患者,男,50岁,因“左足反复疼痛3个月,外伤后加重3周余”于2013年5月入院。患者3个月前左脚不慎踩到不平路面处,感左足底内侧疼痛难忍,仍可站立并行走,但负重后疼痛加剧,未行诊治。休息1周后,左足疼痛完全缓解,后左足偶有轻微扭伤或磕碰后疼痛,症状同前,休息数日可完全缓解。3周前患者不慎再次磕碰到左足底,即感足部疼痛剧烈,行走受限,休息无好转。5月3日门诊就诊,行左足X线检查示:左足副舟骨,足部诸骨骨质未见明显异常(图 1A),以“左足副舟骨疼痛综合征”收入院。既往史:2型糖尿病6年,未正规治疗,血糖控制不详。 查体:生命体征平稳,左足内侧纵弓轻度塌陷,负重后内侧足弓消失,局部皮肤未见明显红肿及破损,足舟骨结节处可触及骨性突起,局部压痛(+),左足对抗阻力主动内翻可引起足舟骨结节处明显疼痛,余未见异常。辅助检查:血常规、肝肾功能、凝血功能、血尿酸及传染病指标均未见异常,糖化血红蛋白:6.5%(正常值4%~6%)。心电图、胸部X线片均未见异常。足部X线检查示:双足可见副舟骨。入院前当日患者曾于门诊行患足CT检查,CT影像片及结果未回。入院后诊断为“成人Ⅱ型痛性左足副舟骨”,给予对症止痛、降糖等治疗后,拟行左足副舟骨融合术。术中探查发现副舟骨与舟骨纤维连接处大量豆腐渣样物质粘连,舟骨和副舟骨部分关节面已被侵蚀,副舟骨内亦存在大量豆腐渣样物质,骨质较差(图 1B)。清创后副舟骨骨质缺损较多,考虑螺钉无法牢固固定,遂决定行副舟骨切除、胫后肌腱止点重建术。术中彻底清除副舟骨、纤维连接、舟骨关节面及周围受累软组织, 以2枚锚定(购于施乐辉公司)将胫后肌腱锚钉于舟骨内侧近端(图 1C),逐层缝合至皮肤。患足跖曲、内翻位石膏托固定。切除组织送病理。病理诊断:痛风石。借阅患者术前CT影像片及报告提示:左足舟骨、副舟骨关节间隙基本正常,关节面毛糙,部分关节面呈囊样骨质缺损,周围软组织无明显肿胀。根据病理结果及术前患足CT改变,更正诊断为“左足舟骨、副舟骨痛风性关节炎”,给予患者别嘌醇片(0.1 g每日1次)、碳酸氢钠片(0.5 g每日3次)口服降尿酸治疗,6周后拆除石膏,3个月复查时患者已能正常行走,患足无疼痛症状。

正常人群中有大约10%~20%的人存在足副舟骨,其中大多数人并无临床不适症状,只有极少一部分(不足1%)的患者存在明显疼痛症状,即临床所谓的痛性足副舟骨^[1]。痛性足副舟骨最多见于以舟骨-副舟骨间纤维软骨连接为表现的Ⅱ型足副舟骨,以青少年和成人发病率最高^[2]。虽然都表现为足内侧疼痛,但青少年和成人起病特点却不相同,前者常主诉为“活动时鞋对足内侧摩擦或挤压引起疼痛”,而后者常主诉为“足内侧疼痛多由足部创伤引起”,后者与创伤引起舟骨与副舟骨间纤维软骨连接损伤有关^[3]。对于成人痛性足副舟骨患者,临床术前只常规行X线检查(包括正位和45°外斜位)评估副舟骨分型,并根据是否合并扁平足采用不同手术治疗方式(如副舟骨切除或融合等)。本例患者术前足部X线提示双足副舟骨,结合患者年龄、诱因及副舟骨形态,诊断为成人Ⅱ型痛性左足副舟骨,治疗上选择了副舟骨融合术^[4]。但术中病理证实舟骨、副舟骨痛风性关节炎,副舟骨已被痛风石侵蚀,无法融合,最终选择改良Kidner手术。

痛风是一种由机体尿酸代谢障碍而引起的全身性代谢性疾病,典型临床症状为反复发作的急性或慢性关节炎以及高尿酸血症,常伴有肥胖、2型糖尿病等代谢异常。痛风性关节炎是成年患者关节炎最常见的病因,约占1.4%,远高于类风湿关节炎,尤其以40~50岁男性发病率最高,约为女性的4~9倍^[5,6]。痛风性关节炎最常累及第一跖趾关节,急性发病时表现为关节“红、肿、热、痛、功能障碍”,其他关节如指指(趾趾)关节、掌指关节、踝关节、腕关节、膝关节及肩关节等亦可发病^[7]。本例患者有糖尿病史,但无急性痛风发作病史,查体时患足未见典型“红、肿、热、痛”症状,血尿酸结果正常。因此,我们并未考虑痛风性关节炎诊断。本例误诊主要有两个原因: (1)根据患者症状及尿酸的阴性结果就轻易地排除了痛风的可能性。Leiszler等^[8]指出急性痛风发作期间血尿酸常处于正常或偏低水平,不能仅以此作为诊断痛风的依据,建议行关节穿刺液和尿酸结晶检查；(2)尽管大多数情况下标准X线平片可以诊断和分型足副舟骨,但对于X线显示不清或高度怀疑中足疼痛确实由某一病因引起时,建议行CT或MRI检查^[9]。对于本例患者,我们没有在诊治时考虑术前CT检查,仅以术前X线检查结果作为依据,尽管本例患者入院前曾行患足CT检查,但责任医师并没有参照患者的CT结果,而是按“习惯性”诊治思维进行诊治,没有警惕痛风性关节炎的可能。对于副舟骨与舟骨关节、距舟关节等部位,因为极少发生痛风性关节炎,故我们往往忽略了相关检查。

从本病例中,我们发现影像学检查对于诊断至关重要。就本病例来分析,若常规行CT检查,提示“虫噬样”骨质缺损或关节周围骨囊性改变等,我们就会警惕是否需要鉴别痛风性关节炎,再结合既往病史:如患者有2型糖尿病、长期饮酒、长期摄入高嘌呤食物等病史,将立即给患者血尿酸测定及尿酸结晶检查来助于诊断,必要时还可行病灶穿刺液镜检,以便最终明确诊断,在手术治疗的同时尽早给予正规降尿酸治疗,使患者的愈后更加好^[10]。

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