食管癌是我国第4大致死性恶性肿瘤^[1]。由于食管癌早期诊断率低，就诊时以局部中晚期为主。据Rice等^[2]统计，食管癌手术患者5年生存率约为40%。有研究表明颈部、胸腔、腹腔三野淋巴结清扫可提高食管癌术后远期生存率^{[3, 4, 5]}。但传统三野仍有增加手术并发症的风险，尤其是喉返神经损伤和与手术时间延长相关的肺部并发症。因此，国内一些学者更倾向于进行选择性三野淋巴结清扫^[6]，如颈部超声提示可能有淋巴结转移的人群。

胸腔镜技术的出现使得手术视野更加清晰，如果辅助人工气胸，双侧喉返神经旁淋巴结可在腔镜下一直清扫至下颈段。这种涵盖全纵隔、腹腔和部分下颈部食管旁的清扫范围被我们称为“超二野淋巴结清扫”。本研究回顾我院2012年5月至2013年12月所开展的超二野淋巴结清扫全腔镜食管鳞癌根治术患者资料，分析早期肿瘤学结果和并发症发生情况，为将来更广泛的临床应用提供依据。

1 资料和方法 1.1 研究对象

我院2012年5月至2013年12月共实施食管癌手术989例，其中在全腔镜下行右胸、腹腔、颈部三切口食管鳞癌根治术98例。所有患者术前均经颈部B超筛查，如有明显颈部淋巴结肿大不列入研究。最终入选49例超二野淋巴结清扫患者进行研究。所有患者除1例外，均为R₀切除。患者均未接受术前新辅助治疗。术后有30例患者接受了辅助化疗、放疗或放化疗。

所有患者选择全麻、双腔气管插管。首先经右胸行食管鳞癌切除和全纵隔、下颈段食管旁淋巴结清扫。取左侧卧位，身体前倾30°，术中做人工气胸，压力为8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。首先经第6肋间腋后线、背阔肌前缘穿入12 mm套管针(Trocar)探查，胸腔镜探查确定没有胸腔粘连后，分别于腋前线第7肋间穿入摄像头12 mm Trocar、腋中线第3肋间穿入右侧5 mm Trocar、腋后线第8肋间穿入左侧5 mm Trocar。先清扫右喉返、右侧下颈段食管旁、右侧气管旁淋巴结。然后离断奇静脉，整块游离胸段食管及周围软组织，向上深入颈部2 cm以上，下至裂孔。清扫隆突下、肺门、左侧气管支气管旁、左喉返、左侧下颈段食管旁、膈上及食管旁淋巴结。后纵隔、右侧胸腔各放置引流管1根。

分别于脐旁左右各开4 cm，左、右肋缘下锁骨中线，右侧肝下缘各放置Trocar 1枚(规格分别为12 mm、12 mm、5 mm、5 mm、5 mm)。术者站于患者右侧。首先离断肝胃韧带，向上显露膈肌裂孔及贲门右侧，清扫贲门旁淋巴结。经幽门上向近端清扫小弯侧软组织，显露胃左动静脉，结扎离断，清扫胃左边脉旁淋巴结。由此向下清扫肝动脉淋巴结，向上清扫腹腔干、腹主动脉旁、胃后淋巴结，离断胃后韧带、胃底腹膜反折直至胃短动脉，完全游离贲门及腹段食管并与胸腔相通。经胃网膜外侧2 cm离断胃结肠韧带前叶，清扫大弯侧淋巴结，一直向近端切断脾胃韧带，完全游离胃，进一步清扫贲门左淋巴结。剑突下做长约8 cm正中切口，将胃提出，贲门处离断，做宽度约4~5 cm管状胃，经后纵隔或胸骨后提至颈部,均使用胃代食管进行消化道重建。

使用25号圆形吻合器做食管、胃端侧吻合，颈部留置皮片引流。

全组均放置鼻空肠或空肠造瘘管进行肠内营养。

在术后1、3、6个月及此后每隔1年行系统随访，肿瘤学评估内容包括胸部CT、腹部B超或CT、上消化道内镜及血液指标。功能评估包括吻合口是否有狭窄、是否有明显反流(需药物治疗)、体质量情况。

49例患者中，男女比例44∶5，年龄45~78岁，中位年龄58岁，食管上、中、下段癌分别为3、34、12例。49例患者中R₀切除48例。49例均为食管鳞癌，高、中、低分化鳞癌，分别为9、34及6例，其中2例合并贲门腺癌，1例合并食管原位癌，1例合并肺腺癌。术后病理提示淋巴结转移患者21例，淋巴结转移率42.9%;上纵隔及下颈段食管旁淋巴结转移者6例，占所有淋巴结转移患者的28.6%。 2例术前曾接受内镜黏膜下切除术(ESD)，内镜病理示基底切缘阳性，再次行食管切除手术，术后病理1例为T₀N₀M₀，另外1例为T₀N₁M₀(左喉返神经旁有1枚淋巴结转移)。肿瘤T分期情况分别为T_1a 1例、T_1b 16例、T₂ 14例、T₃ 15例、T₄ 3例。

