房间隔穿刺术是介入心脏病治疗中常用的一项操作。在进行结构性心脏病介入治疗的器械研发、心脏电生理研究等动物实验时，安全有效地进行房间隔穿刺是实验成功的首要条件。目前对实验犬进行房间隔穿刺的报道较少，本课题组在既往实验的基础上探索出一种结合投照体位及固定的骨性标记，判断房间隔穿刺点，对犬进行房间隔穿刺的方法，现总结如下。 1 材料和方法 1.1 材料

实验动物：健康成年犬10只，体质量10~15 kg，雌雄不限,由上海甲干生物科技有限公司提供。实验器械：0.032 英寸(1 英寸=2.54 cm)导引导丝(美国美敦力公司)，0.032英寸左房两圈半钢丝(日本东丽公司)，Swartz房间隔穿刺鞘管(美国圣犹达公司)，头端弯曲角度塑形增大的Brockenbrough穿刺针(美国美敦力公司)。实验仪器：X线放射成像系统(德国西门子公司)，心电图机及压力监测仪(美国惠普公司)，自制“V”型实验动物固定板。 实验药品：2.5%的戊巴比妥钠(中国医药集团化学试剂公司)，氯胺酮5 mg/kg(南京恒瑞药业有限公司)，造影剂为碘普罗胺注射液(德国拜耳医药保健有限公司)，青霉素钠粉针(上海先锋药业公司)。 1.2 方法 1.2.1 麻醉及监护

氯胺酮5 mg/kg肌肉注射麻醉后以特制固定架仰卧固定犬于手术台上，剃净四肢及双侧腹股沟体毛行心电监护。 1.2.2 房间隔穿刺过程

消毒双侧腹股沟皮肤铺无菌巾单，Seldinger法穿刺股静脉后置入6F动脉鞘。沿鞘管送入0.032英寸导丝至右心房内，保留导丝退出6F鞘管，沿导丝送入房间隔穿刺鞘管至右房，调整导丝至上腔静脉后推送房间隔穿刺鞘至上腔静脉，退出导丝肝素盐水冲洗管腔，在透视下经导管插入头端塑形的Brockenbrough穿刺针，穿刺针远端距离鞘管头端约1cm，穿刺针指向12点钟位置，穿刺针连接带有造影剂的注射器，透视下缓慢将导管及穿刺针一起退向右心房，回撤同时顺钟向旋转针柄，当鞘管至右房影上1/3时鞘管指向左侧时可见到鞘管头端随心脏搏动的跳动，提示鞘管位于主动脉附近，此时放慢下移鞘管速度，至右房影中下1/3，针柄指向3点钟位置时可见到鞘管头端向左侧略明显的滑动，提示鞘管滑入卵圆窝。右前斜40°~50°透视，调整鞘管头端位置方向指向心影下缘上两个肋骨处(图 1)，轻轻推送鞘管有阻力后固定鞘管，推送穿刺针刺破卵圆窝至左心房，此时多数有突破感，经穿刺针回抽鲜红色血液后推注造影剂可见造影剂迅速弥散至左房，犬心房较小穿刺针突入左房较多时造影还看到横行的左房顶部或者左心耳显影，可帮助确认(图 2)。如果推送穿刺针时穿刺鞘向卵圆窝上端滑动，可固定穿刺针，推送内鞘管，由内鞘管直接穿过房间隔，穿刺针仅起到支撑的作用^[1]，造影时如果心肌染色可回撤穿刺针及鞘管，观察生命体征，调整位置再次穿刺或应用导丝将房间隔穿刺鞘送入上腔静脉重复上述过程。穿刺成功后固定穿刺针，沿穿刺针推送鞘管超出穿刺针1~2 mm，退出穿刺针，确认无心包填塞后给予肝素(80~100 U/kg)，沿扩张鞘置入0.032 英寸左房两圈半钢丝至左房内弯曲2~3圈，固定导丝及扩张鞘，推送Swartz鞘至左房中部退出扩张鞘及导丝。

图 1

Fig. 1

图 1 鞘管头端(*)指向穿刺点(右前斜40°) Fig. 1 The tip of catheter(asterisk) pointing the puncture site(RAO 40°)

图 2

Fig. 2

图 2 穿刺成功后造影提示左房顶部(实线箭头)及左心耳(虚线箭头)(右前斜40°+头位30°)显影 Fig. 2 Left atrial angiogram showing the top of left atrium(dotted-line arrow) and left atrial appendage(solid-line arrow) after successful puncture (RAO 40°+CRA 30°)

术后观察30min后复查心电图有无心律失常，经胸超声检查有无心包积液，即刻处死5只实验犬观察房间隔穿刺位置。其余犬拔除鞘管，穿刺点行“8”字缝合。缝合处2 d后拆线，观察1个月并记录并发症发生情况。 2 结 果

