第二军医大学学报  2015, Vol. 36 Issue (10): 1152-1155   PDF    
引用本文
陈晓迎, 石茜. 液体复苏量与急性重症胰腺炎患者腹内高压及肾脏损害的关系[J]. 第二军医大学学报, 2015, 36(10): 1152-1155  
CHEN Xiao-ying, SHI Xi. Correlation of fluid resuscitation volume with intra-abdominal hypertension and renal injury in patients with severe acute pancreatitis[J]. Academic Journal of Second Military Medical University, 2015, 36(10): 1152-1155 (in Chinese with English abstract)  
液体复苏量与急性重症胰腺炎患者腹内高压及肾脏损害的关系
陈晓迎, 石茜    
重庆医科大学附属第一医院重症医学科/外科ICU, 重庆 400016
收稿日期：2015-07-29     接受日期：2015-09-14.
基金项目：重庆医科大学附属第一医院基金(HLJJ2014-11).
作者简介：陈晓迎, 硕士生. E-mail: chenxiaoyinger@163.com
通信作者(Corresponding author)：石茜, Tel: 023-89011205, E-mail: 395019020@qq.com
摘要：目的 探讨液体复苏量与急性重症胰腺炎(SAP)腹内高压(IAH)及肾脏损害的关系。 目的 以60例SAP患者为研究对象,以AbViser法测量腹内压(IAP),根据IAP将研究对象分为正常组、IAH组和腹腔间隔室综合征(ACS)组,统计分析各组的一般情况、死亡率、液体复苏量及肾功能损害情况。 结果 (1) 本研究中IAH发病率为31.67%(19/60),ACS发病率为11.67%(7/60)。正常组、IAH组和ACS组死亡率分别为5.88%(2/34)、21.05%(4/19)和57.14%(4/7),ACS组死亡率高于正常组(P=0.007)。(2) 正常组、IAH组和ACS组3日液体平衡量分别为(4 350±892)、(5 512±1 246)和(5 974±1 765)mL,组间比较差异有统计学意义(P<0.001);总液体累积量分别为(8 530±2 384)、(9 403±2 064)、(13 172±2 409)mL,组间比较差异有统计学意义(P<0.001)。其中ACS组3日液体平衡量及液体累积量均为最高。(3) 正常组、IAH组和ACS组肾功能生化指标血肌酐、尿素氮组间差异均具有统计学意义(P<0.001),ACS组血肌酐、尿素氮水平均高于正常组及IAH组(P<0.05)。 结论 SAP患者前3日液体累积量与IAH甚至ACS的发生密切相关,而IAH将进而导致SAP患者肾功能损伤。
关键词: 腹腔间隔室综合征     腹内高压     急性重症胰腺炎     肾功能    
Correlation of fluid resuscitation volume with intra-abdominal hypertension and renal injury in patients with severe acute pancreatitis
CHEN Xiao-ying, SHI Xi    
Department of Surgical ICU, The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400016, China
Abstract: Objective To investigate the correlation of fluid resuscitation volume with intra-abdominal hypertension (IAH) and renal injury in patients with severe acute pancreatitis (SAP). Methods Totally 60 patients with SAP from our ICU were recruited in the present study. The intra-abdominal pressure (IAP) was measured by method AbViser. The patients were divided into the following 3 groups according to the different of IAP: the normal group, IAH group and abdominal compartment syndrome (ACS) group. The general information, mortality rate, fluid resuscitation volumes and renal injury were analyzed and compared in the 3 groups. Results (1) The incidence rates of IAH and ACS in our study were 31.67%(19/60) and 11.67% (7/60), respectively. The mortality rates of normal group, IAH group and ACS group were 5.88%(2/34), 21.05%(4/19) and 57.14%(4/7), respectively. The mortality rate of ACS group was significantly higher than that of normal group (P=0.007). (2) The fluid balance volumes of normal group, IAH group and ACS group were (4 350±892), (5 512±1 246) and (5 974±1 765) mL, respectively, with significant differences found among the 3 groups (P<0.001); the total cumulative fluid volumes of the 3 groups were (8 530±2 384), (9 403±2 064) and (13 172±2 409) mL, respectively, also with significant differences found among the 3 groups (P<0.001). ACS group had the highest fluid balance and total cumulative fluid volumes in the first 3 days. (3) There were significant differences in the levels of blood creatinine and urea nitrogen among the 3 groups (P<0.001). The levels of blood creatinine and urea nitrogen of ACS group was significantly higher than those of normal group and IAH group (P<0.05). Conclusion The cumulative fluid of the first 3 days is associated with IAH and even ACS in pateints with SAP, and IAH can further lead to renal injury in patients with SAP.
Key words: abdiminal compartment syndrome     intra-abdominal hypertension     severe acute pancreatitis     renal function    

腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)是由于腹内高压(intra-abdominal hypertension，IAH)导致的多个器官功能障碍的一种综合征[1]。Malbrain等[2]的研究显示，所有ICU住院患者中IAH的总体发病率高达58.8%，ACS发病率高达8.2%，并且一旦发生ACS，死亡率可高达50%～60%[3]。然而，国内调查研究显示仅有16.66%的临床医师知晓IAH的诊断临界值，表明对IAH及ACS的认识仍有待加强[4]。

近年来，ICU中IAH及ACS的高发病率已逐渐引起关注和重视。世界腹腔间隔综合征协会(WSACS)[5]将腹部顺应性降低、胃肠道及腹腔内容物、毛细血管渗漏及液体复苏列为IAH的危险因素，并认为大量液体复苏(5 L/24 h)及胰腺炎均为IAH发病的高危因素[6]。De Waele等[7]的研究表明，急性重症胰腺炎(SAP)并发IAH和ACS的发生率分别为61%和56%，且发生ACS后SAP患者的死亡率可高达40%～60%。由于SAP早期进行液体复苏的同时增加了IAH/ACS的发病率，如何进行SAP早期合理的液体管理仍为临床亟需解决的问题。

研究发现在ACS患者中，IAH与休克的严重程度、器官功能不全的发生密切相关[8]，尤其是肾功能不全。Gallagher[9]认为IAH/ACS会导致肾血流量、肾灌注压及肾小球滤过率下降，从而导致血液中肌酐、尿素氮、抗利尿激素等物质增加，进而引起肾功能损害。因此，有必要对SAP患者液体复苏量与IAH及肾脏损害的关系进行探讨。

1 资料和方法 1.1 研究对象

研究对象为2013年1月至2015年1月入住重庆医科大学附属第一医院外科ICU的SAP患者，SAP诊断标准依据亚特兰大SAP诊断治疗标准[10]——符合急性胰腺炎的临床表现及生化检查，且具有下列情况之一：局部并发症，器官衰竭，Ranson评分≥3分，APACHE Ⅱ评分≥8分，CT分级为D、E或CTSI>3分。入组患者必须符合如下标准：体质量50～90 kg，年龄18～80岁，APACHE Ⅱ评分≥8分；排除标准：腹部肿瘤、肝硬化等影响腹内压(intra-abdominal pressure，IAP)的其他因素，严重心功能不全患者，入组前已进行液体复苏者，需要连续性肾脏替代治疗者，有膀胱测压禁忌证(神经源性膀胱、骨盆骨折合并膀胱损伤)的患者。所有入组患者均知情同意。

1.2 分组

采用AbViser膀胱测压法[11]测得膀胱内压即为IAP，入组患者前3 d每6 h测量一次IAP，取3次最高值的平均值视为该患者IAP值，并依据IAP值分为3组：正常组(IAP<12 mmHg，1 mmHg = 0.133 kPa)，IAH组(12 mmHg ≤ IAP<20 mmHg)，ACS组(IAP≥20 mmHg)。

1.3 临床资料收集

记录入住患者一般情况(年龄、性别、住ICU时间)、APACHE Ⅱ评分、入ICU前3 d液体出入量及肾功能生化指标(血肌酐、尿素氮)。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0软件进行统计分析，采用Sigmaplot 10.0作图。比较IAP与液体复苏量及肾功能生化指标的关联性，定性资料采用χ2检验；计量数据采用单因素方差分析，以x±s表示。检验水准(α)为0.05。

