母婴传播是15岁以下儿童感染人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)的最主要途径^[1]。研究表明，有效的干预措施能够将母婴传播率降至5%以下^[2]。我国政府于2002年起积极开展艾滋病母婴传播阻断(prevention of mother-to-child transmission,PMTCT)工作。继续妊娠率是指在确证感染HIV的孕产妇中，选择继续妊娠的人数所占的比例，了解这一指标对于PMTCT工作的合理预算和有效配置卫生资源具有重要意义。安全分娩和人工喂养是预防艾滋病母婴传播的重要措施，获得HIV感染孕产妇的剖宫产率及其分娩婴儿的人工喂养率数据，可切实反映我国PMTCT工作中这两项干预措施的落实情况。对于剖宫产能否降低艾滋病母婴传播率时有争议^[3]，现有证据表明，临产后、胎膜早破后或者孕妇病毒载量<1 000 copies/mL的剖宫产对预防艾滋病母婴传播无明显作用^[4]。按照《预防艾滋病母婴传播工作实施方案(修订)》规定，HIV感染孕产妇所生婴儿人工喂养率达到85%以上是我国PMTCT工作的目标之一。从目前发表的文献来看，我国HIV感染孕产妇妊娠、分娩及婴儿喂养方式的报道多为局部地区的零星监测数据，尚缺乏能反映全国水平的动态数据。本研究旨在全面收集相关文献数据并进行meta分析，以掌握2003~2011年间我国HIV感染孕产妇的继续妊娠率、剖宫产率及人工喂养率情况，为进一步促进PMTCT工作提供重要信息。 1 资料和方法 1.1 文献检索

计算机检索PubMed、 Web of Science、The Cochrane Library、中国知网期刊数据库(CNKI)、维普中文科技期刊数据库(VIP)、万方数据库(WanFang Data)和中国生物医学文献数据库(CBM)。检索起止时间均从建库至2013年5月。检索词包括艾滋病和母婴传播相关的两大类，艾滋病相关的检索词包括艾滋病、获得性免疫缺陷综合征、人类免疫缺陷病毒、AIDS、acquired immunodeficiency syndrome、human immunodeficiency virus、HIV等；母婴传播相关的检索词包括母婴传播、母婴垂直传播、母婴感染、孕产妇、MTCT、maternal-neonatal、vertical transmission、mother to child transmission、milk-borne transmission、maternal-fetal等。每类检索词内部用逻辑符“或 (OR) ”连接，两类检索词间用“并 (AND) ”连接。英文数据库检索时用“China”或“Chinese”进行限定。此外，通过追查参考文献、Google及百度搜索引擎检索进行补充检索。 1.2 文献筛选

纳入文献须同时满足以下条件：(1)研究对象为中国HIV感染孕产妇及其分娩的婴幼儿；(2)报道了HIV感染孕产妇的继续妊娠率或剖宫产率或人工喂养率，且HIV感染孕产妇数、分娩的HIV感染孕产妇数及HIV感染孕产妇的活产婴儿数均大于30；(3)语言为中文或英文(中英文同时发表采用英文)；(4)报道了研究时间和地点。符合以下任意一条者被排除：(1)评论、信件、新闻、专家意见、综述和系统评价；(2)重复发表的文献；(3)未报道研究时间和地点的文献；(4)HIV感染孕产妇数、分娩的感染孕产妇数及其活产婴儿数均小于30的文献。正式筛选前，随机抽取检索结果中的10篇文献进行预筛选，使文献筛选人员能统一、规范地运用筛选标准。根据题目和摘要进行初筛，对初筛保留的以及无法确定是否保留的文献进行全文查找，再对全文进行二次筛选。文献筛选过程均有2名研究者分别独立地完成并交叉核对，如有分歧，通过讨论或参考第三者意见以达成一致。 1.3 文献质量评价

本研究纳入的文献类型绝大多数为监测数据分析，不同于随机对照研究、病例对照研究和队列研究等，目前尚缺乏公认的质量评价标准。故参考AHRQ横断面研究评价标准和STROBE声明，制定了4条标准对纳入的文献进行质量评价：(1)研究对象的来源描述清楚；(2)数据可靠；(3)数据真实；(4)统计方法恰当。满足1条计1分，最高分为4分。 1.4 数据提取

