第二军医大学  2014, Vol. 35 Issue (2): 129-135   PDF    
引用本文
高连娣, 葛轶睿, 程金伟, 沈亚, 王浩, 魏锐利. 非穿透性青光眼手术治疗开角型青光眼有效性的系统评价[J]. 第二军医大学学报, 2014, 35(2): 129-135  
GAO Lian-di, GE Yi-rui, CHENG Jin-wei, SHEN Ya, WANG Hao, WEI Rui-li. Efficacy of nonpenetrating glaucoma surgery in the treatment of open angle glaucoma：a systematic review[J]. Academic Journal of Second Military Medical University, 2014, 35(2): 129-135 (in Chinese with English abstract)  
非穿透性青光眼手术治疗开角型青光眼有效性的系统评价
高连娣1, 葛轶睿1,2, 程金伟1, 沈亚1, 王浩1, 魏锐利1    
1. 第二军医大学长征医院眼科, 上海 200003;
2. 南京军区总医院眼科, 南京 210000
收稿日期:2013-08-13     接受日期: 2013-11-28.
基金项目：国家自然科学基金（81000374，81170874），上海市自然科学基金（10ZR1439300），上海市青年科技启明星计划（12QA1404600）.
作者简介：高连娣，硕士，主管护师. E-mail：glidder_angel@sina.com；葛轶睿，硕士，主治医师.E-mail：zjgyr@hotmail.com
通信作者(Corresponding author)：魏锐利 Tel: 02l-81885921 E-mail: ruiliwei1@126.com
摘要：目的 评估非穿透性青光眼手术（NPGS）治疗开角型青光眼患者的降眼压（IOP）效果。方法 全面收集评价NPGS治疗原发性/继发性开角型青光眼的随机对照试验，进行系统评价。主要疗效指标包括IOP下降百分比和IOP达标率。应用多功能meta分析软件2.0版的随机效应模型进行汇总分析，计算合并评价量。结果 术后2年，与小梁切除术（TE）相比，深层巩膜切开术（DS）、黏小管切开术（VCO）的降眼压作用均相对较低，IOP下降百分比分别为35.2%（DS）、30.2%（VCO）、45.6%（TE）。术中加用植入物及丝裂霉素C（MMC）均可提高DS的降眼压作用，术后2年的IOP下降百分比分别为41.1%和41.7%。术后4年，DS、VCO、TE的IOP达标率分别为35.4%、22.7%、47.6%；DS加用植入物和MMC的IOP达标率分别为64.6%、52.1%，高于单纯DS。NPGS并发症的发生率较TE低。结论 常用的NPGS（DS和VCO）能有效降低眼压，并发症也比TE少，但是NPGS的降眼压作用要比TE为低。术中加用植入物、MMC可提高DS的降眼压作用。
关键词： 开角型青光眼     非穿透性青光眼手术     眼压     meta分析    
Efficacy of nonpenetrating glaucoma surgery in the treatment of open angle glaucoma：a systematic review
GAO Lian-di1, GE Yi-rui1,2, CHENG Jin-wei1, SHEN Ya1, WANG Hao1, WEI Rui-li1    
1. Department of Ophthalmology, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003, China;
2. Department of Ophthalmology, General Hospital, PLA Nanjing Military Area Command, Nanjing 210000, Jiangsu, China
Abstract: Objective To evaluate the intraocular pressure (IOP)-lowering effects achieved by nonpenetrating glaucoma surgery (NPGS) in patients with open angle glaucoma. Methods Randomized controlled trials evaluating patients with primary and secondary open angle glaucoma treated with NPGS were identified and were subjected to systematic review analysis. The main outcome measurements included the percentage of IOP reduction and the complete success rate. The pooled estimates were calculated using the random effect model by comprehensive meta-analysis software version 2.0. Results Both deep sclerectomy (DS) and viscocanalostomy (VCO) were less effective than trabeculectomy (TE) in lowering IOP, with the of IOP reduction percent at 2 years being 35.2% for DS, 30.2% for VCO, and 45.6% for TE. Intraoperative use of implants and mitomycin C (MMC) improved IOP-lowering effects of DS, with IOP reduction at percent 2 years being 41.1% and 41.7%, respectively. The complete success rates at 4 years were 35.4% for DS and 22.7% for VCO, lower than that of TE (47.6%). The complete success rates of DS with implants and MMC were 64.6% and 52.1% at 4 years, respectively, both being higher than that of primary DS. NPGS caused less complications than TE. Conclusion Primary deep sclerectomy and primary viscocanalostomy can significantly lower IOP and have less complication than TE. However, the IOP-lowering effect of NPGS is slighter than primary TE. The efficacy of DS can be improved by intraoperative use of implants and MMC.
Key words: open-angle glaucoma     nonpenetrating glaucoma surgery     intraocular pressure     meta-analysis    

