男性患者，19岁。因“肉眼血尿1个月，发热1周，肌酐升高5 d”入院。患者1个月前突发全程血尿，呈浓茶色，无血凝块，未诊治。1周前畏寒、发热，体温最高38.9℃，无系统症状。至当地医院就诊，实验室检查发现：白细胞(WBC)12.8×10⁹/L、中性粒细胞(GRAN)0.89、血小板(PLT)342×10⁹/L、血红蛋白(HGB)77 g/L，白蛋白28.6 g/L、球蛋白35.3 g/L，肌酐229 μmol/L，红细胞沉降率(ESR)134 mm/1 h。予“头孢西丁钠”抗感染。并转入我院。病程中除胃纳差外，无明显异常。16年前因“法洛三联症(永存动脉干)”曾在上海中山医院行“同种异体带瓣管道移植永存动脉干纠治术”治疗。术中曾输血，术后恢复可。否认家族遗传病史。体格检查：体温(T)36.0℃，脉博(P)80次/min，呼吸18次/min，血压(BP)120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。其中异常所见：(1)慢病容，贫血颜貌；(2)心前区隆起，心尖搏动位于锁骨中线外，可触及抬举样搏动，心浊音界向左下扩大，心率80次/min，律齐，肺动脉瓣区可闻及4/6级全收缩期吹风样杂音，并向其他瓣膜区传导，无心包摩擦音。血常规：WBC 9.83×10⁹/L，GRAN 0.852，PLT 333×10⁹/L，HGB 68 g/L。血培养(多次)均阴性。肝功能：白蛋白25 g/L，球蛋白40 g/L，肝酶谱均正常。肾功能: 血尿素氮(BUN)11.0 mmol/L，肌酐247 μmol/L，胱抑素C(CysC)2.7 g/L，二氧化碳结合力(CO₂cp) 21 mmol/L；基于MDRD方程的估计肾小球滤过率[eGFR(MDRD)] 23.8 mL/(min·1.73 m²)。 血脂中仅高密度脂蛋白胆固醇低于正常(0.50 mmol/L)，余均正常。ESR＞140 mm/1 h；C-反应蛋白(CRP)96.8 mg/L。乙肝五项阴性；抗-HCV-IgG阳性，HCV-RNA低于最低检出限。梅毒、抗HIV抗体阴性。自身免疫抗体(抗GBM抗体、p-ANCA、c-ANCA、MPO-ANCA、PR3-ANCA、抗ENA抗体、 抗核抗体、ds-DNA、ss-DNA抗体)均阴性；类风湿因子(RF)及抗链球菌溶血素“O” (ASO)抗体均未见异常。 IgG 17.50 g/L； C₃ 0.81 g/L。血免疫固定电泳：正常。尿常规：红细胞(手工)满视野/HP、白细胞500.0/μL、蛋白质0.75 g/L；尿蛋白定量：2.72 g/24 h，尿白蛋白/尿肌酐1 157 mg/g。尿β-N-乙酰氨基葡萄糖苷酶(NAG) 70.0 U/L,尿本周蛋白阴性。胸部X线片检查(2011-07-12)示法洛三联症术后改变，右心增大。心电图示窦性心律，左心室高电压。腹部B超示双肾形态饱满，右肾大小11.5 cm×4.4 cm，左肾大小11.7 cm×4.9 cm，肾实质略厚，位置正常；皮质回声略增强，包膜光整，皮髓质分界清，集合系统无分离。心动超声图(第1次)示法洛三联症术后：(1)肺动脉内置管内径正常(瓣口V_max: 320 cm/s,压差约40 mmHg)；(2)右心略增大、右室肥厚；(3)主动脉瓣少量反流(瞬间反流量1 mL)；(4)左、右房室瓣少量反流(瞬间反流量1 mL、3 mL)；(5) 左心室收缩功能正常。

2 临床讨论

肾内科主治医师A 青年男性；以肉眼血尿起病，且持续至今；有发热史，目前已退；实验室检查提示：蛋白尿和肾功能减损。因病史仅1个月，双肾不小，应为急性肾损伤。尿蛋白量为2.72 g/24 h，且尿白蛋白/尿肌酐比值为1 157 mg/g，应为急性肾小球疾病所致之急性肾损伤。根据青年男性，肉眼血尿、蛋白尿，肾功能减损，并有发热史，首先考虑急性感染后肾炎。但发热于血尿后出现，ASO不高、C₃不低，肾损伤过重[eGFR(MDRD) 23.8 mL/(min·1.73 m²)]，故高度怀疑急进性肾炎。虽球蛋白(40 g/L)、IgG (17.50 g/L)高于正常水平，但自身抗体均阴性，未提示风湿免疫性疾病。拟待病理报告后，争取尽早进行相应治疗，以免肾功能继续恶化。