由2名研究人员用预先制定的数据提取表独立提取纳入文献的信息并交叉核对，有不同意见时与第三方讨论解决。提取内容包括：文献第一作者、发表时间、研究时间、地点、研究对象及相关指标的原始数据。 1.5 分析方法

采用Comprehensive Meta-Analysis Version 2.0软件进行meta分析，分别计算2003~2011年各年的继续妊娠率、剖宫产率、人工喂养率及其95%置信区间(CI)，并利用该软件对纳入文献结果进行异质性检验，检验水准设为P>0.1和I²< 50 %，满足以上两个条件时表明各研究效应量同质，使用固定效应模型进行meta分析，反之，则提示存在异质性，采用随机效应模型。本研究按照年份分别对3个指标进行合并，由于纳入文献间异质性较大(P<0.1，I²> 50 %)，故采用meta回归分析的方法，探讨样本量及监测地区这两个可能会造成异质性的因素对结果的影响。由于按年份分组后纳入的文献数太少，发表偏倚检验敏感性较差，故将所有纳入的61篇文献按照报告的指标分类，采用Egger直线回归法分别进行发表偏倚检验。 2 结 果 2.1 纳入文献基本情况

共检索到2 356条记录，进行初筛和全文筛选后，最终纳入61篇文献。文献筛选流程见图 1。研究时间从1998年到2011年，研究地区涵盖全国31个省份的文献有1篇^[5]；涉及河南、广西、云南、新疆等多省份的文献有12篇^{[6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17]}；个别省份报道包括河南省17篇^{[18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34]}、广西壮族自治区12篇^{[4,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45]}、云南省9篇^{[46,47,48,49,50,51,52,53,54]}、广东省6篇^{[55,56,57,58,59,60]}、湖北省2篇^[61,62]、贵州省1篇^[63]、新疆维吾尔自治区1篇^[64]。研究类型除3篇^[12,14,43]为横断面调查外，其余均为监测数据分析。47篇文献报告了继续妊娠率，25篇报告了剖宫产率，30篇报告了人工喂养率。61篇纳入文献中，9篇质量评分为4分，18篇为3分，评分为1分和2分的均为17篇。已发表文献最常见的问题是未提及HIV感染初筛及确证实验的名称，未交代实验室资质情况，大多数文献未报告率的95%可信区间。纳入文献基本信息及质量评分详见表 1。

图 1

Fig 1

图 1 文献筛选流程图 Fig 1 Flow chart showing selection of the meta-analysis studies

表 1(Table 1)

