2015, Vol. 36
2. 重庆医科大学感染性疾病分子生物学教育部重点实验室, 重庆 400016
, ZHONG Xiao-ni1, CHEN Jiang-peng1, WEN Xiao-yan1, FU Chun-jing1, ZENG Xin1, HUANG Ai-long2, PENG Bin1
2. The Key Laboratory of Education Ministry for Molecular Biology of Infectious Diseases, Chongqing Medical University, Chongqing 400016, China
近年来，男男性接触者(men who have sex with men,MSM)成为新发艾滋病感染增速最快的群体。据估计，我国艾滋病经男男性接触传播比例高达21%[1]。由于特殊的性取向，社会各界对MSM存在较大偏见与误解[2]，社会排斥和歧视、内化的负面成见以及缺乏支持等使他们常隐瞒自己的性取向，长时间承受巨大的心理负担[3]。在心理研究领域，焦虑和抑郁是两种最主要的负面情绪，有研究表明焦虑、抑郁症状不仅危害人们的心理健康，且与吸烟、饮酒及自杀等多种危害健康的行为相关[4, 5, 6]。焦虑和抑郁存在共病情况，2001～2003年美国第2次共病调查结果显示，抑郁与焦虑障碍终身共病率和12个月时点共病率高达59.2%和57.5%[7]。国外研究表明，焦虑和抑郁症状可能存在增强作用，抑郁伴焦虑比单纯抑郁者有更严重的抑郁症状，焦虑伴抑郁比单纯焦虑者有更严重的焦虑症状[8]。已有国内外研究发现抑郁、焦虑等MSM心理问题与高危行为及HIV感染有关[9, 10]，然而这些研究仅探讨了MSM艾滋病相关行为与单个心理因素的相关性，而MSM焦虑与抑郁的共病现象及其与共病的联系有待进一步研究。本研究通过对MSM的焦虑、抑郁及焦虑抑郁共病现状进行分析，研究焦虑组、抑郁组以及焦虑抑郁共病组在人口学变量和艾滋病相关行为上的差异，并采用典则相关探讨焦虑症状和抑郁症状之间的相关性，旨在为该人群的行为干预提供理论依据。
1 材料和方法 1.1 数据来源本研究来源于“十二五”国家科技重大专项“MSM人群性行为前后服抗病毒药物预防HIV新发感染研究”，研究对象为中国西部地区(包括重庆主城、绵阳、遂宁等7个城市)的MSM。采用非随机抽样方法进行招募，主要通过网络宣传、各省市疾病控制中心、同志工作组获得研究对象，共904名研究对象参与本次调查。纳入标准：年龄≥16岁且有过同性性行为的男性，HIV阴性。问卷调查采用自填问卷的方式，包括基本资料、艾滋病相关知识和高危性行为、心理量表等多个部分。本研究根据填写焦虑和抑郁心理量表的完整情况进行问卷回收，回收有效问卷854份，有效回收率为94%。
1.2 调查工具一般情况调查表：包括年龄、文化程度、职业、婚姻、经济状况等人口学特征以及艾滋病相关知识和高危性行为相关条目。焦虑自评量表 (self-rating anxiety scale，SAS )可以评定焦虑症状的严重程度，有较好的信度和效度，被广泛应用[11, 12, 13, 14]。该量表采用4级评分，主要评定症状出现的频度，分析方法是将20个项目的各个得分相加，即得粗分，用粗分乘以1.25以后取整数部分，得到标准分，通常以50分为分界值。包含4个因素[15]：(1)焦虑和恐慌(anxiety and panic)，包括焦虑、害怕、惊恐、发疯感以及面部潮红5个症状；(2)前庭感觉(vestibular sensations)，包括不幸预感、静坐不能、呼吸困难、多汗以及睡眠障碍5个症状；(3)身体控制(somatic control)，包括手足颤抖、心悸、头晕、晕厥感以及手足刺痛5个症状；(4)肠胃相关的感觉(gastrointestinal sensations)，包括躯体疼痛、乏力、胃痛消化不良、尿意频数以及噩梦5个症状。流调中心抑郁量表(the Center for Epidemiological Studies Depression Scale,CES-D)：包含20个条目，用0～3级评定，总分60分，通常以16分作为分界点。测量内容包含4个因素：(1)抑郁情绪(depressed affect)；(2)积极情绪(positive affect)；(3)躯体症状与活动迟滞(somatic and retarded activity)；(4)人际(interpersonal)[16]。
1.3 统计学处理采用EpiData 3.0进行数据的双录入，运用SAS 9.2软件进行统计分析。焦虑组、抑郁组、共病组和焦虑抑郁阴性组在人口学特征和艾滋病相关行为上的差异分析采用χ2检验，焦虑与抑郁两组指标的关系用典则相关分析，以焦虑4个因素焦虑和恐慌(Y1)、前庭感觉(Y2)、身体控制(Y3)、肠胃相关的感觉(Y4)为典则变量W，以抑郁4个因素抑郁情绪(X1)、积极情绪(X2)、躯体症状与活动迟滞(X3)、人际(X4)为典则变量V，利用SAS 9.2中的CANCORR过程进行典则相关分析。检验水准(α)为0.05。