2 结 果 2.1 一般情况及发病率、死亡率分析

本研究共收集60例SAP患者，其病因分别为胆道疾病(37例)、高脂血症(16例)、酒精因素(4例)及其他或不明原因(3例)。其中正常组34例，IAH组19例，ACS组7例；IAH发病率为31.67%，ACS发病率为11.67%。3组在性别、年龄、24 h内APACHE Ⅱ评分以及住ICU时间方面差异均无统计学意义(P>0.05)，见表 1。正常组、IAH组和ACS组的死亡率分别为5.88%(2/34)、21.05%(4/19)和57.14%(4/7)，其中ACS组死亡率高于正常组(F=7.182，P=0.007)，IAH组与正常组及ACS组死亡率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表 1 3组年龄、性别、住ICU时间及APACHE Ⅱ评分比较
2.2 液体量对SAP患者IAP的影响

本研究中，正常组、IAH组和ACS组3组之间液体复苏前IAP差异无统计学意义(F=1.564，P>0.05)，复苏后差异均具有统计学意义(P<0.05)；而3组3日累积液体平衡量(入量-尿量)分别为(4 350±892)、(5 512±1 246)和(5 974±1 765) mL，以ACS组最多，且3组组间差异具有统计学意义(F=9.948，P<0.001；两两比较P<0.05)，见表 2。

表 2 正常组、IAH组和ACS组的3日累积液体平衡量及肾功能情况

本研究中，正常组、IAH组和ACS组前3日总液体累积量分别为(8 530±2 384)、(9 403±2 064)、(13 172±2 409) mL，采用具有一个重复测量因素的两因素设计定量资料一元方差分析对3组进行组间比较，结果显示3组的3日总液体累积量组间差异具有统计学意义(F=34.432，P<0.001)，见图 1。

图 1 正常组、IAH组和ACS组3日总液体累积量 IAH: 腹内高压； ACS： 腹腔间隔室综合征. F=34.432,P<0.001
2.3 IAP增高对SAP患者肾功能的影响

本研究中，正常组、IAH组与ACS组3组之间血肌酐及血尿素氮水平差异均具有统计学意义(F=10.28，P<0.001；F=6.51，P<0.001)。LSD多重比较显示3组之间血肌酐两两比较差异均具有统计学意义(P<0.05)，而尿素氮水平方面，正常组与IAH组差异无统计学意义(P=0.076)，ACS组与另外2组相比差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表 2。

3 讨 论

SAP因大量液体丢失，在治疗中往往需早期进行大量液体复苏，以降低过度炎症反应和器官功能衰竭发生率[12]，但同时又必须防止第三间隙液体潴留，如何正确处理这一对矛盾是液体复苏的重点和难点。本研究中，入组SAP患者均进行大量液体复苏，其目标为中心静脉压8～12 mmHg，平均动脉压＞65 mmHg，尿量＞0.5 mL/(kg·h)，血清乳酸水平＜2 mmol/L，红细胞比容＜0.35。2013年美国胃肠病学会SAP管理指南[13]推荐SAP液体复苏以平衡液为主，第一个24 h输入2 500～4 000 mL液体即可达复苏目标(grade 1C，高度共识)。本研究液体入量与指南推荐意见大致相符。研究结果显示本研究中IAH/ACS的发病率虽然较相关报道[7, 14]有所降低，但仍在较高水平，分别为31.67%、11.67%。正常组、IAH组和ACS组的性别、年龄、24 h内APACHE Ⅱ评分等基础情况差异无统计学意义，但ACS组死亡率高于正常组(P<0.05)，高达57.14%。该研究结果表明，3组SAP患者在入院时一般情况、危重程度类似，但继发ACS后死亡率显著增高，提示ACS为SAP死亡的危险因素之一，正确预防ACS的发生可能改善SAP患者的预后。

本研究结果显示，ACS组、IAH组3日液体平衡量及液体总量均高于正常组(P<0.05)，该结果表明SAP患者IAH/ACS的发病率与液体复苏量可能存在一定的相关性。早期大量液体复苏虽然在一定程度上改善了SAP患者生命体征，但同时增加了IAH/ACS的发病率，已有研究表明IAP变化率对评价IAH患者的病情和预后具有重要意义，可以为IAH的早期干预治疗提供依据[15]，因而对于需要大量液体复苏的SAP患者应常规监测IAP，并将IAP作为判断预后的指标之一。

为进一步探讨IAH/ACS影响SAP预后的机制，本研究分析了大量液体复苏后的SAP患者IAH对肾功能的影响，研究结果显示ACS组、IAH组和正常组肾功能生化指标尿素氮、血肌酐组间差异具有统计学意义，其中ACS组血肌酐、尿素氮水平高于正常组(P<0.05)，该研究结果表明IAH对SAP患者肾功能有不同程度的影响，提示SAP患者IAP增高是继发肾功能损害的高危因素。因而，SAP患者大量液体复苏时继发IAH/ACS对肾功能的影响可能是导致其不良预后的危险因素之一。

