随着技术的进步，机器人辅助下前列腺癌根治术(robotic assisted radical prostatectomy，RARP)已成为早期前列腺癌的主要治疗手段之一^[1,2]。凭借高清的手术视野、精细的解剖分离和灵巧的操作模式，国内越来越多的医生接受并开展该手术^[3]。术中尖部尿道的分离是该手术的要点和难点之一，直接关系到术后控尿功能的恢复与切缘阳性率。我们通过手术视频分析和自身摸索，总结出“双三明治”式尿道解剖分离技巧，现报告如下。

2012年5月至2013年9月，第二军医大学长海医院共完成RARP 84例。在对前期手术总结分析的基础上，按照前列腺尖部尿道的镜下解剖特点，提出“双三明治”式尿道分离模式。2013年6月至9月，单术者采用“双三明治”式尿道分离模式共完成20例RARP。此20例前列腺癌患者前列腺体积大小为(89±41.8) mL，前列腺表面抗原(PSA)为(28±17.4) ng/μL，Gleason 评分为6~10分。肿瘤分期：T₂N₀M₀ 14例，T₃N₀M₀ 3例，T₄N₀M₀ 3例(新辅助治疗3个月)。

1.2 尿道周围区域“双三明治”结构的定义

结合手术视频和相关解剖学知识，从微创外科医生的视角将前列腺尖部尿道周围区域解剖组织定义为“双三明治结构”：按上下排列，依次为阴茎背深静脉丛、尿道、D氏筋膜后层(Denonvilliers’ fascia)；按左右排列，依次为尿道旁筋膜、尿道、尿道旁筋膜(图 1)。

图 1

图 1 尿道的“双三明治”解剖结构模式

充分游离前列腺尖部表面的提肛肌纤维，完全显露前列腺轮廓，在前列腺与背深静脉丛的交汇处明显可见一“凹陷点”，称为“黄金眼”。从该处进针，对侧出针，可完整结扎静脉丛(图 2A)。缝扎必须确实，必要时第一助手可持线。

图 2

图 2 前列腺癌根治术中“双三明治”式尿道分离操作技巧 A：在“黄金眼”处即DVC缝扎点处缝扎背深静脉从；B：斜坡入路，离断背深静脉从；C：松解尿道两翼的筋膜组织，显露尿道；D：从D氏筋膜前方挑起尿道

离断背深静脉丛，显露尿道前壁是游离尿道最重要的一步。首先将机器人第3臂向头侧牵拉前列腺，静脉丛被绷紧，一旦离断后会快速回缩，显露出尿道前壁。而且在离断的过程中要不断切换第2和第3臂，保持足够而持续的张力。离断静脉丛的位置可距结扎线0.5 cm处开始，斜向尖部深入(图 2B)。

完全显露尿道前壁后，贴着尿道侧壁分离，使机器人器械中的无损伤分离钳沿尿道走行纵向钝性撑开，可容易找到尿道旁筋膜与尿道之间的间隙(图 2C)。该筋膜内常有血管，无需保留性神经时，可上钛钉后剪断。如需要保留性神经，则将该间隙扩大，与前列腺汇合，将神经血管束与尿道完全分开。两翼松解后，可用分离钳紧贴尿道后壁分离，将尿道完整挑起(图 2D)。此时，在机器人视野下可清晰分辨出尿道与前列腺组织的交界处，用剪刀沿该界线剪断尿道。然后，再离断D氏筋膜后层。

2 结 果

20例RARP手术均顺利完成，无中转开放，平均手术时间(138 ±47.8)min，出血(150±67.4) mL，膀胱尿道吻合时间(13±6.5) min。

利用“双三明治” 式分离法，成功解剖性游离尿道17例。失败的3例中，2例系尖部粘连，解剖层次不清，1例因出血较多，影响视野。尖部切缘阳性率11.8%(2/17)。完整保留尿道的患者术后即刻(拔导尿管1 d)控尿率64.7%(11/17)，6个月后控尿率76.5%(13/17)。

3 讨 论

前列腺尖部尿道分离是前列腺癌根治术中保护控尿功能和减少尖部切缘阳性的关键之一^[4,5]。对于有保留性功能诉求的患者而言，解剖性分离尿道与其后外侧的神经血管束，是完成保性神经的最后一步^[6,7]。达芬奇机器人固有的优势，使术者可以更加精准地完成这一操作要点，以提高手术质量。

