微量白蛋白尿(microalbuminuria,MAU)是指尿中的白蛋白排泄率超过正常范围,但低于临床常规方法可以检测到的尿白蛋白水平。MAU目前的定义为尿白蛋白排泄率在20～200 μg/min或者是24 h尿白蛋白总量为30～300 mg^{[ 1 ]}。MAU作为糖尿病肾病分期中的亚临床过渡阶段,主要用于评价糖尿病患者的肾损害情况。近年研究表明MAU与心血管疾病的多种危险因素如年龄、吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常、缺乏体力活动等密切相关^{[ 2,3,4 ]},并且与动脉粥样硬化危险因素之一的血管内皮细胞损伤有关^{[ 5 ]},可作为心血管疾病患病率和死亡率的独立预测因子^{[ 6,7 ]}。本研究拟通过分析住院患者MAU的患病率及其危险因素,为及时干预治疗以延缓糖尿病肾病和心血管疾病的发生发展提供依据。 1 材料和方法 1.1 研究对象

选取2012年1月至2012年12月在同济大学附属同济医院住院的18岁以上且检测过尿微量白蛋白的1 259例患者纳入研究。排除标准:蛋白尿(尿白蛋白≥300 mg/24 h),1型糖尿病,原发性泌尿系统疾病,继发性泌尿系统疾病(指由非糖尿病的代谢性疾病如高尿酸血症、自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病、抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎、肿瘤相关性肾损害及肾淀粉样变、放射性肾炎、创伤和泌尿道阻塞等所致的肾脏病变),先天性心脏病、心脏瓣膜病、心肌病等其他心血管疾病,活动性肝炎,近6个月内有心肌梗死、脑梗死或脑出血等严重脑血管事件,近1个月内出现泌尿道感染、肺炎等各种感染。 1.2 资料收集及诊断标准

收集患者的临床资料,包括年龄、性别、三酰甘油、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、空腹葡萄糖(取入院次日检查结果)、收缩压、舒张压(分别取入院当天收缩压、舒张压平均值)以及尿微量白蛋白。尿微量白蛋白的影响因素较多,故住院患者住院期间均检测2次尿微量白蛋白,2次检测结果一致的尿微量白蛋白检查值纳入统计。诊断标准:24 h尿白蛋白总量30～300 mg者为MAU,24 h尿白蛋白总量低于30 mg为正常白蛋白尿(normal albuminuria,NAU)；根据2001年NCEP-ATP Ⅲ,血清总胆固醇≥5.20 mmol/L为胆固醇升高,三酰甘油≥1.70 mmol/L为三酰甘油升高,低密度脂蛋白胆固醇≥3.10 mmol/L为低密度脂蛋白胆固醇升高,高密度脂蛋白胆固醇<1.04 mmol/L为高密度脂蛋白胆固醇降低；2型糖尿病诊断符合1999年WHO标准；高血压诊断参照1999年WHO/ISH高血压治疗指南,并排除继发性高血压。 1.3 统计学处理

采用SPSS 20.0软件对数据进行分析。计量资料以 ±s 表示,组间差异的比较采用t检验或单因素方差分析。计数资料采用率或构成比表示,组间差异的比较采用χ²检验。多因素分析采用logistic回归分析。检验水准(α)为0.05。

2 结果 2.1 住院患者的微量白蛋白尿发生率

共1 259例住院患者符合标准并纳入研究,中位年龄69岁,其中352例(27.9%)患有MAU。男性650例,182例(28.0%)患有MAU；女性609例,170例(27.9%)患有MAU。2型糖尿病患者550例,184例(33.5%)患有MAU；高血压患者623例,204例(32.7%)患有MAU；2型糖尿病合并高血压患者269例,104例(38.7%)患有MAU。 2.2 NAU组和MAU组临床特征比较

结果(表 1)表明,MAU组年龄以及2型糖尿病、高血压、2型糖尿病合并高血压的患病率高于NAU组,差异有统计学意义(P<0.01)。

表 1(Table 1)

