0 引言

Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌简称Xp11.2易位性肾癌(Xp11.2 translocation renal cell carcinoma, Xp11.2 tRCC)，于2004年首次被世界卫生组织(WHO)归为肾细胞癌的一种罕见亚型，2016年被WHO泌尿生殖系统肿瘤分类中归入MiT家族tRCC^[1]。Xp11.2 tRCC主要见于儿童和青少年，约占所有儿童RCC的50%，但在成人病例中仅占1%^[2]。术前正确诊断对患者术式选择尤为重要。本文回顾性分析华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院5例经手术病理证实为Xp11.2 tRCC患儿的临床及影像学表现，旨在提高影像科医师的相关认识。

1 资料与方法 1.1 临床资料

回顾性分析本院2015年1月—2020年12月经手术病理证实为Xp11.2 tRCC的5例患儿临床及影像学资料，其中男3例、女2例; 年龄0.8~12.8岁，中位年龄9.4岁，平均年龄8.0岁。临床表现主要为血尿(3/5)、腰/腹痛(2/5)、腹部包块(1/5)或无明显症状(1/5)，除1例患者伴有恶心、呕吐外，其余患者均无发热、呕吐等。实验室检查表现为炎性指标(中性粒细胞或CRP)升高(3/5)，肿瘤标志物CA199升高(2/5)及血肌酐升高(1/5)。其中，5例患者均行CT平扫和增强扫描，1例患者行MRI平扫、增强和DWI检查。

本组病例均进行术后临床随访。随访时间6~26月，1例术前腹膜后淋巴结转移者，进行放化疗2个疗程后淋巴结缩小，未发现新转移灶。其他患者均无远处转移。

1.2 检查方法

CT检查采用德国Siemens Somatom definition AS+64排128层螺旋CT。扫描参数：管电压100~120 KV，管电流180~200 mAs，层厚8 mm，层间距8 mm，螺距1.4，扫描范围从膈顶至膀胱水平，增强扫描采用2.0 ml/kg碘海醇注射液(含碘300 mgI/ml)静脉团注，流速为0.5~2.0 ml/s，分别于注射对比剂后行皮质期(25~30 s)、实质期(80~120 s)和排泄期(5~8 min)扫描。原始图像采用1 mm薄层重建，后利用多平面重组等进行图像后处理。

MRI检查采用GE Discovery 750 3.0T MRI扫描仪，8通道心脏相控线圈。扫描序列和参数：平扫采用横轴位、冠状位抑脂及非抑脂呼吸触发FSE T2WI(TR 9 600 ms, TE 110 ms)，视野：38 cm×38 cm，矩阵：512×512、层厚5 mm、层间距1 mm、激励次数2。横轴位及冠状位屏气脂肪抑制快速三维容积采集(liver acquisition volume acceleration, LAVA)(TR 4.1 ms, TE Min Full)，视野：40 cm×40 cm，矩阵：256×192、层厚4 mm、层间距0 mm、激励次数1。DWI序列采用单次激发自旋平面回波(SS-EPI)序列，b值设置为0及800 s/mm²。增强扫描采用0.2 ml/kg Gd-DTPA静脉团注，分别行横轴位及冠状位LAVA扫描。依从性较差患儿采取10%水合氯醛(0.3~0.5 ml/kg)口服镇静。

1.3 图像分析

患儿图像由两名高年资放射科医师共同阅片，主要观察病灶的部位(左肾、右肾或双肾，皮质型、髓质型或皮髓质型，内生型或外生型)、大小(最大横截面直径)、形态(类圆形或不规则形)、边界、性质(囊性、实性或囊实性)、成分(钙化、出血、囊变及坏死)、强化方式及程度(实质期CT值较平扫增加10~20 Hu为轻度强化，增加21~40 Hu为中度强化，增加40 Hu以上为明显强化)、与肾门及邻近大血管关系(有无侵犯，推移或包绕)及转移情况(有或无，邻近转移或远处转移)等，综合分析达成一致诊断意见。

