髌骨是人体中最大的籽骨，位于胫股关节前方皮下，位置表浅，易于触及，容易损伤。它与股骨构成髌股关节，是构成伸膝装置的一部分，能增加股四头肌肌腱的力学优势，有助于股骨远端前方关节面的营养供给，保护股骨髁免受外伤，并将股四头肌的拉伸应力传导至髌腱，还可通过增加伸膝装置至膝关节旋转轴线的距离，改善股四头肌效能，加长股四头肌的力臂。髌骨全切后，膝关节完全伸直时，股四头肌需要增加30%的肌力^[1]。髌骨骨折属于关节内骨折，约占所有骨折的1%，其中横行骨折最常见^[2]。其治疗原则是解剖复位，加强固定和术后早期功能锻炼^[3,4]。若骨折移位超过3 mm或关节面台阶大于2 mm应选择手术治疗^[5]。切开复位内固定张力带技术是治疗髌骨骨折的经典方法^[6,7,8,9],符合生物力学要求^[10]。然而手术本身有可能带来伤口延期愈合、术后粘连、关节僵硬和切口不美观等问题^{[11,12,13,14]}。使用克氏针所带来的并发症有克氏针断裂、迁移、骨折块丢失等。为了减少手术并发症，使患者获得满意的疗效，很多学者尝试了不同的微创技术治疗髌骨骨折^[15,16,17]。本研究采用改良入路cable-pin系统微创法治疗30例髌骨横行骨折患者，并探讨其临床疗效。

1 资料和方法 1.1 一般资料

30例髌骨横行骨折病例选自2009年2月至2012年6月第二军医大学长海医院骨科的住院患者，男16例，女14例；年龄24~45岁，平均(35.4±10.1)岁。其中车祸伤10例、高处坠落伤6例、摔伤14例，均为闭合性骨折，上极骨折6例、中部骨折11例、下极骨折13例。入院前行膝关节正侧位和轴位X片检查，并进行了骨折分型。正位X片确定骨折线的方向和数量，侧位片提示骨折块的数量和移位情况，轴位排除有无软骨骨折，未行CT和骨扫描检查。入选标准：20~50岁年轻患者，髌骨横行骨折移位超过3 mm或关节面台阶大于2 mm。排除标准：多发伤、多发性骨折、开放性骨折、髌骨粉碎性骨折、老年患者、骨质疏松症、膝关节骨性关节和糖尿病患者等。 1.2 治疗方法

麻醉选择：超声介导下股神经阻滞。患者取平卧位，膝关节后方垫一软枕，使膝关节呈20°弯曲，以利于术中膝关节伸曲活动，扎电动气囊止血带，常规消毒手术术野，铺巾。髌骨中极骨折可在C臂机透视下行闭合手法复位，巾钳固定。经透视复位满意后在髌骨尖部做长约3 cm的手术切口，依次分离软组织，并用生理盐水冲洗关节腔后，在髌尖处打入2根克氏针，垂直于骨折线，做临时固定。若复位不满意可考虑为软组织嵌顿，应切开复位。根据骨折远端的骨块情况，在髌腱与骨的交界旁戳口，套筒保护下由远及近钻孔至髌骨近端，X线机透视确认钻头位置。拧入2枚4.0 mm空心加压螺钉(螺钉由头部、体部和尾部组成，头部设有自攻螺纹，体部光滑不设螺纹，尾部的端面上设有内六角凹槽，其特征在于尾部侧面设有1个尾孔，该尾孔呈椭圆形，用于穿过1根或多根固定用钛缆以捆绑于骨折块)，钉尾埋入骨皮质，再在髌骨上极1/5处的内外侧各做5 mm的手术切口，用弯钳依次经骨面做用以穿钛缆的通道，钛缆环扎固定骨折，检查膝关节伸曲情况，然后再次透视，若复位固定满意，则可关闭手术切口。如骨折线在上极，从髌骨上极上缘做3 cm的切口，依次分离软组织，暴露出骨折端，同时用吸引器吸出血肿，取出碎骨块和去除嵌顿在骨折块间的软组织，并用生理盐水冲洗关节腔，精准复位骨折后，在髌骨下极约1/5处的内外侧各做5 mm的手术切口用钛缆环扎固定，余步骤与中部骨折相同。 如骨折线在髌骨下极时，先在髌骨尖部做一长约3 cm的手术切口，依次分离软组织，同时用吸引器吸出血肿，取出碎骨块和去除嵌顿在骨折块间的软组织，并用生理盐水冲洗关节腔，精准复位骨折后，在髌骨上极约1/5处的内外侧各做5 mm的手术切口用钛缆环扎固定，余手术步骤与中部骨折相同。

于术前术后各使用1次抗生素预防感染，术后3 d弹力绷带包扎以减少膝关节肿胀和血肿，术后第1天床上行被动功能锻炼和主动膝关节伸曲活动。术后3 d患者可在平地行走，但不能上下坡活动。术后3周患者膝关节过伸活动。骨折愈合后患者才能完全负重。 1.3 观察指标

