目前国内外针对盆腔深静脉疾病的研究尚不多，盆腔深静脉疾病主要表现为静脉血栓形成、血管狭窄、肿瘤等，其中以盆腔及下肢静脉血栓最为常见^{[1, 2]}，本研究以深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)作为主要研究对象。骨科盆腔及下肢骨折术后、妇科盆腔术后、高凝状态及下肢静脉曲张等高危人群易形成DVT，其中髂静脉和股静脉最易受累^{[3, 4]}。髂-股静脉血栓有22%~29%并发肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，50%以上遗留DVT后遗症，DVT年发病率为0.93‰，PE年发病率为0.50‰，并呈逐年上升趋势^{[1, 2]}。因此，DVT的早发现、早治疗显得尤为重要。然而，目前临床常用的B超、CT静脉造影(CT venography,CTV)等检查对DVT的诊断仍有较大的局限性。因此，本研究采用最新的非增强2D-TOF 磁共振静脉成像(magnetic resonance venography，MRV)技术^{[3, 4, 5, 6]}对下肢静脉血栓及狭窄疾病进行诊断，探讨其诊断价值，为其临床应用提供参考。

2012年10月至2013年8月复旦大学附属中山医院青浦分院血管外科怀疑静脉疾病的患者50例，均行盆腔及下肢静脉MRV检查。其中男性21例，女性29例，年龄38~75岁，平均年龄(58.2±15.3)岁。2例为骨科股骨粗隆间骨折术后患者，1例为妇科全子宫切除术后患者，余47例无既往手术史。临床表现为下肢肿胀、疼痛、跛行及下肢静脉曲张。

采用GE 1.5T扫描机。患者取仰卧位头先进，用大体部线圈，并予以腹带加压固定，整个过程患者体位保持不变，检查范围为下腔静脉下段至腘静脉，以2D-TOF法连续扫描。技术参数：回波时间(echo time,TE)=5~7 ms，重复时间(repetition time,TR)=35~45 ms，翻转角35°~45°，层距3 mm，层厚3 mm，使用呼吸补偿(RC)技术^[7]，获取原始图像。

收集原始图像后经过3D MIP(最大密度投影)进行后处理操作，以使图像给人以立体感，容易被接受和认知。但3D MIP的后处理图像会夸大病变，因此如怀疑为阳性病例应增加多平面重建(multiple planar reconstruction，MPR)。MPR是将原始图像忠实地保持到结果图像上，图像质量与事实相符。

由3名放射科主治医师后处理图像并书写报告，2名放射科副高级医师及1名血管外科主治医师审核。评价标准：5分，图像质量非常好，清晰显示盆腔、下肢静脉及分支结构，没有伪影，能够作出精确诊断；4分，图像质量好，能清楚显示盆腔及下肢静脉结构，分支静脉模糊显示，有少量伪影和噪声，能够作出诊断；3分，图像质量尚可，盆腔及下肢静脉能模糊显示，分支静脉显示不清，有伪影和噪声，基本不影响诊断；2分，图像质量较低，盆腔及下肢静脉结构难以显示，伪影多，噪声大，诊断可信度降低；1分，图像质量差，不能作出诊断。

50例患者图像均能清晰显示下腔静脉下段至腘静脉及其分支，其中25例以相同扫描参数延伸至足背血管，统计共显示下腔静脉、髂总静脉、髂内外静脉、股总静脉、股深股浅静脉、腘静脉723条，其符合率为96.4%。盆腔深静脉及下肢静脉分支血管众多，这里仅作清晰显示、模糊显示及未见显示统计；将图像质量进行评分(表 1)，评分3分及以上基本可以作出诊断，其诊断率达96.0%(48/50)。

表 1 (Table 1)

表 1 50例患者盆腔及下肢MRV图像质量评定 Tab 1 Imaging quality evaluation on MRV of pelvises and lower limbs in 50 patients Score Venous display Number of cases 5 Inferior segment of IVC, CIV, IIV, EIV, CFV, DFV and SFV with their branches clearly shown 11 4 Inferior segment of IVC, CIV, IIV, EIV, CFV, DFV and SFV were clearly shown, but branches were vaguely shown 30 3 Inferior segment of IVC, CIV, IIV, EIV, CFV, DFV and SFV with their branches vaguely shown 7 2 Inferior segment of IVC, CIV, IIV, EIV, CFV, DFV and SFV were vaguely shown, but branches were not shown 2 1 Inferior segment of IVC, CIV, IIV, EIV, CFV, DFV and SFV with their branches not shown 0 MRV: Magnetic resonance venography; IVC: Inferior vena cava; CIV: Common iliac vein; IIV: Internal iliac vein; EIV: External iliac vein; CFV: Common femoral vein; DFV: Deep femoral vein; SFV: Superficial femoral vein