2 结 果 2.1 社会人口学特征在854名研究对象中，最小者16岁，最大者67岁，平均年龄为(30.00±8.98)岁。城镇户口549人，占64.82%；农村户口298人，占35.18%；缺失7人。大专及以上者463人，占54.22%；高中256人，占29.98%；初中101人，占11.83%；小学及以下者34人，仅占3.98%。在业人员675人，占79.13%；学生116人，占13.6%；无业人员53人，退休人员9人，分别占6.21%、1.06%；缺失1人。未婚609人，占71.31%；已婚172人，占20.14%；离异72人，占8.43%；丧偶1人，占0.12%。同性恋603人，占70.61%；双性恋251人，占29.39%。
2.2 检出率在854名研究对象中，SAS焦虑自评量表总分≥50分者，即明显存在焦虑症状的MSM共273例，占31.97%；CES-D量表总分≥16分者，即明显存在抑郁症状的MSM共389例，占45.55%；既有焦虑又有抑郁的共233例，占27.28%；在有焦虑症状的MSM人群中，85.35%合并抑郁；在有抑郁症状的MSM中，59.90%合并焦虑。
2.3 焦虑组、抑郁组和焦虑抑郁共病组在人口学特征上的差异焦虑组、抑郁组、共病组、焦虑抑郁阴性组平均年龄分别为(30.3±9.2)、(29.9±7.1)、(30.4±8.9)、(29.6±8.8)岁，差异无统计学意义(F=0.38，P=0.77)。经χ2检验显示，在户口、文化程度、性取向以及性病史上，4组组间差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。MSM多为城镇户口，占64.82%，但农村户口MSM有焦虑和(或)抑郁症状的比例(52.68%)高于城镇户口者(48.63%)，并且农村户口的焦虑抑郁共病检出率(32.55%)也高于城镇户口(24.04%)。在文化程度方面，小学及以下的MSM焦虑和(或)抑郁检出率为73.53%，其中共病检出率为50.00%，远高于大专及以上人群。性取向方面，双性恋的焦虑抑郁检出率(58.57%)高于同性恋(46.77%)，并且双性恋中有34.26%出现共病情况；在得过性病的MSM中，60.61%有焦虑和(或)抑郁症状，43.94%出现焦虑和抑郁共存。
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表 1 焦虑组、抑郁组和焦虑抑郁共病组在人口学特征上的差异分析 |
χ2检验的结果显示，女性性伴数、通过互联网寻找性伴的频率和是否发生过商业性服务这3种艾滋病相关行为在焦虑组、抑郁组、共病组和焦虑抑郁阴性组上的分布差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。共病组中，女性性伴数大于1的MSM占25.76%，高于焦虑组(22.50%)、抑郁组(19.87%)和焦虑抑郁阴性组(15.06%)；在最近6个月通过互联网寻找性伴的频率方面，共病组和抑郁组中经常通过互联网寻找性伴的MSM分别占8.76%、7.64%，高于焦虑组(2.71%)和阴性组(2.75%)；在最近半年是否提供或得到商业性服务方面，共病组中发生过商业性服务的MSM占8.23%，高于焦虑组(2.50%)、抑郁组(4.52%)和阴性组(3.55%)。
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表 2 艾滋病相关行为在焦虑组、抑郁组和焦虑抑郁共病组的差异分析 |
以焦虑量表4个因素(Y1～Y4)为W变量组，以抑郁量表四个因素(X1～X4)和户口(X5)、文化程度(X6)、性取向(X7)、性病史(X8)4个人口学特征变量以及女性性伴数(X9)、通过互联网寻找性伴频率(X10)、商业性服务(X11)3个行为特征变量为V变量组，将两组变量进行典则相关分析，结果得到4对典则变量(表3)。4对典则变量的相关系数分别为0.748、0.491、0.222、0.186，差异均有统计学意义(P<0.05)。前两对典则变量所能解释的变异占总变异的94.8%(见表3中累计百分比列)，最后两对典则变量的作用较小，只解释了总变异的5.2%，可以不予考虑。
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表 3 典则变量和典则相关系数 |
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表 4 原变量与典则变量的相关系数 |
