心电图R波递增不良(poor R wave progression，PRWP)是常见的心电图改变，是指胸导联R波振幅从V₁~V₄依次增加的特点消失，即R波未能逐导升高，如R波逐导降低则称R波逆向递增^[1]。PRWP伴有ST段抬高已经应用于临床诊断急性ST段抬高前壁心肌梗死^[2]，而心电图PRWP伴T波基底部增宽、T波浅倒置或T波正常在临床均怀疑前壁心肌梗死，但这种现象还可见于心室肥厚、束支传导阻滞、个体差异及导联电极位置误放等^[3]。本研究收集162例PRWP病例，根据心电图PRWP伴或不伴ST-T波改变及加做下一肋间心电图的图形变换，结合病史、心肌肌钙蛋白I(cTnI)、冠状动脉造影(CAG)检查等进行鉴别诊断，以期总结心电图的变化特点，为临床诊断提供参考。 1 资料和方法 1.1 病例资料

本院2010至2013年间在门诊行平卧位常规12导联心电图检查符合PRWP的病例162例，年龄41~93岁，平均(64±12)岁；男性 102例，女性 60 例。所有入选病例均加做胸前导联下一肋间12导联心电图。162份平卧位12导联常规心电图及加做的下一肋间心电图均由两位主管技师进行分析并给出诊断，PRWP的诊断符合Marquette^[4] 、Zema^[5] 、DePace^[6]、Wamer^[7]常规诊断标准。排除V₁~V₄导联Q波及q波型前壁心肌梗死、左束支传导阻滞、左前分支传导阻滞、预激综合征、左心室肥厚、右心室肥厚、心房颤动、肺源性心脏病。

采集急性缺血性胸痛史、陈旧性心肌梗死史、高血压病史、糖尿病史、住院史等。采用ACCESS免疫测定系统定量测定血清cTnI水平(参考范围:<0.04 μg/L为正常，≥0.05 μg/L为急性心肌梗死危急值)。采用西门子Axiom Artis FC血管造影显像仪行CAG，检查前给予负荷量阿司匹林(300 mg)和氯吡格雷(300 mg)，狭窄的评估用直径狭窄率来描述。

2 结 果 2.1 PRWP与急性心肌梗死的关系

162例心电图PRWP患者中，伴T波基底部增宽或T波偏高大(图 1A)、加做的下一肋间心电图无改变(图 1B)者共9例，占5.56%。这9例患者临床均有缺血性胸痛，cTnI均阳性；经急诊CAG检查，8例左前降支达90%~100%狭窄及闭塞，1例回旋支90%狭窄，符合非ST段抬高型急性心肌梗死。

图 1 心电图R波递增不良患者的典型心电图表现 A，B:心电图PRWP伴T波基底部增宽(A)的患者，经加做下一肋间心电图无改变(B); C，D:心电图PRWP伴ST-T正常(C)的患者，经加做下一肋间R波逐导递增(D); E，F:心电图PRWP伴T波浅倒置(E)的患者，经加做下一肋间心电图无改变(F)

162例心电图PRWP患者中，ST-T正常(图 1C)、加做的下一肋间心电图显示由R波递增不足转为R波增高，此时心电图R波上升Rv3>1.5 mm(图 1D)、胸前导联无ST段抬高及T波倒置者60例，占37.03%。这60例患者体形偏瘦高形，cTnI阴性，临床无缺血性胸痛，无冠心病、糖尿病史，属于个体体形差异或导联误放(误操作)引起。

162例心电图PRWP患者中，伴T波浅倒置(图 1E)无ST段抬高、加做的下一肋间心电图无改变(图 1F)者共93例，占57.41%。病历提供原住院CAG检查前的12导联心电图诊断为Q波急性前壁心肌梗死81例，Q波急性前间壁心肌梗死12例；CAG检出左前降支完全闭塞 85例，回旋支完全闭塞8例,均接受了经皮冠状动脉介入(PCI)治疗。 3 讨 论 PRWP在心电图检查中常见^[1]，大约1/3前壁心肌梗死患者的心电图表现为PRWP^{[8, 9]}。典型前壁心肌梗死患者的心电图表现为胸前导联QRS波呈Q波或QS波，坏死的心肌形成了一个“窗口”，而置于这“窗口”的电极却只记录对侧心肌的除极。PRWP型前壁心肌梗死属于非透壁性前壁心肌梗死^[9]，因非透壁性，梗死心肌还未形成一个坏死“窗口”，故心电图胸前导联未形成Q波或QS波,而仅表现为PRWP ^[10]。