表 1 50例患者盆腔及下肢MRV图像质量评定 Tab 1 Imaging quality evaluation on MRV of pelvises and lower limbs in 50 patients

50例患者均进行B超检查，MRV提示20例股总至腘静脉段血栓形成，13例静脉曲张，检查结果与B超所示病变部位、范围、程度基本一致；MRV提示9例下腔静脉下段至髂外静脉段血栓形成，MRV能清晰显示病变部位范围、程度及周围侧支情况(图 1A)，而B超检查无法清晰完整显示及诊断(图 1B)，其中B超提示1例为范围不全，8例为阴性。8例MRV与B超均提示阴性。

图 1 下腔静脉下段至髂外静脉段血栓形成MRV(A)及B超(B)图像对比 Fig 1 Comparison of MRV (A) and B-ultrasound (B) findings of thrombosis from inferior segment of IVC to EIV A: MRV showed thrombosis of left CIV, EIV, and initial segment of CFV, and peripheral collateral vessel formation; B: Ultrasound showed thrombosis of left EIV and superior segment of CFV. MRV: Magnetic resonance venography; IVC: Inferior vena cava; EIV: External iliac vein; CFV: Common femoral vein

10例患者同时进行DSA检查，MRV提示6例髂总静脉血栓形成，2例髂外静脉血栓，1例髂外静脉狭窄，检查结果与DSA所示病变部位、范围、程度完全一致；1例MRV提示髂总静脉起始段血栓，DSA造影显示正常(图 2)。

图 2 右髂总静脉附壁血栓患者MRV及DSA图像对比 Fig 2 Comparison of MRV and DSA findings of mural thrombosis of right CIV A: MRV showed filling-defect of initial segment of right CIV; B: MPR showed mural thrombus of right CIV; C: DSA showed normal right CIV. MRV: Magnetic resonance venography; MPR: Multiple planar reconstruction; CIV: Common iliac vein

患者，男性，62岁，2012年4月因外伤致右股骨粗隆间骨折，于本院骨科就诊行右侧股骨粗隆间内固定术。术后半年余长时间卧床，患者出现双下肢肿胀不适并逐渐加重，近期患者伴有胸闷咳嗽不适，转至血管外科就诊。下肢MRV检查显示下腔及下肢静脉内多发血栓伴侧支循环形成(图 3)，B超检查显示下肢多发血栓(图 4A)，胸部CT血管成像(CT angiography,CTA)示双侧肺动脉血栓(图 4B、4C)。诊断明确后收治入院，予以溶栓活血治疗。

图 3 右股骨粗隆间骨折内固定术后患者下肢MRV图像 Fig 3 Lower limb MRV of a patient with femoral intertrochanteric fracture after internal fixation A: MRV showed thrombosis and collateral vessels formation of right femoral post-operation; B: MPR showed thrombosis of inferior segment of IVC and right CIV; C: MPR showed thrombosis of left CIV and left CFV; D: Axial section showed thrombus of inferior segment of IVC; E: Axial section showed thrombus of left CIV. DVT: Deep venous thrombosis; MRV: Magnetic resonance venography; MPR: Multiple planar reconstruction; IVC: Inferior vena cava; CIV: Common iliac vein; CFV: Common femoral vein

图 4 右股骨粗隆间骨折内固定术后患者下肢B超及肺动脉CTA图像 Fig 4 Lower limb B-ultrasound and pulmonary CTA of a patient with femoral intertrochanteric fracture after internal fixation A: Lower limb B-ultrasound; B: CTA of the left and right pulmonary artery thrombosis; C: CTA of the left and main pulmonary artery thrombosis. CTA: CT angiography

