众多动物及临床研究表明自主神经的调控与心房颤动(房颤)的发生发展密切相关^{[ 1,2,3 ]}。射频消融术作为治疗房颤的重要手段，越来越多的研究表明其可通过改良自主神经发挥对房颤的治疗作用^{[ 2,3,4 ]}，射频消融术对房颤患者自主神经的影响已成为近年来研究的热点之一。潜水反射试验、冷加压试验作为两项评估自主神经的无创试验，被广泛应用于临床。本研究旨在通过这两项试验评估射频消融术对自主神经调控强度的影响及其与射频消融术后房颤早期发作的关系。

1 资料和方法 1.1 病例资料

2012年7月至2013年6月于第二军医大学长海医院心血管内科行射频消融术的阵发性房颤患者102例，其中男性67例，女性35例，年龄29~79(59.85±10.09)岁，中位年龄61岁。排除标准：存在明显心功能不全；明显肺部疾病；服用β受体阻滞剂；未控制的高血压(血压>140/90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)；早搏>5次/min；患者不同意行相关操作；存在射频消融术治疗禁忌证。 1.2 潜水反射试验

患者平卧休息10 min，行心电监护，待心率稳定后(1 min内最长R-R间期与最短R-R间期之差小于120 ms)，记录潜水反射前20 s平均心率，嘱患者屏气后将面部浸入水中，水温(20±2)℃^{[ 1 ]}，记录其后20 s平均心率，30 s后试验结束。间隔3 min再次检测，重复3次，取平均值。以潜水反射试验前后心率的差值表示潜水试验反射强度。 1.3 冷加压试验

患者平卧休息10 min，行心电监护，待心率稳定后，记录冷加压试验前20 s平均心率，嘱患者双手张开并浸入冰水中，水温0℃^{[ 1 ]}，水面没过手腕，记录其后20 s平均心率，持续30 s后试验结束。间隔3 min再次检测，重复3次，取平均值。以冷加压试验前后心率的差值表示冷加压试验反应强度。 1.4 射频消融术

消毒穿刺点皮肤，穿刺左侧股静脉，置入10极冠状窦电极及4极右室电极。穿刺右侧股静脉，行房间隔穿刺，置入2根Swarts鞘管，将冷盐水消融电极及环状电极置入左房，采用EnsiteNavX三维标测系统构建左房电解剖图。设置功率25~30 W，温度43℃，流量17 mL/min，使用冷盐水消融电极行双侧环肺静脉电隔离术，环状电极置于肺静脉内确认双向电隔离。术后常规予心电遥测监护评估心律变化至出院。术后1 d再次行潜水反射试验、冷加压试验，试验方法同前。术后3 d内发作房颤者定义为房颤早期发作。 1.5 统计学处理

采用SPSS 18.0软件进行统计分析。计量资料以 ±s表示，计数资料以率(百分比)表示。组间均数比较采用t检验。检验水准(α)为0.05。

2 结 果 2.1 一般情况

102例患者均成功行双侧环肺静脉电隔离，术后平均住院(3.41±0.92)d，期间共12例(11.8%)患者发作早期房颤。 2.2 射频消融术对自主神经调控强度的影响

射频消融术后，患者心率增加，与术前相比差异有统计学意义(P<0.05)。无论在射频消融术前、术后，潜水反射均致患者心率下降，而冷加压试验则致患者心率升高(均P<0.05)，结果见图 1。

图 1 射频消融术后自主神经反射强度变化 Fig 1 Changes of autonomic nervous reflex after radiofrequency catheter ablation(RFCA) BHR: Basic heart rate; Post-DR: Post-diving reflex; Post-CRT: Post-cold pressor test. *P<0.05 vs the baseline heart rate before RFCA；△P<0.05 vs the baseline heart rate after RFCA；▲P<0.05 vs before RFCA.n=102,±s

根据术后有无房颤早期发作，将102例患者分为有发作组(n=12)与无发作组(n=90)。消融术前两组潜水反射强度相似(P>0.05)，而术后则差异有统计学意义(P<0.05)，有早期房颤发作的患者潜水反射更强(图 2)；无论是消融术前还是术后，患者的冷加压试验反射强度在有早期房颤发作组和无早期房颤发作组间差异均无统计学意义[术前：(2.74±1.56) vs (2.17±1.34)，P>0.05；术后：(2.77±1.48) vs (2.08±1.38)，P>0.05]。

图 2 射频消融前后潜水试验反射强度与房颤早期发作的关系 Fig 2 Relationship between diving reflex and early recurrence of atrial fibrillation before and after radiofrequency catheter ablation(RFCA) *P<0.05 vs without early recurrence of atrial fibrillation. ±s

射频消融术是治疗房颤的重要手段，越来越多的研究表明其对房颤的治疗作用与自主神经的改良有关^{[ 2,3,4 ]}。心脏局部的自主神经末梢纤维兴奋后，其刺激信号传入自主神经节(ganglionated plexi,GP)并诱使其释放大量神经递质(乙酰胆碱、去甲肾上腺素等)至肺静脉，在这些神经递质的作用下，肺静脉内产生快速电激动，诱发房颤^{[ 3,5 ]}。当GP兴奋时，其周围的心房肌亦能产生低频、紊乱的电活动，类似于临床上观察到的碎裂电位(complex fractionated atrial electrogram,CFAE)^{[ 4 ]}。目前主流的阵发性房颤消融术环肺静脉隔离术即通过在环肺静脉线性消融过程中消融大部分GP^{[ 6 ]}，从而起到治疗房颤的作用。Cleveland电生理中心推崇CFAE电位消融，据报道其可获得很高的消融成功率^{[ 7 ]}，但其消融部位实际上也包含了主要的GP^{[ 8 ]}。多项临床试验证实，GP的消融能显著提高房颤的手术成功率，低强度GP刺激能治疗房颤^{[ 9,10 ]}。

潜水反射法是兴奋迷走神经的物理方法，其原理为寒冷刺激鼻腔、口唇、面颊的传入神经，反射性刺激迷走神经，并联合valsalva动作效应，增加迷走神经张力，使心率减慢。而冷加压试验是高血压患者的激发试验之一，是一种刺激全身交感神经兴奋的有效方法，可使心率加快、血压升高。本研究通过潜水反射试验、冷加压试验发现射频消融术后患者潜水试验反射强度减弱，迷走反射强度降低。有房颤早期发作者的潜水反射强度高于无早期房颤发作者，推测潜水反射试验反应强度的减弱程度可能与房颤的早期发作有关。存在房颤早期发作的患者迷走反射强度降低幅度相对较小，提示这部分患者可能在射频消融过程中没有充分损伤迷走神经。交感神经反射强度在术后无明显改变，这也许与GP中迷走神经占优势^{[ 4 ]}有关。

本研究还存在一些不足之处，如样本量较小，有房颤早期发作的患者仅有12例；未能评估自主神经反射强度与房颤患者射频消融术后远期复发的关系等。

4 利益冲突

所有作者声明本文不涉及任何利益冲突。