表 1 纳入文献的特征 Tab 1 Characteristics of studies included in the meta-analysis Study Study period Area A(n1/N1) B(n2/N2) C(n3/N3) Peng et al [18] 2004/10-2006/12 Henan 469/842 — 436/444 Sun et al [19] 2001/10-2006/12 Henan 399/742 — 418/431 Dai et al [61] 2004/07-2009/12 Hubei 116/207 — 84/98 Wu et al [62] 2004/01-2010/12 Hunan 32/38 — — Hunan 76/106 51/103 98/100 Shi et al [20] 2003/01-2006/12 Henan 38/62 — 35/35 Cheng et al [21] 2003/04-2007/12 Henan 40/75 — 37/38 Wang et al [6] 2004/12-2008/01 Beijing,Guangxi,Henan — 133/312 217/312 Wang et al [7] 2006/01-2008/12 23 provinces — 539/1 072 1 052/1 072 Ma et al [22] 2003-2008 Henan 25/36 — — Zhou et al [46] 2007/01-2009/03 Yunnan 22/41 — — Zhang et al [8] 2004/12-2008/07 Hubei,Shanxi,Hebei,etc. 41/65 — 29/37 Cheng et al [23] 2003-2005 Henan 11/31 — — Meng et al [35] 2005/04-2008/06 Guangxi 36/48 — 34/35 Pan et al [36] 2005/01-2007/10 Guangxi 55/66 50/55 56/56 Shang et al [24] 2001/10-2010/03 Henan — 25/158 — Zhou et al [47] 2005/11-2009/05 Yunnan — 157/218 — Pang et al [4] 2005/01-2008/10 Guangxi 92/110 83/92 — Chen et al [25] 2005 Henan 46/146 — — 2006 Henan 57/157 — — 2007 Henan 33/61 — — Sun et al [26] 2001/01-2008/06 Henan — — 355/355 Pang et al [37] 2005/01-2007/06 Guangxi 73/89 64/73 74/74 Gao et al [49] 2003/11-2005/11 Yunnan 32/50 — — Li et al [27] 2003-2007 Henan 64/96 — 58/60 Wang et al [28] 2004-2007 Henan — 10/69 71/71 Li et al [55] 1998-2006 Guangdong 60/72 — — Fang et al [56] 2000-2006 Guangdong 46/90 20/35 — Chen et al [57] 2001-2004 Guangdong 21/38 — — Gao et al [49] 2003/10-2006/09 Yunnan 48/76 — 45/47 Liao et al [38] 2005/01-2009/12 Guangxi 31/53 26/31 — Huang et al [58] 1999/07-2006/12 Guangdong 34/67 — — Fan et al [29] 2003-2008 Henan 144/230 12/141 139/139 Han et al [30] 2001/10-2009/03 Henan — 16/85 85/85 Liao et al [39] 2005/01-2009/06 Guangxi 28/49 — — Wang et al [31] 2001/10-2009/05 Henan 366/594 — 306/317 Huang et al [40] 2005-2010 Guangxi — 50/73 73/73 Mao et al [50] 2003-2009 Yunnan 94/153 51/88 84/90 Ma et al [51] 2005-2010 Yunnan — 171/369 — Liu et al [52] 2006-2010 Yunnan 31/62 — — Fang et al [5] 2005 National — 3 036/6 156 473/542 2006 National — — 842/910 2007 National — — 1 070/1 170 2008 National — — 1 030/1 083 2009 National — — 1 861/1 976 Gao et al [53] 2003/12-2009/4 Yunnan — 74/90 — Tian et al [32] 2005-2010 Henan 29/34 — — Peng et al [54] 2007-2009 Yunnan 94/145 60/94 94/94 Song et al [9] 2004-2008 Multi provinces 1207/2 076 — — Qiu et al [10] 2004 4 counties 94/119 37/94 64/93 2005 4 counties 106/143 46/106 79/104 2006 4 counties 155/209 64/155 112/154 Meng et al [41] 2008-2009 Guangxi 129/129 78/129 129/129 Gui et al [42] 2007-2010 Guangxi — 168/208 203/207 Gong et al [11] 2004-2006 Multi provinces 242/320 — — Sun et al [33] 2001-2004 Henan 9/112 — — Wang et al [12] 2002-2003 High epidemic 27/40 — — Gong et al [13] 2004-2006 Multi provinces — 136/346 211/237 Wang et al [14] 2003-2004 High epidemic 58/62 9/58 56/56 Pang et al [43] 2006-2010 Guangxi — 105/136 137/137 Wang et al [59] 2007-2010 Guangdong 49/116 — — Weng et al [44] 2008 Guangxi 40/47 — — Wang et al [34] 2001-2007 Henan 121/276 — — Wang et al [15] 2005-2009 Henan,Guangxi,Yunnan,Xinjiang 3 808/5 894 — — Fang et al [16] 2004-2006 Multi provinces 429/572 — — Zhu et al [60] 2004-2009 Guangdong 30/63 — 30/30 Huang et al [64] 2004-2010 Xinjiang 29/35 — — Liang et al [17] 2004-2010 Hebei,Hubei,Shanxi 85/161 — — 2004-2010 Yining 277/338 — — Yu et al [45] 2006-2009 Guangxi 194/200 — — Li et al [63] 2009-2011 Guizhou 30/40 — — A: The rate of pregnancy continuation; B: The rate of caesarean section; C: The rate of formula feeding; n1: The number of HIV-positive pregnant women who choose to continue their pregnancy; N1: The number of HIV-positive pregnant women; n2: The number of HIV-positive pregnant women who choose caesarean; N2: The number of HIV-positive pregnant women who deliver a baby; n3: The number of infants fed by milk formulas; N3: The number of live births delivered by HIV-positive pregnant women