本研究中，因急性前壁心肌梗死引起的PRWP共9例，占5.56%。其心电图特征是R波递增不足伴T波基底部增宽，加做下一肋间心电图检查，心电图特征表现无改变；CAG检查显示8例左前降支90%~100%狭窄及闭塞，1例回旋支90%狭窄，临床上均有缺血性胸痛，血cTnI检测均阳性。急性前壁心肌梗死发生PRWP的原因是属于非透壁性前壁心肌梗死(心内膜下心肌梗死)，因梗死面积小、累及室壁的厚度浅，梗死心肌还未形成一个坏死“窗口”，故心电图胸前导联未形成Q波或QS波，仅表现为R波振幅低^[2]，伴T波基部底部略增宽，后者提示心肌严重缺血、心肌损伤或超急性期心肌梗死。因此,在临床工作中,遇到急性缺血性胸痛患者,心电图出现R波递增不足，伴T波基底部增宽,结合cTnI检测阳性，应高度怀疑急性前壁心肌梗死，须留院观察ST-T动态变化，以便及时而准确地诊断和治疗，挽救患者生命。

本研究中，因陈旧性前壁心肌梗死引起的PRWP患者共93例，占57.41%。心电图表现为R波逆向递增伴T波倒置，ST段无抬高，R波逆向递增，经加做下一肋间心电图无改变。这93例陈旧性前壁心肌梗死患者中，CAG检出前降支完全闭塞 85例，回旋支完全闭塞8例，并接受过PCI治疗。陈旧性心肌梗死引起R波逆向递增伴有T波倒置的原因是左冠状动脉前降支或回旋支严重狭窄甚至闭塞，但梗死部位未累及室间隔，故不影响初始心电向量，心电向量表现为横面初始向量正常，偏向右前，并作顺时针运转，QRS环的最大向量多指向左后。由于QRS的初始向量接近平行于V₁导联轴，所以心电图上表现为R波逆向递增(即Rv3[11]。另一原因是急性前壁心肌梗死治疗及时，短时间的缺血使一部分坏死心肌复活，心肌梗死面积缩小，因此，R波逆向递增伴T波倒置，加做下一肋间心电图检查，心电图表现无改变。即使患者过去未经CAG、CT血管造影(CTA)、cTnI检查确诊，也可根据这些心电图表现高度怀疑陈旧性前壁心肌梗死，为进一步检查和合理治疗提供重要依据。

本研究中，由个体体型差异或导联误放引起的PRWP患者共60例，占37.03%。其心电图特征是R波递增不足伴ST-T正常，经加做下一肋间心电图检查后，原先的R波递增不足发生改变，在V₁~V₄导联上R波逐导升高，ST-T正常。由个体体型差异引起的PRWP发生原因是因个体差异(如瘦高体型的正常人)引起心电轴轻度右偏^[12]，同时左向力常略小于右向力，使V₁~V₄导联R波不逐导升高，表现为R波递增不足;由导联位置误放引起的PRWP发生原因是V₁~V₄导联位置错放在高一个肋间(第3肋间)，使心电向量投影发生改变，心电轴右偏，发生顺时针转位，从而出现R波递增不足。因此，在临床工作中，遇到PRWP伴ST-T正常者，尤期是瘦高体型者，应加做下一肋间心电图检查，如果心电图表现由原来的V₁~V₄导联R波逐导升高变为正常心电图，且患者无缺血性胸痛、cTnI 检测阴性，无高血压、糖尿病史等，即可排除急性前壁心肌梗死。

总之,对心电图表现为PRWP的患者需要进行鉴别诊断，PRWP伴不同T波改变的心电图表现及胸前导联不同位置(加做下一肋间)的心电图检查方法对于鉴别诊断具有参考价值，为急性前壁心肌梗死的临床治疗提供重要的信息和依据。

4 利益冲突

所有作者声明本文不涉及任何利益冲突。