胃癌术后早期实施肠内营养(enteral nutrition,EN)已经为医学界所公认。然而,如何合理安全地实施好早期EN,保证营养支持顺利进行和更好地发挥支持效果,需要注意很多方面。输注方式的合理使用是确保EN支持能够顺利进行的一项重要工作。关于不同输注方式对于患者营养支持效果的研究鲜有文献报道。本研究针对目前医院可能遇到的3种EN支持输注方式进行了详细比较,以期为临床决策提供依据。

2012年3月至2013年3月在无锡市人民医院住院手术的122例符合试验要求的胃癌患者按随机抽签法分为一般推注组(common injection group,CIG,n=42)、输液泵组(infundibulum group,IG,n=39)和等差递增推注组(equidifferent progressive increasing group,EPIG,n=41)。排除病例标准:(1)围手术期应用非指定营养液或营养支持方式者;(2)代谢性疾病患者或同时伴有感染性疾病者;(3)存在免疫缺陷者;(4)手术前后接受放射或化学药物治疗者;(5)手术中发现肿瘤有远处转移,无法行根治手术或同时行联合脏器切除术者;(6)存在其他重要脏器功能障碍,有手术禁忌者。3组患者在年龄、性别、病程、术前营养状况、术前免疫功能情况、术式、术中输血、病理分型等诸方面差异无统计学意义(表1)。

表1

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表 1 三组患者临床基线资料对比 指标 CIG (N=42) IG (N=39) EPIG (N=41) 年龄(岁),±s 52.3±13.8 52.0±13.9 52.5±13.8 性别(男:女) 21:21 20:19 21:20 病程 t/year,±s 4.1±2.8 4.0±2.7 4.1±2.9 术式 n R0 23 21 22 R1 7 6 7 R2 12 12 12 术中输血 V/mL,±s 478.3±163.5 469.9±165.2 475.5±160.7 病理分型 n 乳头状腺癌 17 16 16 管状腺癌 7 7 7 中低、未分化腺癌 16 15 15 黏液腺癌 2 1 2 CIG: 一般推注组; IG: 输液泵组; EPIG: 等差递增推注组

表 1 三组患者临床基线资料对比

按照84～105 kJ/(kg·d)供给能量,氮热比1:(157.25～165.75),碳水化合物和脂肪分别占非蛋白热量的50%～60%和40%～50%。术后第1天全肠外营养(parenteral nutrition,PN)支持,第2天开始EN 与PN相结合的形式,之后逐步过渡到全肠内营养(total enteral nutrition,TEN)。EN开始的前2 d内统一采用预消化型EN制剂(百普力),之后逐步采用普通型EN制剂。CIG组采用将总能量平均分配为3～5次注入的方式,每次间隔2～3 h,首次剂量100 mL,观察反流、胃潴留等情况,如无异常,次日增加当日总量,但仍坚持均分的形式。IG组经由专人调试好输注泵后进行输注与监测。EPIG组首次输注量100 mL,监测每次反流、胃潴留等情况,基本按照每3～4 h 以等差级数25 mL增加输注量。3组支持中如出现异常,查明并纠正原因后方可继续进行。

观察3组患者的EN达到全量的天数、耐受情况及脱管天数。 肱三头肌皮褶厚度(triceps skinfold,TSF)用上海欣曼公司生产的皮褶厚度计测量。营养状况指标检测:血红蛋白(hemoglobin,Hb)采用Bebur公司生产的全自动血液分析仪测定,白蛋白(albumin,ALB)采用日本Hitachi 7170全自动生化分析仪测定,转铁蛋白(transferrin,TRF)采用美国Beckman-Coulter公司的Beckman Coulter Immage全自动免疫分析仪及相关试剂测定,操作均严格按照说明书由专人完成。免疫指标检测:免疫球蛋白A(immunoglobulin A,IgA)、免疫球蛋白G(immunoglobulin G,IgG)等B细胞免疫状况测定采用酶联免疫法,试剂盒由上海亚都生物技术有限公司提供。CD4⁺、CD8⁺、CD4⁺/CD8⁺等T细胞亚群免疫情况采用美国Becton-Dickinson 公司的BD FACSCalibur流式细胞仪和TriTEST CD4 FITC/CD8 PE三色荧光试剂检测,操作均严格按照说明书由专人完成。上述指标于术后1 d和术后10 d分别检测一次。

采用SPSS13.0版软件进行分析,计量资料用 ±s表示, 多组间的比较采用方差分析,两两比较采用q检验,计数资料的比较采用卡方检验。检验水准(α)为0.05。 2 结 果 2.1 一般情况

CIG组有4例出现腹胀腹泻不耐受情况,IG组1例出现肠系膜上动脉栓塞急诊术后转院,EPIG组均耐受较好;CIG组达到TEN和脱管天数低于另2组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

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表 2 三组患者术后一般情况比较 组别 N 耐受人数 n(%) 达到TEN天数 t/d,x ±s 脱管天数 t/d,x ±s CIG 42 38(90.5) 5.7±2.2 7.4±3.2 IG 39 38(97.4)* 3.9±1.5* 5.3±1.8* EPIG 41 41(100.0)* 3.9±1.7* 5.1±2.0* CIG: 一般推注组; IG: 输液泵组; EPIG: 等差递增推注组; TEN: 全肠内营养. *P<0.05 vs CIG组