表 1 纳入文献的特征 Tab 1 Characteristics of studies included in the meta-analysis

对我国HIV感染孕产妇继续妊娠率(2003~2011年)、剖宫产率(2004~2010年)及其婴儿人工喂养率(2004~2010年)各年份的数据进行meta分析，由于各纳入文献结果间均存在统计学异质性(I²>50%,P<0.001)，故采用随机效应模型进行meta分析。3个指标各年份meta分析森林图见图 2~图 4。图 5显示了各指标随时间变化的情况，虽然未对变化趋势进行统计学检验，但从图中可直观看出，2005年我国HIV感染孕产妇继续妊娠率最低，为51.80%[95%CI(28.13%,74.68%)]，2006年转而上升，2011年达最高[75.00%，95%CI(59.46%,85.99%)]。2004~2010年剖宫产率总体上升，但有较大波动，最低为2004年 [26.33%，95%CI(9.41%,55.14%)]，2007年达到最高[69.43%，95%CI(13.48%,97.07%)]。人工喂养率除2005年为82.65%[95%CI(69.07%,91.04%)]以外，其余年份均达90.00%以上，其中，2010年达到98.40%[95%CI(96.67%,99.23%)]。

图 2

Fig 2

图 2 HIV感染孕产妇继续妊娠率的meta分析 Fig 2 Meta analysis of the percentage of HIV-positive pregnant women who choose to continue their pregnancy

图 3

Fig 3

图 3 HIV感染孕产妇剖宫产率的meta分析 Fig 3 Meta analysis of the percentage of caesarean section delivery among diagnosed HIV-positive pregnant women who choose to continue pregnancy

图 4

Fig 4

图 4 HIV感染孕产妇所生婴儿人工喂养率的meta分析 Fig 4 Meta analysis of the percentage of exclusive formula feeding among diagnosed HIV-positive pregnant women who successfully delivered

图 5

Fig 5

图 5 2003~2011年HIV感染孕产妇继续妊娠率、剖宫产率及其婴儿人工喂养率 Fig 5 Percentages of pregnancy continuation and caesarean section among HIV-infected pregnant women and the formula feeding among their infants in 2003-2011

Meta回归分析结果显示，对于HIV感染孕产妇继续妊娠率，样本量(β=0.000，P=0.000)及监测地区(β =-0.108，P=0.001)是导致异质性的原因；对于剖宫产率和人工喂养率，监测地区是异质性的来源(β =0.329,P=0.021; β = 0.730,P=0.011)。 2.3 发表偏倚分析

47篇文献报告了HIV感染孕产妇继续妊娠率，Egger检验未见发表偏倚(t=-1.73，P=0.090)；25篇文献报告了HIV感染孕产妇剖宫产率，未见发表偏倚(t=0.14，P=0.892)；但报告人工喂养率的30篇文献存在发表偏倚(t=-2.69，P=0.017)。 3 讨 论

本研究显示，2003~2005年我国HIV感染孕产妇继续妊娠率逐渐下降，2005年达到最低值(51.8%)，这可能是因为在PMTCT项目实行之初，由于对综合干预措施效果不甚了解，医务人员在为感染孕妇提供咨询服务时，持相对谨慎的态度，对妊娠结局选择的指导带有倾向性^[56]。国外研究也强调了服务人员的态度是影响孕产妇利用相关干预措施的重要因素^[11]。因此应不断提高医务人员的业务素质和责任感，使其能够为感染HIV的孕妇提供全面、准确、客观的信息，避免偏向于强调传播的可能性或干预措施的有效性。从2006年开始，继续妊娠率转而上升，截至2011年已达到75%。这可能是因为随着PMTCT工作拓展和深入以及预防艾滋病母婴传播知识的宣传和普及，医务人员及HIV感染者逐渐认识到现有预防措施的可及性和有效性^[11]，因此越来越多的感染孕妇倾向于选择继续妊娠，提示其对抗反转录病毒药物、安全分娩及婴儿人工喂养的需求量将会日益增加。因此，国家相关部门应根据此变化趋势，对今后PMTCT投入的人力、物力、财力进行成本预算，并合理配置资源，保证艾滋病母婴阻断工作深入可持续发展。欧美一些国家HIV感染孕产妇的继续妊娠率较高且随时间呈上升趋势。如意大利在2002~2008年开展的一项队列研究显示，84.1%的感染孕妇选择了继续妊娠^[65]。法国的一项队列研究显示，在实施药物阻断干预措施之后，HIV感染孕产妇自愿终止妊娠率从59.4%(1985~1994年)下降到37.5%(1994~1997年) ^[66]。英国的一项监测研究也显示，HIV感染孕产妇的继续妊娠率从70.4%(1990~2003年)上升到96.6%(2004~2006年) ^[67]。