小梁切除术(trabeculectomy,TE)目前仍是治疗 开角型青光眼的标准手术过程但TE经常会引起低 眼压和白内障等并发症影响手术效果 为了提高抗 青光眼手术的安全性近年来非穿透性青光眼手术 (nonpenetratingglaucomasur gery,NPGS)逐渐兴起并 发展出许多改良术式包括深层巩膜切除术(deep sclerectomy,DS)和黏小管切除术(viscocanalostomy, VCO)同时还有多种植入物和抗代谢物得以应用 目前关于NPGS开角型青光眼的降眼压效果尚存争 议手术方式的多样性也使得在临床实践中评价 NPGS的确切疗效变得困难近期有几项meta分析 评估NPGS的效率但是结果不尽一致[1,2]本研究 全面收集常见NPGS术式治疗开角型青光眼的随机 临床试验依据已发表文献[3,4]的方法制定了详尽的 研究方案并严格遵从这一研究方案进行meta分析 系统评价了NPGS对开角型青光眼的疗效

1 资料和方法
1.1 治疗效应量

主要效应指标为术后较术前相比眼压(intraocular pressure,IOP)下降百分比、IOP达标率。IOP达标界定指标为在不使用药物的情况下达到目标IOP(通常为低于21 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa)。另外,我们应用术后并发症的发生率来评估不同NPGS术式的耐受程度,并发症包括前房积血、浅前房、低眼压、脉络膜脱离、白内障。

1.2 检索策略

我们在PubMed、EMBASE、Cochrane Controlled Trials Register 3个数据库中搜索已经发表的随机临床试验。干预措施关键词包括: canaloplasty, deep sclerectomy, viscocanalostomy, nonpenetrating filtering surgery, nonpenetrating trabecular surgery, nonpenetrating glaucoma surgery, explode trabecular meshwork/所有副主题词, 以及explode sclerostomy/所有副主题词。疾病的关键词为glaucom*, 以及 explode Glaucoma/所有副主题词。搜索限定为clinical trial。另外,手工检索获取全文的参考文献以搜集电子数据库未收录的文献。

1.3 文献纳入标准

2名研究人员独立进行文献的筛选,确定纳入文献。选择标准为(1)研究类型: 随机临床试验,包括安慰剂对照和阳性对照；(2)参与者: 所有诊断为开角型青光眼的患者,包括原发性和继发性；(3)干预措施: 实施过一种NPGS术式,可以有眼内植入物和(或)抗代谢药物的应用,但不能与其他术式联合；(4)治疗效应量: 至少有下列结果变量之一: IOP下降百分比和IOP达标率；(5)持续时间: 术后随访时间至少6个月；(6)发表参数: 无语言限制。我们筛选了所有可能相关文献的标题和摘要以明确其相关性。如果文献的标题和摘要内容模糊,就详细阅读全文以进行筛选。

1.4 数据提取

按照预先设定的研究方案,由2名研究人员独立提取数据。如果有不同意见则通过讨论解决。我们制定了一种制式表格记录纳入研究的作者、发表时间、研究设计相关信息(是否随机、分配盲法、意向性分析、双盲或单盲、平行或交叉)、研究所在地区、研究时限、受试者人数、患者年龄、性别以及IOP测量方法。此外,我们还记录了中途退出的患者比例。