记录30例患者的手术时间、出血量、术中透视次数及住院时间，并在术后当天、1个月、2个月、3个月、6个月和12个月行膝关节正侧轴位X片检查。观察创面的渗出情况以及有无瘢痕愈合，记录患者术后至恢复正常工作的时间，以及每次复诊的功能活动情况。应用Lysholom 膝关节功能评分系统进行功能评分。 2 结 果

30例患者的平均手术时间为(45±12.1)min，术中平均出血量为(20±3.2)mL，术中平均透视3次，平均住院天数为(4±2.1)d。所有患者均无感染，一期愈合，术后10 d拆线，未发现瘢痕愈合。术后随访18个月，均获得骨性愈合，骨折临床愈合平均时间为(6.8±2.7)周，未出现骨延迟愈合及骨不连，未发现膝关节僵硬，无内固定刺激软组织。Lysholom膝关节功能评分系统评分结果为： 优27例，范围85~96分，平均(89.6±13.8)分；良3例，范围78~83分，平均(81.5±11.3)分；优良率100％。图 1是一位32岁女性典型病例术前、术中及术后的临床资料图，该病例因摔伤致右髌骨横行骨折。

图 1

图 1 典型髌骨横行骨折患者资料图 A：术前，骨折移位超过3 mm并涉及到关节面；B：术中切口；C：术后膝关节X片正位片；D：术后X线侧位片

传统手术治疗髌骨骨折有以下不足：(1)克氏针本身光滑，对骨折断端无法实施初始加压，且术后功能锻炼时容易出现退针现象；(2)针头、针尾露出骨皮质，不仅会引起局部软组织刺激性炎症导致疼痛，且术后往往使皮肤凸起，影响美观及主观感受。而微创手术治疗髌骨骨折在骨折愈合和功能恢复等方面疗效肯定，如Wardak等^[15]对84例髌骨横行骨折患者在C臂透视下进行闭合复位外固架治疗,结果术后2~3周平均膝关节伸曲90°，4~6周后可以自由活动，Insall膝关节评分97分；Chiang等^[13]在关节镜下行闭合复位经皮空心钉张力带治疗21例髌骨横行骨折患者，骨折平均愈合时间为11周，愈后膝关节活动在140.1°，Lysholm 膝关节评分为93.9分，未发现骨折复位丢失、感染等并发症；另外，还有研究对比了微创空心钉张力带技术和克氏针张力带技术，发现微创组手术时间和术中透视次数多于克氏针张力带组，微创组术后疼痛、膝关节功能和并发症发生情况要优于克氏针张力带组^[16]。

本组采用改良入路cable-pin系统微创法治疗髌骨横行骨折，并选择年轻患者作为研究对象，主要考虑年轻患者面临着工作和生活的压力，他们对手术切口、瘢痕愈合情况、术后愈合时间、术后功能康复等的要求较高。从手术切口来看，传统手术切口有纵行、横行和弧形，约10 cm^[11]，而本研究的手术切口只有4 cm，能满足年轻患者术后创面较美观的要求，且不需要广泛的暴露，对血运和骨折愈合影响小，减少了切开复位手术本身所带来的并发症。本组手术切口大小与Wardak等^[15]报道的无明显差别，但避免了外固定治疗所带来的针眼感染和外固定拆除前的生活影响。本组患者的平均手术时间为(45±12.1)min，较Mao等^[16]报道的微创经皮空心钉张力平均手术时间短，这可能与本组患者骨折类型相对简单、无骨质疏松等因素有关。从愈合时间来看，本组创面术后10 d内全部一期愈合，骨折临床愈合时间为6.8周，比Chiang等^[13]在关节镜下微创治疗髌骨横行骨折的平均愈合时间短。从膝关节功能来看，愈后患者Lysholom 功能评分，优27例，良3例，优良率100％，优于改良张力带治疗^[13]，主要是因为坚强的内固定和减少血运破坏为早期功能锻炼提供了有力保证，从而避免了患者关节僵硬和功能活动受限等并发症。

本研究也存在不足：(1)选择对象范围窄，仅为年轻患者，骨折类型简单；(2)术中放射透视次数较多，可能影响到患者和术者的健康；(3)60%患者愈后要求取出内固定材料，而内固定取出较困难，有时需要扩大切口；(4)术前没有行常规CT检查，据文献报道：相比放射学X片检查，CT检查更有利于准确骨折分型和制定治疗方案^[18]。(5)同期没有设置对照组，另外也缺乏横向比较及cable-pin治疗髌骨横断骨折的生物力学分析，这将是我们下步研究的重点。

总之，治疗髌骨骨折的方法很多，且每种方法都有其不足之处，但综合各因素，对于年轻髌骨横行骨折患者，cable-pin微创治疗是一种较为理想的方法。 4 利益冲突

所有作者声明本文不涉及任何利益冲突。