自20世纪80年代以来，中国的剖宫产率迅速攀升。2011年WHO的调查报告指出，中国一般人群的剖宫产率高达46.5%，远超出世界卫生组织设置的15%安全警戒线^[68]。本研究结果显示，2004~2010年，我国HIV感染孕产妇剖宫产率波动在26%～69%，均超过了安全警戒线，且接近或高于英国1999~2006年56.4%^[67]及法国2005~2010年52.8%^[69]的高HIV感染孕产妇剖宫产率。分析原因，除了导致我国全体孕产妇剖宫产率逐年升高的一般因素以外^[70]，还有可能是某些地区将HIV感染作为剖宫产的指征所致。关于剖宫产能否降低艾滋病母婴传播的风险，多年来一直存在争议^{[71,72,73,74]}。尽管一些发达国家和地区将择期剖宫产作为一项预防艾滋病母婴传播的干预措施，但在抗反转录病毒用药和人工喂养等干预措施使母婴传播风险下降到一个较低的水平(2%以下)的情况下，分娩方式对母婴阻断所起的作用仍需进一步研究明确^[3]。

人工喂养、母乳喂养、混合喂养的艾滋病母婴传播率分别为3.45%、26.13%和45.83%^[75]。WHO预防艾滋病母婴传播指南中提出，若人工喂养方式是可接受、可行、可支付、可持续和安全的，推荐人工喂养方式；若达不到上述要求，则推荐纯母乳喂养方式^[6]。我国《预防艾滋病母婴传播工作实施方案(修订)》中规定，对艾滋病病毒感染母亲所生婴儿，提倡人工喂养，避免母乳喂养，杜绝混合喂养；目标是艾滋病病毒感染孕产妇所生婴儿人工喂养率达到85%以上。从本研究来看，除了2005年以外，我国其他年份的人工喂养率均达到了国家既定目标。其中，2010年已高达98.4%。这说明我国人工喂养相关知识的宣传与解释工作开展较好，国家政策扶持力度大，该措施在我国的接受程度高，开展条件成熟。此外，考虑到纯人工喂养方法会增加婴儿疾病(主要是腹泻和呼吸道感染^[76])与死亡风险，应加强对HIV感染孕产妇所生婴幼儿的随访和生长发育的监测。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究纳入的文献异质性较大，通过meta回归分析发现，样本量及监测地区是造成研究间差异性大的原因，这可能与不同地区的人群特征、经济文化水平以及PMTCT工作力度不同有关。61篇纳入文献中，绝大多数质量较低，主要为报告不规范，未明确交代监测数据的来源。此外，监测数据主要来自于河南、广东、广西、新疆、云南等艾滋病高发省，其他省份的数据报道较少。以上原因都可能会导致合并数据在反映全国实际水平时存在一定的偏倚。尽管如此，本研究全面收集了我国已发表的HIV感染孕产妇的继续妊娠率、剖宫产率和婴儿人工喂养率的文献，并按照年份分组，分别对这3个指标进行了meta合并，得到各项指标各年份的估计值，从而直观描述其随时间变化的动态趋势。虽然由于数据有限，未能对变化趋势进行统计学检验，但该数据在一定程度上对于了解我国PMTCT相关工作情况具有一定的参考价值。 4 利益冲突

所有作者声明本文不涉及任何利益冲突。