感染是剖宫产手术后最常见的并发症。研究统计，5%~24%的产妇剖宫产术后会出现明显的发热症状，6%~21%的产妇术后被诊断为子宫内膜炎^{[1, 2]}。虽然产妇术前均预防性应用抗生素，但仍然有20%的女性受到产后感染的困扰^[3]。国内外不少研究认为，剖宫产术前口服抗生素联合碘伏溶液进行阴道消毒能够有效降低术后感染的发生率。本研究旨在通过对剖宫产术前碘伏溶液清洁阴道的效果分析，为临床进行剖宫产术前准备提供理论依据。

检索1990年至2014年中国生物医学文摘数据库(CBM)、中国知网期刊全文数据库(CNKI)、维普中文期刊全文数据库(CQVIP)、PubMed、EMBASE，英文检索词为“vaginal cleansing/preparation； caesarean/cesarean delivery；randomized controlled trial”。中文检索词为“阴道冲洗/阴道准备/阴道消毒、剖宫产、随机对照试验或随机分配”。

(1)研究类型为随机对照试验，随机对照试验定义为用随机的方法将研究对象分配至干预组或对照组；(2)研究对象为剖宫产术后患者，手术方式无差异；(3)干预措施为剖宫产术前给予阴道冲洗，所用碘伏溶液浓度、剂量不限；(4)试验包含与干预组平行的对照组，即干预组与对照组均接受相同治疗及护理，且两组年龄、性别、病情等基线资料均衡，具有可比性；对照组术前不给予阴道冲洗或用生理盐水进行冲洗，干预组术前给予碘伏阴道消毒；(5)记录以下指标之一者：术后发热、子宫内膜炎、腹部切口感染。

(1)非随机对照研究；(2)无明确分组人数；(3)通过各种渠道未获得全文，仅有摘要者；(4)原始研究中的统计学处理数据，本研究无法转化和应用者。

由2名评价员以互盲的方式对检索文献进行质量评价和资料提取，然后通过讨论解决分歧。本研究使用 Jadad等^[4]制定的量表对纳入文献进行质量评价，计分为 1~5分。1~2分的研究被视为低质量研究，3~5分为高质量研究。Jadad量表从3个方面对研究进行评分：研究是否遵循了随机原则，是否采用了盲法，是否详细说明了失访和退出的人数与原因。资料提取包括研究的基本情况以及样本量、干预措施、结局指标。

采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.2软件进行统计分析。异质性检验采用χ²检验，检验水准(α)为0.05。各研究间无异质性时，I²<50％，P>0.05，使用固定效应模型进行分析；反之则采用随机效应模型分析并尽量找出异质性的来源。

按照检索策略共检索出273篇文献，经查阅全文、阅读摘要，排除不符合纳入标准的文献264篇，最终纳入9篇^{[3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12]}，文献筛选流程图见图 1。纳入本研究文献的人群统计学资料见表 1。所纳入文献的Jadad评分为3~5分，均为高质量研究。所有被纳入研究在进行研究前对基本资料进行了比较和统计学分析，基线有可比性，1项研究比较了碘伏消毒与生理盐水冲洗的效果^[12]，另外8项研究比较了碘伏消毒与不消毒的效果，干预组为碘伏溶液消毒的人群，对照组为生理盐水冲洗或不进行消毒的人群。共纳入3 024例研究对象，其中干预组1 508例，对照组1 516例。

图 1 文献筛选流程图 Fig 1 Flow diagram of study selection

表 1 (Table 1)

表 1 纳入文献的人群统计学资料及文献质量评价结果 Tab 1 Demographics and quality assessment of included studies Author, Year Experiment/ Control n/n Intervention Outcome measures Jadad score Experiment Control Asghania, 2011[3] 284/284 10% povidone iodine solutions wash No preparation Endometritis, fever, wound infection 4 Reid, 2001[5] 217/213 10% povidone-iodine surgical scrub solution No preparation Endometritis, fever, wound infection, wound separation 3 Starr, 2005[6] 142/166 5% pre-packaged povidone-iodine solution No preparation Endometritis, fever, wound infection 4 Haas, 2010[7] 155/145 Vaginal disinfection with 1% povidone iodine scrubs No preparation Endometritis, fever, wound infection, wound separation 5 Memon, 2011[8] 100/100 10% pyodine soaked pieces of gauze used for vaginal scrub No preparation Endometritis, fever, wound complications 4 Yildirim, 2012[9] 334/335 Prepackaged povidone-iodine solution wash (concentration not specified) No preparation Endometritis, fever, wound infection 4 Li, 2013[10] 97/94 0.5% povidone iodine solutions wash No preparation Endometritis, wound infection 4 Shang, 2014[11] 99/99 0.4% povidone iodine solutions wash No preparation Endometritis, wound infection 4 Guzman, 2002[12] 80/80 Povidone-iodine vaginal wash (concentration not specified) Saline vaginal wash Endometritis, cellulitis 4