肾内科主治医师 B 该患者虽然年轻，但有先天性心脏病“法洛三联症(永存动脉干)”，及曾行“同种异体带瓣管道移植永存动脉干纠治术”等病史；加之有输血史，且抗-HCV阳性；故应谨慎排除感染性心膜炎所致之肾损害，及丙型肝炎病毒相关性肾炎。由于“凡器质性心脏病患者(包括术后患者)出现不明原因的发热1周以上时”，均应疑及感染性心内膜炎的存在；虽本例入院前已行抗感染治疗，入院时体温已正常，血培养阴性，诊断途径遭遇瓶颈，但如超声心动图证实心瓣膜有赘生物形成，肾脏病理示局灶节段增生肾小球肾炎，特别是经有效抗感染治疗血尿、蛋白尿缓解，肾功能恢复，则感染性心内膜炎肾损害仍可成立。至于丙型肝炎病毒相关性肾炎，由于目前尚不能以“是否在肾小球中检出HCV抗原”来确定或否定其诊断。故应在排除感染性心膜炎肾损害后，再根据其临床表现及实验室检查结果综合分析其存在的概率。

肾脏科病理医师 光镜(图 1)：全片不同切片可见14~19个肾小球，2个细胞纤维性大新月体。个别肾小球体积略大，包曼囊壁不规则增厚、断裂，周围纤维组织、炎细胞浸润。系膜细胞及基质轻度局灶增生，节段加重、硬化，球囊粘连。上皮细胞明显肿胀、增生。偶见嗜酸性粒细胞浸润。上皮下、内皮下及系膜区未见嗜复红蛋白沉积。毛细血管壁无明显增厚。肾小管上皮细胞胞质肿胀，颗粒、空泡变性，坏死脱落，可见红细胞、蛋白管型；萎缩的肾小管呈灶状分布。肾间质灶性水肿，片状炎细胞浸润伴纤维组织增生，面积小于25%。小动脉壁未见明显增厚。免疫荧光：4~5个小球，IgM⁺和C₁q⁺沿节段硬化系膜区及毛细血管壁颗粒样沉积；CoⅣ⁺沿包曼囊壁及小管壁沉积。而IgG、IgA、C₃、C₄、Fib、κ、λ均阴性。免疫酶标：HBsAg阴性。电镜(图 2)：肾小球囊壁不厚，毛细血管襻系膜基质节段轻度增生，基底膜不厚，较均匀，未见沉积物，上皮细胞可见胞质脱落，足突节段融合半绒毛化。肾小管间质区域性增宽，有较多的炎细胞，部分肾小管上皮细胞变性或萎缩。印象：上皮病变，系膜增生(轻度)。肾脏病理诊断：局灶节段增生性肾炎，请结合临床排查继发性疾病。

图 1

图 1 肾脏标本光镜下检查结果 A：H-E染色示肾小球系膜细胞及基质局灶轻度增生；B：PAS染色示细胞纤维性大新月体形成；C： Masson染色未见明显嗜复红蛋白沉积；D：PASM染色示肾小球缺血皱缩；E，F：免疫荧光示IgM(E)、C1q(F)沿节段硬化、系膜区及毛细血管壁沉积.Original magnification: ×200 (A)，×400 (B~F)

图 2

图 2 肾脏标本电镜下检查结果 A：肾小球血管襻基膜基本均匀，上皮细胞可见空泡结构、绒毛较多；B：系膜区轻度硬化，上皮细胞局部剥脱，足突融合；C：系膜区轻度硬化，上皮细胞足突绒毛化，血管襻管腔内可见细胞碎片；D：血管襻管腔闭塞，上皮细胞足突融合. Original magnification: ×3 500 (A、B)，×2 000 (C)，×4 000 (D)

超声科医师 经再次超声心动图检查(图 3)，示法洛三联症术后：(1)肺动脉人工管中-重度狭窄(瓣口V_max:419 cm/s,压差约70 mmHg)伴瓣口赘生物样回声，大小约0.7 cm×0.4 cm；(2)右心略增大、右室肥厚；(3)主动脉瓣少量反流(瞬间反流量1 mL)；(4)左、右房室瓣少量反流(瞬间反流量1 mL、3 mL)；(5)左心室收缩功能正常。

图 3

图 3 再次超声心动图检查结果 肺动脉人工管中-重度狭窄伴瓣口赘生物样回声，大小约0.7 cm×0.4 cm； 右心略增大、右室肥厚；主动脉瓣少量反流； 左、右房室瓣少量反流

肾内科主诊医师 右心感染性心内膜炎的主要诊断标准有二：(1)超声心动图证实右房室瓣和(或)肺动脉瓣有赘生物；(2)发热和感染征象。凡符合上述两项主要诊断标准者，即可诊断右心感染性心内膜炎。本例患者经第2次超声复查，肺动脉人工管中-重度狭窄，伴瓣口赘生物样回声，大小约0.7 cm×0.4 cm；且病史提供具有1周左右的发热，当时白细胞及中性粒细胞升高，中度贫血，抗感染治疗有效(热退)，发热和感染征象俱在。加之患者有“法洛三联症(永存动脉干)”及曾行“同种异体带瓣管道移植永存动脉干纠治术”治疗史，右心感染性心内膜炎的诊断成立。