2 结果 2.1 影像学表现

CT表现：(1)部位：5例病灶均为单侧，左肾3例(图 1)，右肾2例(图 2); 5例病灶均为皮髓质型，其中4例为内生型，1例为外生型; (2)大小：病灶最大横截面直径约25~96 mm，平均直径约为55 mm; (3)形态：4例病灶均为类圆形，仅1例表现为不规则型; (4)边界：3例病灶边界清晰，2例病灶边界欠清; (5)性质及成分：实性/囊实性病灶4例，钙化(1例病灶呈蛋壳样钙化，余病灶呈点、条状钙化)及坏死4例，出血1例，囊变1例; 囊性病灶1例，其内可见分隔及结节状钙化; 其中有囊变病灶及囊性病灶钙化均位于分隔影上; (6)强化方式及程度：4例实性病灶实性成分平扫为等(2例)或稍高(2例)密度，强化程度各期均低于正常肾实质，2例强化程度各期无明显差异，2例为渐进性强化，2例延迟期可见假包膜强化; 2例为轻度强化，1例中度强化，1例明显强化。1例囊性病灶囊性成分未强化，囊壁及分隔影可见轻-中度强化; (7)与肾门及邻近大血管关系：仅1例病灶出现同侧肾动、静脉包绕及下腔静脉受压推移; (8)转移情况：1例患者出现同侧腹膜后淋巴结钙化，1例患者出现同侧肾皮质、输尿管及腹膜后淋巴结转移，5例患者均无远处转移。

MRI表现：仅囊性病灶患者行MRI扫描。平扫主要表现为长T1长T2信号，DWI序列可见弥散受限。增强扫描囊性部分未见明显强化，囊壁及分隔影可见强化，局部分隔影厚度欠均，并可见强化壁结节影，见图 3。

2.2 病理学表现

大体观：肿块主要呈灰褐、灰白色组织，质软，与肾组织分界较清，大部分伴出血及坏死物质。镜下观：细胞边界清楚，胞质透亮或红染，核仁明显，透明细胞排列成乳头状结构，或伴有嗜酸性颗粒胞质的瘤细胞排列成巢状结构，内含砂粒体。免疫组织化学：所有患者均表现为TFE3(+)，CK(+)，CD10(+)，EMA(-)，Vimentin(+)，Ki67(＜1%~50%)，见图 1F~G。

3 讨论 3.1 流行病学与临床

Xp11.2 tRCC是一种罕见的肾脏恶性肿瘤，常见于45岁以下人群，儿童和青少年更为常见，57%患者小于25岁^[3]。据报道，儿童Xp11.2 tRCC患者发病中位年龄约为9~12岁，且女性多见^[4]。本组病例中位年龄(9.4岁)与文献报道类似，但存在1例10月龄婴幼儿病例，检索显示为目前报道最小患者。本组中男女比例约为3:2，可能与入组病例过少有关。约15%Xp11.2 tRCC患者有化疗病史，化疗后2年内最常见^[3]，但本组5例患者均无化疗相关病史。Xp11.2 tRCC患者极少出现典型的肉眼血尿、腹/腰痛和腹部包块肾癌三联征，大多表现为其中一种，以肉眼血尿最为常见，部分患者为偶然发现或仅表现为发热、盗汗、体重减轻等一般症状^[5]。本组患者表现与之相符。

Xp11.2 tRCC预后较成人好，五年生存率约为60%~85%，无转移患者更高^[5]，Zhu等^[2]证实高龄和远处转移是Xp11.2 tRCC不良预后的独立预测因子，虽然早期易出现淋巴结转移，但这些患者表现出惰性临床过程。本组2例患者出现淋巴结转移，5例患者均无远处转移，随访至今均存活。

3.2 影像学表现

Xp11.2 tRCC不同于肾透明细胞癌，其起源于肾小管上皮细胞，因此小病灶多位于肾髓质，大病灶可突破肾包膜向外生长，并压迫邻近血管，呈浸润性生长，瘤体多呈类圆形或不规则形，边界一般较清，多位于肾脏一极，左肾与右肾发病率无明显统计学差异^{[3, 6]}。本组病例中，左右肾发病率之比约为3:2。3例瘤体较小者肾被膜完整; 1例稍大者可累及肾周筋膜，但未突破; 1例瘤体直径9.6 cm，突破肾被膜向外生长，大于文献报道瘤体最大横截面直径多为4~7 cm^[7]。