10只实验犬中有8只一次性穿刺房间隔成功，2只进行第2次穿刺获得成功，其中1只第2次穿刺以固定穿刺针使用穿刺鞘管穿刺房间隔获成功，另1只犬穿刺成功后推送鞘管进入左房过多，损伤左房导致心包填塞而死亡，其余9只犬术后30 min心电图及经胸超声检查未见异常。术后即刻处死犬取心脏观察大体标本，心包腔内未见血性液体，房间隔穿刺孔位于卵圆孔近似中央，孔周围轻度血肿，边缘整齐无撕裂，距离上腔、下腔静脉，冠状窦及左右房室瓣口距离均大于5 mm。未处死的4只犬随访1个月存活良好，无猝死、卒中、感染、偏瘫等并发症，2只出现穿刺点血肿，经加压包扎血肿吸收。手术操作时间(45±12.6) min，透视时间(9.2±6.4) min。

3 讨 论

近年随着心脏电生理研究的深入和结构性心脏病器械研发^[2]以及左心耳封堵器械研发^[3,4]的需要，对实验动物进行房间隔穿刺的技术应用逐渐增多。由于犬的心脏大体解剖与人体不同，所以应用于人体房间隔穿刺的方法对于犬并不完全适用，目前报道的实验犬进行房间隔穿刺的方法多需要借助冠状窦内置入冠状窦电极、主动脉根部置入猪尾导管^[5]，或者通过下腔静脉造影明确穿刺部位^[1]，不仅对实验动物创伤较大，并且操作复杂，延长操作时间及透视时间。

本课题组在既往房间隔穿刺方法^[6]的基础上发现当犬体位固定后(仰卧位)，可以结合固定的投照角度(后前位)下影像标记及穿刺针的角度对房间隔穿刺点进行定位穿刺，以减少操作步骤，增加穿刺成功率。操作前将胸骨朝向上方，犬仰卧固定(由于犬脊柱向后凸出，本实验室特制了“V”型实验动物固定板，有助于实验动物矢状面与检查床垂直，透视下调整投照角度使犬两侧胸廓大致对称，这样使操作的起始投照体位相对固定，可以降低因犬个体及体位差异而造成的操作困难)，此时实验犬心影右缘的弧度较大，左侧心影较平，通常为右前斜10°~20°，此投照体位下将心影右侧部分分为上、中、下三等分，由于犬心脏较小，送入穿刺针前应将穿刺针前端弯度塑形变大，这一点与既往报道一致^[1]，在顺时针旋转鞘管至中上三分之一可看到头端随心脏搏动的跳动为触及房间隔靠近主动脉处，此时应放慢下移速度防止错过卵圆窝，顺时针旋转及下移至中下三分之一可看到导管向左落空，固定穿刺鞘管及针，在此投照角度基础上右前斜加30°进行投照即右前斜40°~50°透视观察，调整导管方向指向心影下缘向上两个肋骨处，穿刺针指示标记指向3点或者2点位置即为卵圆孔。此点与人房间隔穿刺不同，主要是由于犬的房间隔与矢状面的夹角比人体的这个夹角小^[7]，因此在3点或者2点时穿刺针可以较垂直地指向卵圆孔，不同于人体房间隔穿刺时指向4、5点钟位置。犬左房较小，穿刺针穿过房间隔不宜进入左房过多，否则将引起左房穿孔，推注造影剂见到造影剂迅速散开，或者看到左心耳显影则可以确认进入左房，造影看到左房顶横行显影可有助于判断进入左房，但也提示此时穿刺针进入左房过多，确认进入左心房后固定穿刺针推送穿刺鞘突出穿刺针约1~2 mm，防止进入左房过多导致左房后壁损伤。本方法不需进行下腔静脉造影或者其他有创器械的辅助，可降低实验动物损伤，缩短操作时间，简便有效。我们应用上述方法进行了10只犬房间隔穿刺，其中1只犬术中因心包填塞死亡。心包填塞是本实验中严重的并发症，该例发生于实验早期，主要是由于穿刺鞘管进入左房过多导致左房穿孔引起，心包填塞发生后没有及时发现而进行心包穿刺引流导致动物死亡。通过总结经验在后续的动物实验中没有再次出现上述情况，说明经过学习期后能够降低心包填塞发生。术中透视时发现犬心影增大，搏动减弱，心跳增快，血压降低时应考虑心包填塞发生，通过经胸超声检查可明确诊断，早期发现及时进行心包穿刺引流应该可以降低死亡率。应用本法进行房间隔穿刺发生心包填塞的并发症为10%，略低于既往文献报道的发生率^{[1,2,3,4,5,6]}。穿刺成功后置入导丝，沿导丝送入猪尾导管进行左心耳造影，术后即刻解剖实验动物观察发现穿刺位置近似位于卵圆孔的中央，穿刺点边缘无撕裂，证实该房间隔穿刺方法安全有效。

房间隔穿刺是心脏病介入治疗中难度较大的一项操作，由于在心腔内穿刺，容易损伤心腔游离壁、主动脉及房室传道束支导致严重并发症，而实验动物心脏小，心脏大体解剖与人体不同增加了穿刺的难度。本方法从犬房间隔的解剖与人体不同出发，通过术中投照位置及在固定的投照角度下变异较小的骨性标记为参考，降低了穿刺过程中的变异程度，提高了穿刺成功率及安全性，与既往方法比较简化了实验操作，减少了动物创伤，有一定的推广价值。但是由于本实验动物样本量少，应用经验有限，尚需进一步进行验证。 4 利益冲突

所有作者声明本文不涉及任何利益冲突。