患者，女，60岁，因“口干、眼干、双颊部红斑1个月，加重1周”于2012年8月2日入住我科。患者1个月前渐出现口干、眼干、口唇疱疹，双颊部、双耳垂及指掌部出现散在斑片样红斑，日晒后加重，双手指近端指间关节肿胀、疼痛、麻木，有晨僵，无口腔溃疡。近1周面部红斑增多，双眉上部出现斑片状红斑，伴乏力、低热，体温波动在37～38℃，伴咳嗽、咳黄白色黏痰，咳嗽剧烈时感呼吸困难。入院查体：体温37.4℃，呼吸22 次/min，脉搏74 次/min，血压103/64 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神清，一般情况弱，贫血貌。面部及双上肢散在暗红色斑丘疹，最大约2 cm×3 cm，略高于皮面，无疼痛、瘙痒等。口唇疱疹，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音。心界不大，心律齐，无瓣膜杂音。腹部(-)，双侧手指间关节、双腕关节轻度肿胀、压痛，活动受限。双下肢水肿(-)。实验室检查：血常规 RBC 2.93×10¹²/L，WBC 2.63×10⁹/L，PLT 110×10⁹/L，Hb 84 g/L。铁蛋白223.2 ng/mL。骨髓穿刺检查：增生活跃骨髓象，无异常细胞。入院后查红细胞沉降率109 mm/1 h，类风湿因子66 IU/mL，尿常规：蛋白(-)，隐血(+)。可提取性核抗原ENA酶谱：抗核小体(+++)，抗双链DNA抗体(+)，抗组蛋白抗体(+)，抗史密斯抗体(抗Sm抗体；+)，抗干燥综合征抗原A抗体或抗Ro(60 000)抗体(抗SSA/Ro-60 000抗体；+++)，抗SSA/Ro-52 000抗体(+++)，抗U1核糖核蛋白抗体(抗U1RNP抗体;+++)，补体C3 0.308 g/L，补体C4<0.058 g/L。大小便无异常。胸部CT：双侧肺纹理增多，左肺尖见淡片状模糊影及纤维条索。左侧胸膜局限性增厚。入院诊断：(1)系统性红斑狼疮(SLE)，干燥综合征(SS)？(2)肺炎。眼科会诊查泪膜破裂时间：左4 s，右6 s。口腔科行唇腺活检，结果示：大于5个淋巴细胞灶。根据2003年《干燥综合征诊治指南》^[1]，考虑合并干燥综合征。故诊断：(1)系统性红斑狼疮、干燥综合征；(2)肺炎。入院后痰培养示白假丝酵母菌阳性,氟康唑敏感。给予注射用甲泼尼龙500 mg，静滴每天1次冲击3 d，考虑糖皮质激素可影响肺部炎症，后改为注射用甲泼尼龙120 mg，静滴1次/d冲击3 d，接甲泼尼龙片48 mg/d，逐渐减量至24 mg/d维持。氟康唑抗真菌治疗，泮托拉唑抑制胃酸分泌，替普瑞酮保护胃黏膜，多糖铁+健脾生血颗粒改善贫血。患者入院后第1周，经积极治疗，面部及指掌部红斑减退或消失，口干症状较前明显好转;仍有咳嗽、咳痰(黄白色黏痰)，不易咳出，偶有气喘，体温37.1～38.4℃。1周后复查胸部CT：双侧肺纹理清晰，左肺上叶及左肺尖可见斑片状模糊影及纤维条索影，支气管未见扩张。过敏原实验：血清总IgE大于200 kU/L，3次查痰培养结果为曲霉菌(我院无法做曲霉分型)。换用伏立康唑200 mg，2次/d静滴抗真菌治疗。治疗2周后，患者咳嗽、咳痰减轻，痰转为白色稀薄黏痰。双肺听诊未闻及湿啰音，哮鸣音较入院时减少。改为伏立康唑200 mg，2次/d口服。复查痰细菌+真菌培养均示阴性。系统性红斑狼疮各活动指标接近正常。于2012年8月31日出院。伏立康唑于治疗4周后停用，门诊随诊3个月，甲泼尼龙片逐渐减量至20 mg/d，系统性红斑狼疮病情平稳，复查痰培养2次均无菌落生长。