表4为各组原始变量与典型变量的典则相关系数矩阵。典则变量与原变量的相关系数反映了原变量为典则变量提供的信息量的大小，系数绝对值越大，影响越大，对应的变量即为该典则变量的主要变量，典则系数的正、负符号不同，表明影响的方向不同。第一对典则变量中，V1主要由抑郁情绪(X1)和躯体症状(X3)决定，相关系数分别为0.934和0.846，W1主要由焦虑和恐慌(Y1)、身体控制(Y3)和肠胃相关感(Y4)决定，相关系数为分别为0.942、0.769和0.762；因此第一对典则变量主要体现焦虑量表中的焦虑和恐慌(Y1)、身体控制(Y3)、肠胃相关感(Y4)与抑郁量表中的抑郁情绪(X1)和躯体症状(X3)的正相关。第二对典则变量中，V2主要由积极情绪(X2)和文化程度(X6)决定，其相关系数分别为0.881和-0.479，W2主要由前庭感觉(Y2)决定，相关系数为0.884，这说明焦虑量表中的前庭感觉(Y2)与抑郁量表中的积极情绪(X2)存在明显的正相关，与文化程度(X6)存在明显的负相关。
3 讨 论典则相关分析允许多个预测因子和标准变量，典则相关系数能简单、完整地描述两组变量的关系，相对于多元回归、因子分析和主成分分析，典则分析可把两组变量间的信息更充分地揭示出来[17, 18]。本研究采用典则相关方法，能更好地反映焦虑和抑郁两组变量之间的关系。第一对典则变量主要反映焦虑量表和抑郁量表的关系，通过第一对典则变量可以得出焦虑量表和抑郁量表两类指标之间存在正相关关系，即焦虑量表得分越高，则抑郁量表得分也越高，并且焦虑量表中的焦虑恐慌因子与抑郁量表中的抑郁情绪因子相关性最高。第二对典则变量主要表现在焦虑量表中的前庭感觉与抑郁量表中的积极情绪的正相关，与文化程度的负相关，这说明积极情绪得分越高，前庭感觉的得分就越高，文化程度越高，前庭感觉的得分就越低。
本研究表明，中国西部地区的MSM人群焦虑和抑郁的检出率分别为31.97%和45.55%，高于张洪波等[19]在中学生中调查的结果，可能是因为MSM人群由于性取向的特殊性受到社会歧视，心理承受着很大的负担，焦虑和抑郁的检出率较高。Mills等[20]使用与本研究同样的CES-D对MSM进行调查时发现，MSM的抑郁症状检出率为29.2%(得分≥16分)，也高于美国普通成年人的检出率。此外，本研究发现焦虑患者中，85.35%合并抑郁；抑郁者中，59.90%合并焦虑，高于2003年美国第二次全国共病调查结果(59.20%)，也高于老年人群的焦虑抑郁共病率(30%～53%)[21]。MSM人群中焦虑和抑郁的共病情况高于一般人群[22, 23]，并且抑郁的检出率高于焦虑。
Perdue等[24]的调查结果表明，受教育程度为大专及以上的MSM抑郁症状检出率低，本研究同样发现文化程度低于大专的MSM的焦虑和抑郁症状检出率以及焦虑抑郁症共病率都高于大专以上学历的MSM。Jorm等[25]采用Goldberg焦虑和抑郁量表对MSM人群进行调查发现，双性恋的MSM焦虑和抑郁症状比同性恋的MSM严重，尽管本研究与其采用量表不同，但也得到一致结论，这可能与MSM的性取向和性行为相违背所致的心理冲突有关。郑迎军等[10]的研究指出，有过性病史的MSM符合焦虑的比例高，而本研究发现有性病史的符合焦虑和抑郁共病的比例高于没有性病史的，这表明患性病的困扰对他们的心理产生了一定的影响。
MSM的多性伴是促使HIV/STD在该人群中传播的主要因素。Kalichman等[26]采用CES-D对429名MSM进行调查发现，抑郁症状与多性伴有关。本研究进一步发现，焦虑抑郁症状与多男性性伴无关，但与多女性性伴相关。这可能是因为有女性性伴的MSM为了掩饰性取向或性取向被女性伴觉察而承受的心理压力大有关。目前国内外学者仅将互联网作为一个寻找性伴的场所来探索寻找性伴场所与高危性行为的关系，极少有人研究焦虑和抑郁与通过互联网寻找性伴的关系[27, 28]。本研究发现最近6个月通过互联网寻找性伴的频率与焦虑和抑郁有关，共病组和抑郁组中经常通过互联网寻找性伴的MSM所占比例高于焦虑组和阴性组。MSM承受了更大的包括来自家庭等各方面的压力，因而更多地通过互联网寻找性伴来释放压力，从而增加了MSM之间交往的频率和范围，也使这类人群中艾滋病相关高危行为增多。Biello等[29]的研究表明，大量男性性服务工作者存在明显的抑郁症状，并且跟药物滥用等多种因素共存。本研究发现焦虑和抑郁共病组中，发生过商业性服务的MSM所占的比例远高于焦虑组、抑郁组和阴性组，这说明有焦虑和抑郁情绪的MSM可能更倾向于寻找性服务或者提供性服务来释放压力。
MSM作为一个特殊的群体，不仅是当今世人不认同和歧视的群体，而且也是性病、艾滋病的高危人群。大量研究表明同性恋者更容易自杀，他们内心长期压抑着痛苦，承受着巨大的心理负担，急需社会群体的关心和帮助[30, 31]。本研究不仅研究了MSM人群单独心理因素与艾滋病相关行为的关系，还研究了焦虑抑郁共病对艾滋病相关行为的影响，发现共病对艾滋病相关行为的影响要大于单独焦虑和抑郁，所发现的结果能够为艾滋病行为干预提供理论依据。此外，本研究还通过典则相关具体地分析了焦虑和抑郁相关的症状，全面地了解焦虑和抑郁的相关性，能够帮助医生提高诊断水平，提供有效的心理治疗方案。
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