术中因胸腔粘连中转开胸2例，胃短动脉出血中转开腹1例，左主支气管损伤腔镜下修补1例，术中输血1例。术后最常见并发症为吻合口瘘及颈部胸胃坏死，共9例(18.4%)，其中1例需再手术纵隔清创引流，其余患者均局部换药痊愈。喉返神经麻痹7例，发生率为14.3%，其中2例为双侧喉返神经麻痹，需术后气管切开，分别于术后3个月及1年顺利脱管。4例呼吸功能不全，需再插管或ICU呼吸机支持时间超过48 h。2例患者出现空肠造瘘并发症，1例造瘘管拔出困难，延长留置1个月后顺利拔出。另1例出现造瘘处肠梗阻，再手术做肠切除吻合术后痊愈。其他并发症有胸胃扩张3例、胸腔引流管断裂脱落入胸腔1例、腹壁疝1例。总体并发症发生率为36.7%(18/49)。手术死亡1例，死亡原因为术后不明原因感染、多脏器功能衰竭。

49例患者手术总共切除淋巴结880枚，每例患者切除10~43枚不等，平均18.0枚。阳性淋巴结总共59枚，平均每例1.2枚，单例患者最多阳性淋巴结数为9枚。21例患者发生淋巴结转移，占42.9%。按肿瘤位置分析，上段肿瘤淋巴结转移率66.7%(2/3)，中段肿瘤淋巴结转移率41.2%(14/34)，下段肿瘤淋巴结转移率41.7%(5/12)。如果将淋巴结转移区域划分为上纵隔及下颈部食管旁区域、中下纵隔区域和腹腔区域，上段食管癌在这3个区域转移的比例为66.7%(2/3)、33.3%(1/3)、0，中段为20.6%(7/34)、29.4%(10/34)、32.4%(11/34)，下段为8.3%(1/12)、16.7%(2/12)、41.7%(5/12)。根据肿瘤侵犯深度，淋巴结转移T_1a为0(0/1)、T_1b为18.8%(3/16)、T₂为42.9%(6/14)、T₃为66.7%(10/15)，T₄为66.7%(2/3)。高、中、低分化淋巴结转移比例分别为33.3%(3/9)、47.1%(16/34)和33.3%(2/6)。淋巴血管侵犯(lymph vascular invasion，LVI)阳性的5例患者，其淋巴结转移率为60.0%(3/5)。

46例患者获得随访,随访时间从1个月到18个月不等。随访患者术后出现吻合口狭窄9例(19.6%，9/46)，需扩张的有4例。有明显反流症状3例(6.5%，3/46)。除复发患者外，体质量维持不变和增加的占84.6%(33/39)。对随访超过1年以上的18例患者进行肿瘤复发评价，1年内7例复发，复发率38.9%，复发时间从术后3个月到12个月不等。复发位置分别为上纵隔2例，颈部1例，腹主动脉旁1例，肝门腹膜后1例，脑转移1例，肺转移1例。区域淋巴结转移率27.8%(5/18)，血路转移率11.1%(2/18)。2例上纵隔转移患者均出现气道压迫梗阻，治疗方法为支气管镜下放置金属支架后再放疗。其中1例再治疗8个月后因主动脉-支气管瘘大出血病死，另外1例仍在随访中。其余5例复发患者仅有2例接受补救性放射治疗，并均在持续随访中(1个月至12个月)。随访时间不足1年的28例患者中尚无复发病例。

3 讨 论

食管癌早期发现困难，因此外科患者5年生存率不足50%^{[7, 8]}。虽然近期临床研究显示术前新辅助治疗可以显著改善食管鳞癌的远期生存率^{[9, 10]}，但食管鳞癌的高发区日本和中国仍然倾向于通过更彻底的一期手术改善治疗结果。颈、胸、腹三野淋巴结清扫被部分日本学者认为是食管癌外科治疗的最有效的环节^[11]，甚至于将此大范围手术推广到侵犯到黏膜下的相对早期病例^[12]。最近的系统评价显示，三野清扫对于淋巴结阳性的所有食管癌和淋巴结阴性的中上段食管癌均可改善远期生存^[13]。