DVT是目前最常见的盆腔深静脉疾病，严重者可导致肺梗死，更甚者威胁患者生命。对DVT高危人群的预防应高度重视，包括：骨折或术中对血管的损伤、术后患者卧床不动、高凝状态、下肢静脉回流速度下降等^{[8, 9]}。因此，本研究采用非增强2D-TOF MRV对下肢静脉疾病患者进行检查，探讨其潜在临床价值。

B超检查因为操作方便快捷及使用成本低，目前应用比较普及^[10]。但B超受操作者经验水平及盆腔内肠道气体干扰而影响诊断，主要体现在下腔静脉至髂内静脉段血管不能清晰显示及诊断。本研究中有8例DVT患者，单侧下肢水肿，B超诊断阴性，通过MRV检查可发现髂静脉血栓形成，并能清晰显示病变部位及范围，B超的假阴性率高达16%。还有1例MRV显示下腔静脉下段至腘静脉段多发血栓形成，而B超不能完全诊断血栓范围。同时超声检查也不能给临床提供更可靠且直观的图像，且在检查过程中B超探头的加压使得静脉血栓有脱落的风险，故B超检查仍具有一定的局限性。

常规下肢静脉造影从足背静脉注入造影剂，在透视下观察静脉，其优点是能了解静脉瓣功能情况，缺点是往往到了下腔静脉至股总静脉段内造影剂浓度不够，血管显影偏淡，影响诊断。因此，盆腔深静脉检查不适宜用常规下肢静脉造影。CTV检查从单肘或双足背静脉团注造影剂，延迟至盆腔深静脉显影期进行扫描，再后处理图像(图 5A)。由于其分辨率高，三维图像清晰，目前应用较广，但是延迟时间较难把握，后处理中动静脉分离较困难，通常只显示大静脉，而其分支静脉无法显示清晰，对诊断及临床应用的要求还存在一定的差距。同时以上两种方法还有X线辐射、注射造影剂的风险。

DSA是目前血管疾病诊断的金标准。本研究50例中有10例同时做了DSA检查，其中9例MRV报告血栓的部位、范围及程度与DSA显示完全符合，1例MRV报告为右侧髂总静脉起始段附壁血栓形成，DSA造影显示为正常静脉。回顾这例病例，可能是由于血管短距离内的生理性收缩扭曲所致，MRV及后处理MPR的图像无法将这复杂的空间结构显示清楚而产生伪影，并夸大这部分血管的病变程度，导致MRV得出假阳性的结论。尽管DSA具有较高的分辨率，因其创伤性及操作复杂性，目前仍无法普及应用。

本研究所采用的非增强2D-TOF MRV成像技术具有显示范围大、对比度高、图像准确且直观的优点，是目前最常用的盆腔及下肢血管成像技术。2D-TOF法采用较短TR和较大翻转角，背景组织信号抑制较好。单层采集，层面内血流饱和较轻，有利于显示静脉慢血流，能清楚显示直径约2~3 mm的小血管(图 5B)，特别是侧支循环小血管显影的间接征象，对诊断尤为重要。MRV能清晰显示下腔及下肢静脉内多发血栓伴侧支循环形成，能将病变的范围及周围血管情况清晰显示^[11]。50例病例中，MRV共显示下腔静脉、髂总静脉、髂内外静脉、股总静脉、股深股浅静脉、腘静脉723条，符合率为96.4%；除去因静脉血栓而完全闭塞的9条静脉，其符合率高达98.8%；未显示的血管主要为健侧大隐静脉，这还是由于静脉血管内血液回流速度太慢所致。因此，除了完善个体差异的参数条件及熟练掌握并提高后处理水平外，加快盆腔下肢静脉内血液流速、缩短2D-TOF MRV检查时间，也将有利于提高MRV成像技术的图像质量和诊断准确率。

图 5 正常患者盆腔及下肢静脉CTV及MRV检查 Fig 5 CTV and MRV of a normal pelvis and lower limb A: CTV of a normal pelvis and lower limb; B: MRV of a normal pelvis and lower limb. White arrow: Unable to remove the artery. CTV: CT venography; MRV: Magnetic resonance venography

综上所述，非增强MRV成像技术对诊断盆腔深静脉疾病具有较高的诊断价值，优于其他的传统检查，对盆腔静脉的显示能力强，可作为盆腔段下肢静脉成像的首选方法^{[12, 13]}，值得临床推广使用。