本研究仍存在一定局限性，如ACS组样本量较小，需进一步加大样本量，重症胰腺炎IAH与胰腺渗出、腹腔积液等其他因素有关，本研究未能有效排除液体复苏以外因素的影响。

治疗SAP时需输注大量液体，而不恰当的液体复苏可导致SAP患者继发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性肾功能衰竭以及ACS等严重并发症。本研究结果表明SAP患者前3日液体累积量与IAH，甚至ACS的发生密切相关，而IAH将进而导致SAP患者肾功能损伤。本研究为预防SAP患者继发ACS、急性肾损伤提供了临床数据，并将作为进一步探讨SAP患者合理的液体管理的数据基础。

参考文献
[1] Chun R, Kirkpatrick A W. Intra-abdominal pressure, intra-abdominal hypertension, and pregnancy: a review[J]. Ann Intensive Care, 2012, 2 Suppl 1: S5.
[2] Malbrain M L, Chiumello D, Cesana B M, Reintam Blaser A, Starkopf J, Sugrue M, et al. A systematic review and individual patient data meta-analysis on intra-abdominal hypertension in critically ill patients: the wake-up project. World initiative on Abdominal Hypertension Epidemiology, a Unifying Project (WAKE-Up!)[J]. Minerva Anestesiol, 2014, 80: 293-306.
[3] Reintam A, Parm P, Kitus R, Kern H, Starkopf J. Primary and secondary intra-abdominal hypertension--different impact on ICU outcome[J]. Intensive Care Med, 2008, 34: 1624-1631.
[4] 张连阳, 张岫竹. 遵循规范, 提高腹腔高压症/腹腔间隙综合征的诊治水平[J]. 中国普外基础与临床杂志(电子版), 2015, 3: 257-259.
[5] Kirkpatrick A W, Roberts D J, De Waele J, Jaeschke R, Malbrain M L, De Keulenaer B, et al. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome[J]. Intensive Care Med, 2013, 39: 1190-1206.
[6] Holodinsky J K, Roberts D J, Ball C G, Blaser A R, Starkopf J, Zygun D A, et al. Risk factors for intra abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome among adult intensive care unit patients: a systematic review and meta-analysis[J]. Crit Care, 2013, 17: R249.
[7] De Waele J J, Ejike J C, Leppäniemi A, De Keulenaer B L, De Laet I, Kirkpatrick A W, et al. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome in pancreatitis, paediatrics, and trauma[J]. Anaesthesiol Intensive Ther, 2015, 47: 219-227.
[8] Regueira T, Bruhn A, Hasbun P, Aguirre M, Romero C, Llanos O, et al. Intra-abdominal hypertension: incidence and association with organ dysfunction during early septic shock[J]. J Crit Care, 2008, 23: 461-467.
[9] Gallagher J J. Intra-abdominal hypertension: detecting and managing a lethal complication of critical illness[J]. AACN Adv Crit Care, 2010, 21: 205-219.
[10] Otsuki M, Takeda K, Matsuno S, Kihara Y, Koizumi M, Hirota M, et al. Criteria for the diagnosis and severity stratification of acute pancreatitis[J]. World J Gastroenterol, 2013, 19: 5798-5805.
[11] Lee R K. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome: a comprehensive overview[J]. Crit Care Nurse, 2012, 32: 19-31.
[12] Gardner T B, Vege S S, Pearson R K, Chari S T. Fluid resuscitation in acute pancreatitis[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2008, 6: 1070-1076.
[13] Tenner S, Baillie J, DeWitt J, Vege S S. American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis[J]. Am J Gastroenterol, 2013, 108: 1400-1415.
[14] Ke L, Ni H B, Sun J K, Tong Z H, Li W Q, Li N, et al. Risk factors and outcome of intra-abdominal hypertension in patients with severe acute pancreatitis[J]. World J Surg, 2012, 36: 171-178.
[15] 桑云华, 谷 欣, 龙宏杰. 腹内压变化率对评估腹腔内高压症患者病情及预后的价值[J]. 东南国防医学, 2014, 16:246-248.