1.5 质量评估

由2名研究人员采用Delphi列表独立评估纳入文献的方法学质量,分值0～20[5]。记录的每条指标都有同等的重要性。对于纳入的每篇文献都计算了质量分数,每个指标为“是”则记为1分,为“否”或“无法得到”则记录为0分。

1.6 Meta分析

使用多功能meta分析软件2.0版(Biostat, Englewood Cliffs, New Jersey, http://www.meta-analysis.com)对数据进行分析。治疗效应量采用意向性分析(ITT)原则进行提取, ITT人群包括所有随机选择的人群,他们接受了最小剂量的阳性治疗并能提供可用的基线测量结果。计算不同治疗措施的IOP下降百分比、IOP达标率以及不良反应发生率,治疗措施包括: DS,DS+植入物(I),DS+丝裂霉素C(MMC),VCO,VCO+I,VCO+MMC。同时计算TE和TE+MMC组的结果作为对照。对有关治疗效应量根据随访时间进行分层,包括6、12、24、36、48个月。因各文献的临床特征及样本数量不同,即使差异无统计学意义,仍假设其异质性存在,故采用随机效应模型合并数据。

2 结 果
2.1 纳入研究的基线特征

检索文献293篇,初步筛选获得全文文献53篇。 23项研究因不同原因被排除: 13项为非随机试验,4项为联合手术,3项为研究样本不符合纳入要求,1项为重复发表,1项没有治疗效应量,1项干预措施不符合纳入要求,1项为短期随访研究。最终有29篇随机临床试验纳入本研究[6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34]。

共计纳入1 455例患者(表 1)。其中1 287例患者有年龄记录,平均年龄53～79岁；1 287例患者有性别记录,703例为男性(54.6%),584例为女性(45.4%)。总体来说,纳入研究的质量都较高,所有纳入研究的平均质量评分为58.8%(50%～75%)。

表1 纳入随机临床研究的基线特征 Tab1 Characteristics of included studies
2.2 Meta分析结果
2.2.1 降眼压效果

不同治疗措施在各随访时间 的IOP下降百分比的合并效应量见表 2DS的合 并结果为6个月39.5%、12个月37.8%、24个月 35.2%、36个月34.7%、48个月39.9%、 VCO的合 并结果为6个月37.1%、12个月32.1%、24个月 30.2%、36个月38.9%、48个月32.7% 在降眼压 方面DS和VCO不 及TE 术中加用植入物和 MMC提高了DS和VCO的降眼压效率。

表2 不同治疗方式术后较术前相比眼内压下降百分比 Tab2 Reduction percents of IOP before and after different surgeries
2.2.2 IOP达标率

不同治疗措施在各随访时间IOP达标率的合并效应量见表 3。DS的合并结果为6个月71.8%、12个月66.1%、24个月44.0%、36个月37.8%、48个月35.4%；VCO的合并结果为6个月61.5%、12个月52.6%、24个月43.9%、6个月32.1%、48个月22.7%。DS和VCO的IOP达标率与TE相近。术中加用植入物和MMC能改善DS和VCO的术后IOP达标率。

表3 不同治疗方式术后IOP达标率 Tab3 The complete success rate after different surgeries
2.2.3 术后并发症

主要的术后并发症包括前房 积血、浅前房、低眼压、脉络膜脱离和白内障在 NPGS术眼的发生率多数较TE术眼低（表 4）。

表4 不同治疗方式术后并发症的发生率 Tab4 The incidence of complications after different surgeries
3 讨 论