表 1 NAU组和MAU组患者临床特征比较 Tab.1 Clinical characteristics of patients in NAU and MAU groups Clinical characteristics NAU group (N=907) MAU group (N=352) P Age (year),±s 67.5±12.6 69.9±13.7 <0.01 Gender Male 468 (52%) 182 (52%) >0.05 Female 439 (48%) 170 (48%) Triglyceride Normal 674 (74%) 250 (71%) >0.05 Increased 233 (26%) 102 (29%) Total cholesterol Normal 750 (83%) 278 (79%) >0.05 Increased 157 (17%) 74 (21%) LDL-C Normal 679 (75%) 252 (72%) >0.05 Increased 228 (25%) 100 (28%) HDL-C Normal 499 (55%) 206 (59%) >0.05 Reduced 408 (45%) 146 (41%) Type 2 diabetes No 541 (60%) 168 (48%) <0.01 Yes 366 (40%) 184 (52%) Hypertension No 488 (54%) 148 (42%) <0.01 Yes 419 (46%) 204 (58%) Type 2 diabetes+hypertension No 742 (82%) 248 (70%) <0.01 Yes 165 (18%) 104 (30%) NAU:Normal albuminuria；MAU: Microalbuminuria；LDL-C: Low density lipoprotein cholesterol; HDL-C: High density lipoprotein cholesterol

表 1 NAU组和MAU组患者临床特征比较 Tab.1 Clinical characteristics of patients in NAU and MAU groups

结果(表 2)表明:2型糖尿病患者的平均尿微量白蛋白高于无糖尿病者,差异有统计学意义(P<0.01)；高血压患者的平均尿微量白蛋白高于无高血压者,差异有统计学意义(P<0.01),2型糖尿病合并高血压患者的平均尿微量白蛋白高于无糖尿病合并高血压者,差异有统计学意义(P<0.01)。但三酰甘油升高与无三酰甘油升高患者、总胆固醇升高与无总胆固醇升高患者、低密度脂蛋白胆固醇升高与无低密度脂蛋白胆固醇升高患者、高密度脂蛋白胆固醇降低与无高密度脂蛋白胆固醇降低患者之间平均尿微量白蛋白差异无统计学意义。

表 2(Table 2)

表 2 不同临床特征患者平均尿微量白蛋白比较 Tab 2 Mean urinary microalbumin in patients with different clinical characteristics Clinical characteristics Mean urinary microalbuminρB/(mg·L-1),±s P Triglyceride Normal 35.4±53.9 >0.05 Increased 37.8±55.0 Total cholesterol Normal 36.3±55.7 >0.05 Increased 35.3±47.4 LDL-C Normal 35.6±54.4 >0.05 Increased 37.4±53.6 HDL-C Normal 33.4±51.2 >0.05 Decreased 38.2±56.3 Type 2 diabetes No 29.6±45.7 <0.01 Yes 44.3±62.4 Hypertension No 31.9±49.5 <0.01 Yes 40.3±58.3 Type 2 diabetes+hypertension No 32.2±48.8 <0.01 Yes 50.3±68.9 LDL-C: Low density lipoprotein cholesterol; HDL-C: High density lipoprotein cholesterol

表 2 不同临床特征患者平均尿微量白蛋白比较 Tab 2 Mean urinary microalbumin in patients with different clinical characteristics

根据前述结果,将与MAU相关的年龄、2型糖尿病、高血压、2型糖尿病合并高血压设为自变量,以MAU为因变量,进行多因素logistic回归分析,结果(表 3)表明:年龄、2型糖尿病同为MAU的独立危险因素,高龄、患有2型糖尿病使MAU的风险升高。

表 3(Table 3)

表 3 MAU与各危险因素的多因素logistic回归分析 Tab 3 Logistic regression analysis of factors influencing microalbuminuria Variable β P value OR(95%CI) Age(year) ≤59 1.000 60-69 -0.235 0.220 0.791(0.543,1.151) 70-79 0.180 0.322 1.197(0.838,1.709) ≥80 0.511 0.003 1.668(1.185,2.348) Type 2 diabetes 0.541 <0.001 1.718(1.334,2.211)

表 3 MAU与各危险因素的多因素logistic回归分析 Tab 3 Logistic regression analysis of factors influencing microalbuminuria