表 1 纳入文献的人群统计学资料及文献质量评价结果 Tab 1 Demographics and quality assessment of included studies

术后1 d体温持续高于38.4℃，伴有子宫压痛，实验室检查排除其他感染可能，则诊断产妇有子宫内膜炎。干预组剖宫产术后子宫内膜炎发生率为5.6%(85/1 508)，较对照组9.8%(149/1 516)明显下降(RR=0.58，95%CI 0.45~0.75，P<0.000 1，固定效应模型)，由于存在显著异质性(I²=51%)，本研究采用随机效应模型进行分析(RR=0.55，95%CI 0.36~0.85，P=0.007)，见图 2。为明确异质性来源，进行亚组分析进一步研究不同因素下阴道冲洗的效果，但由于亚组分析不能包括所有被纳入研究，因此并不能完全解释异质性来源。

图 2 阴道消毒对术后子宫内膜炎的影响 Fig 2 Effect of vaginal disinfection on postoperative endometritis

根据产妇是否临产进行亚组分析：5项被纳入研究^{[5, 7, 9, 10, 11]}根据产妇是否临产进行了分组比较，均报道了术后子宫内膜炎发生率。临产产妇共计608例，干预组310例，术后发生子宫内膜炎29例(9.4%)；对照组298例，术后发生子宫内膜炎45例(15.1%)，两组术后子宫内膜炎发生率的差异有统计学意义(RR=0.63，95%CI 0.41~0.96，P=0.03)。未临产产妇共计1 180例，其中干预组592例，术后发生子宫内膜炎39例(6.6%)；对照组588例，术后发生子宫内膜炎50例(8.5%)。两组术后子宫内膜炎发生率差异无统计学意义(RR=0.79，95%CI 0.53~1.17，P=0.24)，见图 3。

图 3 阴道消毒对是否临产产妇术后子宫内膜炎影响的亚组分析 Fig 3 Subgroup analysis of effects of vaginal disinfection on postoperative endometritis (in or not in labor)

根据胎膜是否早破进行亚组分析：5项研究^{[7, 9, 10, 11, 12]}根据胎膜是否早破进行了分组比较，其中1项^[7]未给出详细数据，予以剔除，其余4项研究被纳入亚组分析。共352例产妇有胎膜早破，其中干预组185例，术后发生子宫内膜炎13例，发生率低于对照组(41/167)且差异有统计学意义(RR=0.29，95%CI 0.16~0.52，P<0.000 1)。866例产妇胎膜未破，其中干预组430例，术后发生子宫内膜炎39例；对照组436例，术后发生子宫内膜炎53例。两组子宫内膜炎发生率的差异无统计学意义(RR=0.73，95%CI 0.50~1.08，P=0.11)，见图 4。

图 4 阴道消毒对胎膜是否早破患者术后子宫内膜炎影响的亚组分析 Fig 4 Subgroup analysis of effect of vaginal disinfection on postoperative endometritis (with or without intact membranes)

8项被纳入研究^{[3, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12]}比较了术后伤口感染率，干预组总计1 291例，39例发生切口感染；对照组1 303例，48例发生切口感染，两组间的差异无统计学意义(RR=0.80，95%CI 0.53~1.22，P=0.30)，见图 5。

图 5 阴道消毒对术后切口感染的影响 Fig 5 Effect of vaginal disinfection on postoperative wound infection

根据胎膜是否早破进行亚组分析：2项研究^{[9, 12]}根据胎膜是否早破进行了分组比较。胎膜早破组内，干预组与对照组术后伤口感染发生率的差异无统计学意义(RR=2.44，95%CI 0.61~9.84，P=0.11)；胎膜未破裂组内，干预组与对照组术后伤口感染发生率的差异无统计学意义(RR=0.66，95%CI 0.26~1.68，P=0.38)，见图 6。

图 6 阴道消毒对术后切口感染影响的亚组分析 Fig 6 Subgroup analysis of effect of vaginal disinfection on postoperative wound infection