肾内科主任 同意主诊医师意见，本例患者的诊断为：(1)急进性肾炎综合征，感染性心内膜炎肾损害，局灶节段增生性肾炎；(2)尿路感染；(3)亚急性右心感染性心内膜炎；(4)法洛三联症“同种异体带瓣管道移植永存动脉干纠治术”后。经过大家的不懈努力，全面仔细了解病史，反复检查，诊断依据确切，资料完整，是一个非常经典的病例，值得总结见解。作为肾内科的医生，需要有全面的内科学基础，在诊疗过程中不要只考虑原发性肾小球疾病，要善于发现问题，临床与病理需紧密结合，肾脏病理对临床有很好的提示作用，综合分析，全面考虑，方可避免漏诊误诊。

3 讨 论

感染性心内膜炎临床并不罕见，随着心脏手术、血管内介入治疗、静脉营养、血透插管的广泛开展，以及吸毒人数增加，感染性心内膜炎的发病率有所增加，近年来，引起感染性心内膜炎的致病菌有很大变化，且临床特征不典型，由于抗生素的应用，细菌培养的阳性率下降，在临床上容易误诊、漏诊^{[1, 2]}。

本例以肉眼血尿、蛋白尿、急性肾损伤为突出临床表现，入院时患者体温正常，而发热症状并不突出典型，且呈间断性，如果没有仔细询问病史，非常容易遗漏。患者虽然有先天性心脏病史，但多次血培养均为阴性，入院第1次心脏超声^{[3, 4]}并没有发现赘生物，因肾活检提示为局灶节段增生性肾炎，继发性肾小球疾病可能性大，再次结合临床表现，考虑为感染性心内膜炎，进一步心脏超声检查，方才获得诊断关键依据。按照感染性心内膜炎的诊断标准^{[5, 6]}，该患者符合1条主要标准+3条次要标准，即心脏彩色超声有阳性发现，既往有先天性心脏病的基础，体温超过38℃，肾脏病理证实为局灶增生性肾炎，故临床诊断感染性心内膜炎成立。

经过积极有效的抗感染治疗，患者肉眼血尿、蛋白尿消失，肾功能基本恢复正常，预后非常理想，如果没有及时发现继发性原因，诊断错误，蛋白尿、血尿按慢性肾小球肾炎给以免疫抑制治疗则后果不堪设想。

患者为青年男性，临床表现血尿、蛋白尿、发热、急性肾损伤，首先应与感染后肾小球肾炎、IgA肾病、急进性肾炎综合征等原发性肾小球疾病相鉴别，如出现皮疹、腹痛等还需与过敏性紫癜性肾炎鉴别，当然其他病毒、微生物感染也可引起局灶增生性肾炎，在临床上也要注意鉴别。

肾脏病理诊断在疾病诊治过程中具有重要参考价值，在明确诊断指导治疗方面是不可替代的。从病理切片(图 1)看，免疫荧光除IgM、C₁q 沿节段硬化、系膜区及毛细血管壁沉积，余阴性，光镜下病变分布不均匀，部分肾小球病变较轻，部分病变较重，有2个细胞纤维性大新月体形成，但所占比例小于50%，增生的细胞以系膜细胞、上皮细胞为主，偶见嗜酸性粒细胞浸润，基底膜无明显增厚。肾间质有水肿，有较明显的炎细胞浸润，面积小于25%。电镜下未见电子致密物沉积(图 2)，提示毛细血管襻系膜基质节段轻度增生，上皮细胞轻度病变，肾间质水肿，有较多的炎细胞浸润。这与毛细血管内增生性肾炎、局灶节段性肾小球硬化(FSGS)、IgA肾病及新月体肾炎等病理改变不同。综上所述，本例患者病理诊断为局灶增生性肾炎，并且继发性疾病引起的可能性较大，反馈临床，继续寻找病因，最终确诊。

感染性心内膜炎肾损害可以表现为局灶增生性肾炎、肾局灶梗死、急性间质性肾炎、急性肾小管坏死及新月体形成等^{[7, 8, 9]}。局灶节段增生性肾炎的临床表现多样，既可表现为血尿、白细胞尿；也可表现为蛋白尿、肾功能减损；少数患者则表现为急进性肾炎综合征，如本例。其仍属免疫复合物致病，始动因素为感染的细菌。根据本例的病情、病程，以亚急性感染性心内膜炎可能性大。致病菌以草绿色链球菌最为常见，D族链球菌(如肠球菌)和表皮葡萄球菌次之。感染性心内膜炎的肾损害多在有效抗感染后得以恢复。糖皮质激素和其他免疫抑制剂虽可抑制免疫反应，但同时也可使感染恶化。

肾活检病理诊断并不是万能的，不能单纯依赖病理检查作出疾病诊断，必须整合临床及病理检查结果，综合分析判断，才能得到正确的结论。本例诊疗经过说明，内科学基础在肾脏病诊治中具有重要意义；既往史在诊治中常具有不可忽视的价值，主要诊断依据必要时需重复检测； 诊断的基础应基于对患者的全面了解，综合病史、体检、辅助检查分析后进行，并根据病情及时修正。

4 利益冲突

所有作者声明本文不涉及任何利益冲突。