系统性红斑狼疮和干燥综合征均是复杂的自身免疫性疾病，可共存于同一患者，形成系统性红斑狼疮+干燥综合征重叠综合征。近年来，国外对此重叠综合征的临床及实验室特点有不少报道，但结论尚不一致^{[2, 3]}，国内相似研究较少。魏以壁等^[4]报道20例此类患者，其特点为年龄大，发病晚，肾损害相对少。抗双链DNA抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体为诊断系统性红斑狼疮+干燥综合征的标志性抗体。本例患者入院时低热、双颊部红斑、血常规三系减少，抗双链DNA抗体阳性，系统性红斑狼疮诊断并不困难。虽主诉口干、眼干，但症状尚不明显，若非详细询问病史，并行相关检验检查，可能会忽视干燥综合征的诊断。故遇到患系统性红斑狼疮的老年女性患者，要筛查抗SSA抗体、抗SSB抗体是否阳性，以防遗漏干燥综合征的诊断。

曲霉菌病是曲霉菌感染和吸入曲霉菌引起的一组急慢性肺部病变^[5]，最常见的致病菌为烟曲霉菌，多是因吸入空气中的曲霉菌孢子而感染，发生病变的主要器官是肺。以往国内文献报道肺部真菌感染主要以假丝酵母菌为主，近年来随着糖皮质激素、广谱抗生素、抗肿瘤药物的应用，侵袭性肺部真菌感染中曲霉菌感染呈升高趋势^[6]。该例患者有轻微咳嗽、咳痰10余年，伴鼻塞、打喷嚏等酷似“感冒”症状，偶尔口服头孢类及喹诺酮类抗生素，无明显改善。半年前家中放置植物多盆，用淘米水浇花，关门关窗睡觉，通风差，有吸入条件。初次痰培养为白假丝酵母菌，给予敏感的氟康唑疗效差，考虑霉菌感染可能。遂行过敏原实验提示血清总IgE大于200 kU/L，胸部CT提示左肺尖斑片状模糊影，支气管未见扩张。由于我院无法行曲霉菌抗原速发皮肤实验及血清烟曲霉特异性IgE检查，且患者全身状况较差，无法行支气管肺泡灌洗液涂片或支气管镜下取活检，确诊较困难。但临床表现仍是诊断的重要条件，痰培养多次提示霉菌生长，有霉菌感染的危险因素，故本病例达到肺曲霉菌病临床诊断标准。

本例患者易发生肺部曲霉菌感染可能与下列因素有关：(1)疾病活动，机体免疫功能和抵抗力下降。本例患者咳嗽、咳痰10余年，未重视。出现口干、眼干、面部及指掌部红斑，光过敏等表现仅1个月，咳嗽、咳痰加重，伴发热，考虑为系统性红斑狼疮、干燥综合征发病使得机体免疫力下降，加重了条件致病菌的感染。(2)长期使用糖皮质激素抑制炎症反应及抗体生成，影响中性粒细胞和巨噬细胞溶解杀灭微生物的作用。患者入院后给予大剂量糖皮质激素冲击治疗，后改为口服，虽应用时间尚短，但仍可抑制炎症反应，故注射用甲泼尼龙冲击剂量由500 mg减为120 mg,口服甲泼尼龙片减量速度较快，均为考虑肺部炎症控制的原因。(3)反复使用广谱抗生素破坏了正常菌群，使霉菌得以大量繁殖。患者咳嗽、咳痰多年，间断口服头孢类、喹诺酮类等广谱抗生素，可能为霉菌感染的原因之一。(4)本例患者入院时血常规三系减少，低蛋白血症可诱发或加重曲霉菌感染。

目前治疗肺部曲霉菌感染的药物主要有两性霉素B、伊曲康唑和伏立康唑。可根据疾病种类、临床病情轻重及相关器官功能对药物的耐受程度选择。 两性霉素B肝肾毒性大，已较少应用，尤其是系统性红斑狼疮患者。有研究认为伏立康唑疗效优于两性霉素B，可作为一线治疗药物^[7]。本例患者应用伏立康唑后疗效显著，多次痰培养无真菌生长。本例患者治疗的成功经验提示，早期诊断、早期足疗程治疗是降低病死率的关键,积极的辅助支持治疗对改善免疫抑制患者的预后具有相当大的益处。

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