是否常规开展三野清扫还存在很多争议，主要体现在以下几个方面: (1)手术创伤大，术后并发症多，个别报道三野食管癌术后并发症发生率高达60%^[3]，喉返神经麻痹的发生率可达20%~40%^[13]。但近期meta分析显示三野清扫相较于二野清扫仅吻合口瘘发生率有显著升高^[13]。(2)对于双侧锁骨上淋巴结转移，以往认为属于远处转移，因此手术清扫对于生存无益，但这一点并无有力的数据支持；(3)对于多个淋巴节转移的患者，尤其是AJCC第7版N3以上的患者，即使进行三野清扫也无法提高生存率^[11]。

微创食管癌切除技术(MIE)已逐渐被接受，研究显示MIE相较于传统开放手术可以降低术后并发症发生率并改善预期生活质量，同时并不牺牲肿瘤学结果^[14]。另外，在胸腔镜下双侧上纵隔可以获得清晰显示，双侧喉返神经旁淋巴结都可以获得充分清扫，如果辅助气胸，在气压的作用下，可以显露下颈段食管双侧喉返神经链旁淋巴结。根据慕尼黑分类，食管癌淋巴结清扫被分为4个阶段:Ⅰ，标准淋巴结清扫；Ⅱ，扩大淋巴结清扫；Ⅲ，全纵隔淋巴结清扫；Ⅳ，三野淋巴结清扫。而通过气胸辅助下的MIE食管癌手术，可以获得全纵隔外、下颈部食管旁淋巴结的清扫，因此我们称之为超二野淋巴结清扫。

本组患者术后并发症的发生率为36.7%(18/49)，与日本报道三野清扫术结果^[3]相比明显降低，但与国人左胸大组^[15]报道相比，并没有明显优势。本研究统计病例系我院开展MIE初始阶段所进行的工作，手术技巧尚不完善，全纵隔淋巴结清扫、颈部吻合、常规使用空肠造瘘管是引起术后并发症的主要原因。本组吻合口瘘及胸胃颈部瘘发生率与其他大组报道并无差异。由于后期更细的管状胃成形技术被采用，最近18例患者均无吻合口瘘发生，麻醉、手术时间亦明显缩短。由于本组患者常规行双侧喉返神经链清扫，并向上延伸至颈部，因此术后喉返神经麻痹的发生率明显高于左胸手术患者，但并无患者出现因此造成的误吸和肺部感染，即使有2例双侧麻痹患者，及时气管切开后，患者均于1年内顺利脱管。早期患者常规行空肠造瘘术，希望可以将肠内营养延长至术后家庭支持，但实际应用下来发现并不适合中国国情，而且出现2例造瘘管相关并发症。因此目前已改为鼻肠管营养。

本组中，在MIE下超二野淋巴结清扫，每例患者清扫的淋巴结数量平均为18.0枚。在大组回顾性研究中，淋巴结清扫数量是影响食管癌术后生存的独立危险因素，即使是pN₀M₀的患者，广泛的淋巴结清扫也对患者有益^[16]。因此美国国立综合癌症网络(NCCN)推荐: 没有经过术前辅助治疗的食管癌患者，淋巴结清扫数量应该在15枚以上。本组患者清扫结果证实超二野MIE食管癌手术可以满足以上要求。

本组中淋巴结转移率为42.9%，日本三野清扫术淋巴转移率在50%~60% ^[17]，此数据差应归结为颈部的有限清扫，另外病理标本处理和检查技术也是引起以上差别的原因。对各段食管癌淋巴结转移规律研究中，我们发现中段食管癌会向上、下均匀转移至上纵隔和腹腔，而下段食管癌则更倾向于腹腔内转移。上段食管癌在本组中较少，以上纵隔和隆突下转移为主。因此，食管癌淋巴结转移符合沿食管长轴双向转移的规律，但仍受到播散距离的限制，邻近引流区域仍是高危区。

在对手术超过1年以上的患者随访中，我们发现1年内肿瘤复发率高达38.9%(7/18)。转移方式以区域淋巴结转移占大多数。以往报道三野清扫术后食管癌5年内复发率在32%~42%^{[3, 18]}，而区域淋巴结复发和血路转移的概率基本持平^[18]。本组中患者局部淋巴结复发概率高于远处转移，说明淋巴结清扫技术仍需改进。上纵隔淋巴结复发的2例患者都发生了气道梗阻，虽然放置气管支架，但生存期和生存质量均较差。因此彻底的上纵隔淋巴结清扫意义重大。所有患者复发后再治疗效果均无法达到完全缓解。仅有1例患者出现颈部转移，说明颈部清扫必要性不大。

本组病例数少，所得结果受到一定限制。因为是回顾性研究，而且MIE有一定的学习曲线，早期和近期结果会有一定差异。

总之，超二野的MIE可以获得NCCN推荐的淋巴结清扫效果，并且并发症发生率低于三野清扫结果。在短期随访过程中，区域淋巴结复发率高于远处转移，提示淋巴结清扫技术仍需改进。

4 利益冲突

所有作者声明本文不涉及任何利益冲突。