关于前列腺尖部尿道周围组织的外科解剖特征，少有学者进行详尽的阐述。我们结合手术视频和相关解剖学知识，从微创外科医生的视角将该区域解剖组织定义为“双三明治”结构，每层之间均有正常的解剖间隙，是精准分离尿道的必经之路。按上下排列，依次为阴茎背深静脉丛、尿道、D氏筋膜后层。背深静脉丛，现在也可称为背深血管丛，与尿道前壁之间紧密相连，其间隙分离难度较大且易出血，是手术操作最重要的步骤。D氏筋膜后层，也可称为尿道直肠肌，是一层较厚的筋膜，将尿道后壁与直肠前壁隔开。通常所谓的后壁重建就是缝合该层。正常情况下该筋膜与 尿道之间间隙明显，易于 推开。但在高危前列腺癌或新辅助治疗后，粘连明显、间隙消失，只能将尿道与D氏筋膜后层整体切断。按左右排列，依次为尿道旁筋膜、尿道、尿道旁筋膜。尿道旁筋膜实际上是前列腺筋膜的延续，最终融合于会阴尿生殖隔上，对前列腺尖部起到固定的作用。性神经束多走行于尿道旁筋膜的后外侧。因此，要妥善地保留性神经，必须将尿道从两侧的筋膜层中分离出来。正常情况下尿道与两旁的筋膜有明显的间隙，紧贴尿道可用分离钳撑开该间隙。但在肿瘤侵犯明显时，较难分出该间隙。

我们总结出6个在术中快速进入这些解剖层面，将尿道完整游离出来的操作要点：找准黄金眼、扎紧静脉丛、斜坡入路、持续张力、两翼松解、下底掏空。(1)找准黄金眼，扎紧静脉丛：完整的缝扎背深静脉丛是游离尿道的关键，可以保证术中无血的视野。缝扎的关键是找准进针和出针点，初学者常无法正确把握，又担心误缝导尿管，缝扎过浅，在离断阴茎背深静脉丛后大量出血，导致视野完全丧失。我们的体会是：在缝扎前应充分游离前列腺尖部表面的提肛肌纤维，完全显露前列腺轮廓，在前列腺与背深静脉丛的交汇处明显可见一“凹陷点”，即“黄金眼”。从该处进针，对侧出针，可完整结扎静脉丛。(2)斜坡入路，持续张力：离断背深静脉丛，显露尿道前壁是游离尿道最重要的一步。“斜坡入路、持续张力”是操作的要点。首先将机器人第3臂向头侧牵拉前列腺，静脉丛被绷紧，一旦离断会快速回缩，显露出尿道前壁。而且在离断的过程中应不断切换第2和第3臂，保持足够而持续的张力。离断静脉丛的位置可距结扎线0.5 cm处开始斜向尖部深入，离得太远易进入前列腺组织内，离得太近结扎线易脱开。接近尿道时，建议改用锐性剪刀，小心分辨组织结构和颜色。在机器人视野下，尿道前壁肌肉与背深静脉丛组织差异明显，易区分。(3)两翼松解，下底掏空：完全显露尿道前壁后，不能急于横断尿道。贴着尿道侧壁分离，使机器人器械中的无损伤分离钳沿尿道走行纵向钝性撑开，可容易找到尿道旁筋膜与尿道之间的间隙。该筋膜内常有血管，无需保性神经时，可上钛钉后剪断。 如需要保留性神经，则将该间隙扩大，与前列腺汇合，将神经血管束与尿道完全分开。两翼松解后，可用分离钳紧贴尿道后壁分离，将尿道完整挑起。此时，在机器人视野下可清晰分辨出尿道与前列腺组织的交界处，用剪刀沿该界线剪断尿道。然后，再离断D氏筋膜后层。

总结出该技巧后，单术者在3个月内完成20例RARP术，成功解剖性游离尿道17例，明显降低了膀胱尿道吻合难度。完整保留尿道的患者术后控尿率达64.7%，6个月后控尿率上升至76.5%，病理提示尖部切缘阳性率11.8%。3例失败者中，2例系尖部粘连，临床分期均为T₄N₀M₀。另1例因前列腺巨大(193 g)，显露背深静脉丛困难，缝扎不够确实，离断时出血较多，视野不好。由此可见，影响尿道分离的主要因素与肿瘤分期、病变位置等有关，尤其是尖部存在肿瘤。

4 利益冲突

所有作者声明本文不涉及任何利益冲突。