等。以上情况采用全椎板切除能获得更好的手术效果^[7]。

在尽可能扩大切除范围的基础上最大限度地保留患者神经功能是髓内肿瘤的手术理念。手术目标的制定需要依据肿瘤的病理类型以及术中的实际情况综合考虑。对于良性肿瘤，如海绵状血管瘤、成血管细胞瘤、神经鞘瘤等，由于肿瘤具有明显的边界，在避免损伤神经功能的前提下争取全切是手术的主要目标。对于室管膜瘤和低级别的星形细胞瘤，手术全切能够显著地降低复发和改善预后，因此这类肿瘤也应力争全切。对于高级别星形细胞瘤，最新研究表明手术切除范围与患者无进展生存期和总体生存率无明显关联^[8]。若术中怀疑此病理类型，手术应以适当切除减压为目的。除了病理类型之外，若术中出现肿瘤与脊髓粘连紧密、边界不清、包绕神经根等情况时，仍需以维持神经功能为首要前提而保留部分肿瘤组织。

颈髓髓内肿瘤患者经过手术治疗后临床预后较好，按照McCormick分级，本组65例病例大多数患者术后神经功能维持或好于术前，仅8例患者出现永久性神经功能损伤。就具体症状而言，疼痛缓解率最高，这可能是因为疼痛多由神经根刺激引起，没有产生不可逆的神经功能损伤，术后肿瘤压迫解除即可缓解。感觉障碍是最常见的术前症状(81.5%)，同时术后恢复率也最低(39.6%)，可能是由于感觉传导束较其他神经纤维更脆弱，压迫后更易受到损伤且较难恢复，另一方面由于肿瘤大多靠近脊髓背侧，负责感觉传导的薄束和楔束更容易受累。

通过logistic回归法分析影响患者术后神经功能的预后因素，结果发现患者术后神经功能状况较大程度取决于术前神经功能状态，良好的术前神经功能状况往往能获得较好的预后。国内外学者对于髓内肿瘤的研究也得出了相同的结论^{[9, 10]}。Berhouma等^[11]研究发现肿瘤能否全切与预后相关，本研究中同样发现肿瘤无法全切的患者术后神经功能预后较差，或许由于这部分肿瘤往往边界不清或与脊髓粘连较紧密，术中较易引起脊髓牵拉损伤。在对其他因素进行分析后，我们发现年龄、性别、病程时间、肿瘤大小及性质与预后无明显相关。其他学者的研究结果也与本研究一致^[12]。