CT平扫，实性/囊实性Xp11.2 tRCC肿块的实性部分因蛋白成分、出血或含铁血黄素沉积多呈稍高或高密度，肿瘤中心或周围出现点状、斑片状钙化，认为是本病的重要特征性表现，囊变及坏死多见于瘤体较大者^[8]。CT增强，瘤体实性部分多呈轻-中度强化，强化程度低于正常肾皮质^[7]。目前该肿瘤强化主要有三种方式^[8]：一是“快进慢出”的渐进式持续强化，本组3例; 二是“少进慢出”，即皮、髓质期病灶持续强化，延迟期强化程度减低; 三是各期强化无明显差异，本组2例; 延迟期的“假包膜征”是Xp11.2 tRCC的另一特征性表现^[3]。本组4例实性病例中，体积由小到大密度逐渐减低(即CT表现由稍高密度到等密度)，与肿瘤体积逐渐增大、坏死、囊变相关，且坏死区呈“轮辐样”改变; 较小者钙化更明显，呈现典型“蛋壳样”钙化^[9]，较大者多表现为斑片或砂砾样钙化。本组增强扫描4例为轻-中度强化，唯一一例明显强化者出现在瘤体较大病例，可能与瘤体较大、供血动脉增多有关，此征象与雷逸等^[7]所见类似。陶磊等^[10]认为，Xp11.2 tRCC瘤体大小与强化程度相关，提示瘤体生长速度快于供血血管建立，所以瘤体越大，囊变坏死越严重。另外，对于中、小瘤体各期强化程度无明显差异的原因，可能与延迟时间不足有关。本组病例无第二种强化方式，可能与病例较少、CT参数或造影剂剂量等相关。瘤体偏大者可见经典延迟期明显强化的“假包膜征”，该肿瘤假包膜发生率较高。实性或囊实性Xp11.2 tRCC瘤体典型MRI表现T1WI呈等或稍高信号，T2WI呈稍低信号，多为瘤体出血、含铁血黄素沉着以及蛋白含量较高所致^[11]。T2WI上瘤体内可见“瘤中结节”及“条纹征”等表现，可作为鉴别诊断要点。DWI序列呈不均匀高信号，ADC值明显降低^[6]。

Xp11.2 tRCC囊性肿块中，钙化、囊液成分、囊壁分隔厚度(不均匀增厚、最薄处囊壁或分隔厚度 > 1 mm)及壁结节是其主要的诊断要点^[12]，也是本组病例与复杂性肾囊肿鉴别的关键点。

3.3 鉴别诊断

主要应与以下肿瘤鉴别：(1)肾母细胞瘤，是儿童最常见的肾脏恶性肿瘤，部分Xp11.2 tRCC影像学表现与之非常相似，极易误诊。肾母细胞瘤中位年龄及平均年龄较小，1~3岁常见，肾癌年龄偏大。肾癌多位于肾脏一极，一般体积较小，较少跨中线生长; 肾母细胞瘤往往瘤体较大，残肾呈“新月征”，具有一定特征性。肾癌钙化较肾母细胞瘤多见，囊变、坏死较其少，且Xp11.2 tRCC强化程度一般高于肾母细胞瘤^{[8, 13]}; (2)肾透明细胞肉瘤，好发于幼儿，平均发病年龄3岁，瘤体通常很大，平均直径11 cm，不均质，含有较多囊性成分、血供较丰富、伴钙化，特别是发生骨转移征象时^[14]，多提示诊断; (3)肾恶性横纹肌样瘤，常见2岁以下，10%~15%儿童可同时或异时并发后颅窝脑肿瘤。肿瘤通常较大、坏死、出血、不均质、具有浸润性。约26%患者出现特发性高钙低磷血症，瘤体多位于肾中心，无包膜，多呈分叶状，70%可见包膜下积血，呈新月形，累及区域淋巴结、肺、脑和骨^[15]; (4)肾透明细胞癌/乳头状肾细胞癌：临床出现肉眼血尿概率明显低于Xp11.2 tRCC，钙化极少，坏死囊变亦少见。CT增强幅度明显高于Xp11.2 tRCC^[9]。

综上所述，儿童Xp11.2 tRCC临床罕见，若儿童出现以肾髓质为中心肿块，较小者可多位于肾轮廓内，较大者可突破肾被膜，坏死、囊变较多见。实性/囊实性病灶中心或周围出现点状、斑片状钙化，是一个重要征象。增强CT扫描延迟期见“假包膜征”，囊性病灶出现囊壁分隔不均匀增厚及强化壁结节，肿瘤早期出现淋巴结转移，则应高度警惕儿童Xp11.2 tRCC。一般认为该肿瘤生物学行为偏惰性，病情进展慢，对化疗和免疫治疗不敏感，根治性切除为主要治疗方法，预后相对较好。

作者贡献

彭飞：研究设计、病例收集、论文撰写

闫学强：参与研究设计、病例审核

邵剑波：研究设计审核、文章修改