通过系统评价29项随机临床试验,我们明确了DS和VCO能够有效降低开角型青光眼患者的眼压,但是, 这2种NPGS在降眼压的效率方面均不及TE。术中使用植入物及MMC可以提高 DS降眼压效率。既往曾有数项meta分析评估NPGS的疗效[1,2,35]。我们发表的第1篇meta分析共回顾了37篇文献,包括临床试验、前瞻性研究以及回顾性研究,而且只评估了IOP达标率[35]。我们发表的另一篇meta分析只是直接比较了NPGS和TE,伴有或不伴有移植物和MMC的使用[1]。最近的一篇meta分析回顾了近5年的研究,只是简单计算了眼压达标率,但是没有使用常规meta分析中的统计方法[2]。同样,之前的所有meta分析都没有通过科学证据及随访时间对纳入研究进行分级,这些因素都可能影响研究结果。本研究纳入了29项研究,只包括随机临床试验,并根据随访时间进行分级,同时通过严密的统计学方法计算了2项参数的均值: IOP相对下降值以及达到目标眼压的病例的相对比例。

DS和VCO都能显著降低开角型青光眼的眼压,平均IOP相对下降超过30%。DS术后达到目标眼压的百分比为: 1年后66.1%,2年后44.0%,3年后37.8%,4年后35.4%。VCO术后眼压达标率为: 1年后52.6%,2年后43.9%,3年后32.1%,4年后22.7%,3年之内的结果与DS相近。但是,TE术后的眼压达标率比前二者都高: 1年后73.2%,2年后62.1%,3年后52.2%,4年后47.6%。因此,这2种NPGS降眼压的程度和持续时间都不如TE。

现在普遍认为NPGS术中使用植入物可以提高手术成功率,其原理是在外侧阀门和小梁网之间形成一个巩膜内低压区域,类似于在修复期间起到维持空间的作用。目前已经有一些植入物(T-flux,SKGEL和PMMA的移植物)已经应用于临床。本研究发现术中加用植入物可以更好地控制IOP。DS加用植入物4年后IOP下降百分比为50.4%、眼压达标率为64.6%,均比单独DS高且接近TE。MMC是一种抗增生药物,在青光眼手术早期用于防止愈合的结膜与巩膜粘连。本研究发现DS加用MMC的降眼压作用比单独DS高,4年后眼压达标率为52.1%。因为NPGS是一个外部滤过的过程,因此和TE一样,联合应用抗增生药物能够提高降眼压作用。

发展一种新的滤过性手术来替代TE的主要原因是为了减少并发症的发生。既往的meta分析发现在避免并发症方面非滤过性手术比TE有优势[1]。本研究同样发现NPGS及其改良术式引起常见术后并发症的概率比TE低。NPGS术后白内障的发生率也比TE低。其他一些严重并发症如持续性角膜水肿在NPGS组也较少见。因此,患者对非滤过性手术的耐受性比TE高。

Meta分析的常见不足之处包括已知的和未知的数据重复及发表偏倚。为了避免数据重复,本研究由2名研究者分别评估文献并从中提取数据。而为了减少发表偏倚,我们搜索了多个数据库及网络,并且没有受语言限制。同时,随访时间长度的不同也可能影响结果。为了避免因为随访时间的差异造成的异质性,我们根据随访时间的长度进行了亚组分析。但是,此次分析仍然存在纳入研究的设计缺陷和meta分析方法学本身的不足。首先,大部分纳入的研究缺乏合理的分组、盲法以及样本量的评估,这可能会造成偏倚,同时高估降眼压措施的效果。其次,部分汇总结果只是少量研究计算出的结果,尤其是3年以上的研究偏少,因此,为了得出准确的结论,今后我们需要更深入的研究。再次,各项研究对于成功率和目标眼压的界定存在很大差异。目标眼压的定义是为了防止病情进展而根据青光眼严重程度设定的眼压。很多临床研究以21 mmHg作为目标眼压,这是有误导性的[2]。因此,仍然需要进一步的研究来根据可行性、敏感性和可靠性等方面全方位地选择出最合适的目标眼压。最后,很多纳入研究的规模都较小,因此得出的结论可能说服力不够。

总之,本研究提示DS和VCO能够降低开角型青光眼患者的眼压,但是,单纯NPGS降眼压效果的程度和维持时间还是不如TE。NPGS术中加用植入物和MMC能够达到比单用NPGS更好的眼压控制效果,能够使眼压达标率接近TE。

4 利益冲突

所有作者声明本文不涉及任何利益冲突。

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