在人口老龄化加速以及生活水平日益提高的今天,MAU的患病率已不容忽视。美国第3次全国健康及营养状况调查(National Health And Nutrition Examination Survey,NHANES3)公布的数据显示,北美共22 244例受调查者中MAU的患病率为7.8%。在糖尿病患者中这一比例为28.8%,在高血压患者中这一比例为16%。即使没有糖尿病或高血压,也无血清肌酐升高的一般人群,MAU的患病率也能达到5.1%^{[ 8 ]}。来自亚洲多个国家和地区的微量白蛋白尿患病率调查(Microalbuminuria Prevalence Study,MAPS)显示,在6 801例患有2型糖尿病和高血压的人群中,MAU的患病率为39.8%^{[ 9 ]}。 另一项以北京1 004例2型糖尿病患者为对象的报道中,MAU的患病率为36.6%^{[ 10 ]}。本研究以来自同济大学医学院附属同济医院的1 259例住院患者为研究对象,其中2型糖尿病患者的MAU患病率为33.5%,高血压患者这一比例为32.7%,2型糖尿病合并高血压患者这一比例为38.7%。

MAU的发生机制主要是各种血液动力学和生化代谢异常(如高血压、血脂紊乱、糖代谢异常等)导致肾小球内高压、肾小球滤过屏障障碍和肾小球上皮足突细胞代谢障碍等^{[ 11 ]}。诊断1型糖尿病大于5年、确诊2型糖尿病的患者均需开展MAU筛查^{[ 12 ]}。在新诊断的2型糖尿病患者中,约有12%～15%患者当时即可出现MAU,而10年后,几乎25%患者出现MAU^{[ 13 ]}。有研究表明,降低糖化血红蛋白(HbA_1c)能降低MAU,因此早期使HbA_1c达标是保护肾脏功能的较佳途径^{[ 14 ]}。

本研究将患者分为MAU组和NAU组,统计分析MAU与各危险因素的相关性。MAU组中年龄以及2型糖尿病、高血压、2型糖尿病合并高血压的患病率高于NAU组,说明年龄以及2型糖尿病、高血压、2型糖尿病合并高血压与MAU相关。而两组患者三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇差异无统计学意义,考虑MAU与血脂异常无明显相关。进一步的MAU与各危险因素的logistic回归分析结果显示,年龄、2型糖尿病同为MAU的独立危险因素,高龄(≥80岁)、患有2型糖尿病使MAU的风险升高。

在欧洲一项研究MAU与心血管事件相关性的报道中,9 043例受调查者在平均4.5年的随访期后,MAU组包括了心肌梗死、脑卒中、心血管性死亡的主要心血管事件(RR=1.83,95%CI 1.64～2.05)、全因性死亡(RR=2.09,95%CI 1.84～2.38)以及需住院治疗的充血性心力衰竭(RR=3.23,95%CI 2.54～4.10)的风险升高 ^{[ 15 ]}。本研究对1 259例住院患者进行影响主要心血管事件、充血性心力衰竭发生的多因素logistic回归分析结果显示,MAU是主要心血管事件、充血性心力衰竭的独立危险因素,患有MAU者主要心血管事件(OR=1.438,95%CI 1.018～2.031)、充血性心力衰竭(OR=2.540,95%CI 1.717～3.757)的风险升高 ^{[ 16 ]}。国外氯沙坦干预心血管疾病死亡的研究(Cardiovascular Morbidity And Mortality In The Losartan Intervention For Endpoint Reduction In Hypertension Study,LIFE)表明,568例应用氯沙坦降压治疗的2型糖尿病合并高血压患者,其尿白蛋白明显低于609例使用阿替洛尔的对照组,该组的心血管性死亡和全因死亡也明显少于对照组^{[ 17 ]}。另外有研究发现,在随访了10年的393例2型糖尿病和高血压患者中,1年内尿白蛋白排泄率如上升2个对数级,心血管死亡率则升高24.5%(95%CI 10.1%～36.5%)；如下降2个对数级,心血管死亡率则降低4.7%(95%CI 1.4%～7.8%)^{[ 6 ]}。

正确、全面地认识MAU具有非常重要的意义,对于2型糖尿病及心血管疾病高危人群,应重视MAU早期筛查。控制血糖、降低MAU,有助于延缓糖尿病肾病、心血管疾病的发生发展。

4 利益冲突

所有作者声明本文不涉及任何利益冲突。