表 2 三组患者术后一般情况比较

除TSF外,3组患者在Hb、TRF、ALB等营养状况和IgA、IgG、CD4⁺T细胞数、CD8⁺ T细胞数、CD4⁺/CD8⁺等免疫状况方面变化差异有统计学意义(P<0.05),IG组和EPIG组均较CIG组明显改善,且IG组与EPIG组的各指标变化情况间差异无统计学意义(表3)。

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表 3 三组患者营养与免疫指标情况比较 x ±s 组别 时间 N 营养指标 TSF d/mm Hb ρB/(g·L-1) TRF ρB/(g·L-1) ALB ρB/(mg·L-1) CIG 术后1 d 42 6.7±0.8 107.2±23.9 2.3±0.6 35.5±2.9 术后10 d 6.8±0.8 115.4±22.1 2.5±0.9 38.3±5.1 IG 术后1 d 39 6.8±0.7 107.1±22.8* 2.3±0.7* 35.3±3.3* 术后10 d 6.8±0.8 119.9±25.7* 3.1±0.8* 39.9±7.4* EPIG 术后1 d 41 6.8±0.7 107.5±23.0* 2.3±0.6* 35.2±3.2* 术后10 d 6.9±0.7 119.3±25.2* 3.1±0.7* 39.4±8.0* 组别 时间 N 免疫指标 IgA ρB/(g·L-1) IgG ρB/(g·L-1) CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+ CIG 术后1 d 42 3.5±2.0 12.8±3.5 28.1±4.2 22.8±9.1 1.4±0.5 术后10 d 4.1±3.1 10.6±1.7 36.3±9.3 24.0±7.9 1.7±0.5 IG 术后1 d 39 2.6±1.1* 11.5±1.7* 28.0±3.8* 22.7±8.9* 1.4±0.7* 术后10 d 4.2±1.5* 12.6±2.4* 37.2±5.7* 25.3±7.5* 2.0±0.4* EPIG 术后1 d 41 2.6±1.2* 11.3±1.9* 28.3±3.9* 22.8±9.0* 1.4±0.6* 术后10 d 4.3±1.5* 12.7±2.7* 37.0±5.8* 25.7±7.7* 1.9±0.3* CIG: 一般推注组; IG: 输液泵组; EPIG: 等差递增推注组; TSF: 三头肌皮褶厚度; Hb: 血红蛋白; TRF: 转铁蛋白; ALB: 白蛋白; IgA: 免疫球蛋白A; IgG: 免疫球蛋白G. *P<0.05 vs CIG组

表 3 三组患者营养与免疫指标情况比较

胃癌术后早期EN支持是恢复和改善患者免疫功能、促进患者康复的重要治疗措施,这一观念已得到临床外科医师普遍认同。国外荟萃分析显示,胃癌术后行EN可明显减少术后并发症的发生,尤其是在吻合口瘘及病死率方面,且能明显缩短住院时间^{[ 1 ]}。 Mentec等^{[ 2 ]}研究显示,约有46%的患者在EN过程中会出现不耐受。EN不耐受不仅会降低患者的舒适度,延长营养达标时间,而且改用或仅依赖PN进行营养支持会增加患者感染的风险^{[ 2,3 ]}。周飞燕等^{[ 4 ]}研究表明,胃癌早期EN支持时不耐受中23.08%患者出现腹胀腹痛,腹胀还可引起腹腔内压增高,引起肠壁缺血、肠蠕动减弱或消失,炎性介质破坏肠黏膜屏障,引起细菌易位。通过正确营养输注方式、合理选择肠内营养制剂和加热器、止痛泵、控制血糖等对于不耐受的发生有较好的效果。

常规推注法是绝大多数基层医院采用的EN输注方式,但是这种传统手工方式对于推注剂量及监测指标等都无法定量控制。此输注方式由于存在推注速度 过快或过慢、输注液量过多或过少、液温保护不当、多次间断推注等问题,易加速鼻饲管的污染与堵塞^{[ 5 ]}。近 年来随着科技进步,输注泵逐步出现在一些大医院中,越来越多的患者选择了这种输注方式。应用肠内营养泵,使营养液稳定、均匀输入,可避免传统推注法难以控制速度和量,配合加热器使用,大大降低胃肠道症状,并且因受压力影响而很少发生堵管。但是,其使用往往存在两个弊端:一是价格较贵,较多的基层医院尚未广泛配置;二是虽为自动输注,也逐步研制出智能型的输注泵,但智能性仍不高,需要较为专业的人员进行调试并进行监控。等差递增推注方式作为传统推注方式的改良,改变了以往在推注形式的EN支持工作中存在的缺陷。王正新等^{[ 6 ]}在早产儿及极低出生体质量儿中进行早期EN支持时采用这种推注方法,取得了较好的效果。在本研究中,等差递增推注方式与输注泵输注在耐受情况、脱管天数、达到全量天数、营养与免疫指标多数方面呈现出相互接近的情况,说明在较好遵循常规EN喂给要求的前提下,合理地安排好EN推注时等差递增的输注量,完全有可能达到与输注泵近似的效果,患者情况允许应该积极地考虑应用。此外,等差递增方法在 不需要设备和提高患者开支等的情况下,更为方便运用,值得基层医院现状下开展EN工作中运用。当然,本研究采用了保守的等差递增级数25 mL,对于递增级数合理值范围和确定该值的考察指标有哪些,仍需要进一步深入研究。

所有作者声明本文不涉及任何利益冲突。