剖宫产次日至5 d内每天体温的平均值有2次超过38℃即为术后发热。6项被纳入研究^{[3, 5, 6, 7, 8, 9]}比较了2组术后发热的发生率，结果表明两组间的差异无统计学意义(RR=0.92，95%CI 0.76~1.11，P=0.37)，见图 7。

图 7 阴道消毒对术后发热的影响 Fig 7 Effect of vaginal disinfection on postoperative wound fever

产后感染是剖宫产术后的主要并发症之一。随着药物的不断研发，剖宫产术前预防性应用抗生素可以显著降低术后感染的发生^{[13, 14]}。但是抗生素的使用也带来一些问题：首先，引起手术后感染的耐药菌比例不断增加^[15]；其次，抗生素的使用是否会对胎儿产生不良影响尚缺乏循证学依据^[14]。相比之下，使用碘伏消毒阴道是一项方便安全的操作。碘伏溶液有效成分系碘的有机复合物，为强力的广谱杀菌消毒剂，对病毒、细菌、真菌及霉菌孢子都有较强的杀灭作用，而且对皮肤刺激小，毒性低，作用持久，使用安全、简便,对组织基本无刺激性，应用于伤口或黏膜不致敏和不引起疼痛，接触皮肤或黏膜后逐渐分解出碘而起杀菌作用^[16]。有研究证实，碘伏溶液进行阴道消毒能有效杀灭阴道内48%的细菌，而且杀菌作用起效时间不超过10 min^{[17, 18]}。如果口服抗生素和碘伏消毒阴道联合使用，则能够进一步降低剖宫产术后感染发生率。

本研究认为，碘伏溶液进行阴道消毒可有效降低术后子宫内膜炎的发生率(P=0.007)，结论存在较显著的异质性(I²=51%)，我们认为异质性的来源是实验设计方法不同以及研究人群不同。Guzman等^[12]研究对照组使用的是生理盐水进行阴道冲洗，会使术后并发症的整体发生率降低。此外，Haas等^[7]研究纳入人群大部分为已经进行过剖宫产手术的产妇，而此类人群发生剖宫术产后并发症的风险明显下降。胎膜早破是剖宫产术后感染发生的一项危险因素，亚组分析结果表明，对于胎膜早破产妇，干预组子宫内膜炎的发生率明显降低，而对于胎膜未破裂产妇，两组子宫内膜炎发生率差异无统计学意义。本研究结果与Haas等^[19]的meta分析结果一致。虽然亚组研究纳入人群较小，导致本研究结论有一定局限性，但是仍可以认为剖宫产术前阴道消毒对胎膜早破产妇具有重要意义。临产是剖宫产术后发生子宫内膜炎的另外一项高危因素^[10]。亚组分析结果显示，对于临产产妇，干预组子宫内膜炎发生率降低，而对于未临产产妇，两组子宫内膜炎发生率差异无统计学意义。但Haas等^[19]meta分析结果表明无论是否临产，两组子宫内膜炎发生率差异均无统计学意义。

杨英等^[20]研究表明，我国剖宫产术后腹部切口感染发生率为4%~14%。陈跃先^[21]对250例剖宫产产妇进行临床观察，发现术前阴道消毒能提高腹部切口甲级愈合率(P<0.05)。本研究对纳入的8项研究进行分析，剖宫产术前碘伏阴道消毒并不能降低术后切口感染发生率。亚组分析表明，无论胎膜是否早破，两组切口感染发生率差异无统计学意义。此外，阴道消毒对于降低术后发热的发生率作用并不显著。所有研究均未发现阴道消毒带来的不良反应。

本研究仍然具有一定的局限性：首先并非所有的被纳入研究都采取了同样的研究方法或纳入了相同人群；其次，剖宫产术是产科常见手术，阴道冲洗是一项简便安全的操作，但是该方面的临床随机对照研究却很匮乏。虽然数据分析已表明碘伏阴道消毒能够降低子宫内膜炎发生率，但如果有更多的研究数据，阴道消毒降低其他术后并发症的趋势可能会更加明显。

剖宫产术前给予阴道消毒能减少术后子宫内膜炎发生率，对于胎膜早破产妇和临产产妇意义更加显著。但是阴道消毒并不能降低术后切口感染率和发热率。目前发现剖宫产术前碘伏阴道消毒操作安全简便、费用低廉，值得推广。今后尚需开展大样本、多中心的随机对照临床研究，提供更完整的数据以及更细致的分层分析，使得后续研究结论更加可靠。