0 引言

胆管癌是起源于胆管上皮细胞的恶性肿瘤，约占所有原发性肝肿瘤的15%和胃肠道肿瘤的3%。根据发生部位可将其分为肝内胆管癌、肝门部胆管癌和远端胆管癌三种类型，分别占胆管癌的10%~20%、50%~60%和20%~30%^[1]。流行病学研究报告，其地理因素与遗传因素导致的胆管癌发病率在全世界范围内有所不同，在美国、澳大利亚、新加坡、德国、加拿大等国家发病率较低((0.3~4.4)/10⁵)，在中国、韩国、泰国等国家发病率较高，尤其是泰国东部，其发病率达85/10⁵，据报道在过去几十年中全球胆管癌的发病率呈上升趋势^[2]。根治性切除术是目前治疗胆管癌的首选方法，但由于早期症状不典型，诊断率低，发现时大多数已是晚期，且由于易发恶性的胆道梗阻并可能伴随肝转移及肝功能衰竭，大多数患者失去根治手术治疗的最佳时期^[3]。临床上常用的治疗包括肝胆管内外引流、胆道支架置入、胆道射频治疗、放射治疗和化疗等，但临床效果均不是很理想。近几年出现的免疫、靶向治疗虽然对患者有一定的疗效，但也具有一定的局限性。因此胆管癌死亡率非常高，研究表明其诊断后5年生存率不足10%^[4]。目前一种新型的光动力治疗(photodynamic therapy, PDT)逐渐应用于临床，PDT与其他治疗联合使用可以很大程度提高患者的生存率，因此受到广泛关注。

1 光动力治疗

PDT是通过光敏剂分子与肿瘤大量结合，用特定波长进行照射后通过光化学反应产生多种活性氧物质累积到肿瘤部位，从而使肿瘤细胞结构和功能受到损伤，最终发挥肿瘤杀伤效应。光动力治疗的主要作用机制有三种：(1)直接杀伤肿瘤细胞; (2)对肿瘤血管进行损伤; (3)引起炎性反应，从而激活免疫应答^[5]。光动力治疗能够高选择性地作用于肿瘤组织，对周围正常组织损伤小，同时具有创伤性小、全身不良反应小以及可以重复操作等优点^[6]。同时，PDT还可以与其他治疗手段联合进一步增强肿瘤的杀伤效果，提高患者生存期及生活质量。下面将对PDT联合支架、化疗以及近几年新兴的靶向、免疫治疗进行总结。

2 光动力治疗与其他治疗联合应用 2.1 PDT联合金属支架

目前已有多项研究报道PDT联合支架在胆管癌中的应用。Ortner等^[7]一项研究共纳入43例患者，分为A组(PDT和支架)与B组(单纯支架)，结果显示A组中位生存期为493天，B组中位生存期为98天(P < 0.0001)。在一项回顾性研究中^[8]，共纳入143例患者，A组72例接受了PDT与支架植入治疗，B组71例仅接受了支架引流，结果显示A组中位生存期为9.8月，B组中位生存期为7.3月(P=0.029)，A组的1、2和3年生存率分别为39.4%、13.9%和4.1%，B组则分别为26.6%、9.4%和0。同时该研究也表明接受多次光动力治疗的患者比接受单次光动力治疗患者的中位生存期更长。Kahaleh等^[9]团队的一项研究中，纳入48例因无法手术切除的胆管癌患者，19例接受PDT和胆道支架治疗，29例单纯接受了支架治疗。结果发现，支架联合PDT组与单纯支架治疗组的总生存期分别为16.2和7.4月(P < 0.004)。PDT联合组在3、6和12月时的死亡率分别为0、16%和56%。而支架组的相应死亡率则分别高达28%、52%和82%。另有一篇^[10]纳入十项研究的Meta分析结果显示，PDT联合支架与单纯支架干预后7天相比，前者胆红素水平降低比后者大50%。两者生存期分别为413.04天(95%CI: 349.54~476.54)和183.41天(95%CI: 136.81~230.02)， Karnofsky评分的变化分别为+6.99和-3.93，结果说明PDT联合支架的疗效明显优于单纯支架组。

上述研究表明，PDT联合支架优于单纯支架治疗，单纯支架引流仅仅解决患者的胆道梗阻问题，而无法减缓肿瘤本身负荷，随着时间延长，肿瘤会继续阻塞胆管。PDT介入一定程度上解决此问题，PDT干预后不仅可以减轻肿瘤负荷，而且可以增加胆道支架畅通时间，延长患者生存期、提高患者生活质量，将成为胆管癌支架治疗的常规辅助治疗手段。

2.2 PDT联合化疗

胆管癌的化疗因为其耐药性往往效果不佳，多项研究表明PDT联合化疗，可增加单一化疗的疗效。Hong等^[11]一项研究共纳入不可手术切除的胆管癌患者74例，分为A组(PDT联合化疗)和B组(单纯PDT治疗)，化疗方案为吉西他滨或吉西他滨联合顺铂。Kaplan-Meier生存分析表明，A组的生存率高于B组，A组的总中位生存时间为17.9月(95%CI: 12.0~22.4)，明显高于B组的11.1月(95%CI: 8.4~13.8)。A组的1、2和3年生存率分别为93%、16%和0，B组则分别为40%、17%和3%。A组患者的1年生存率比B组长，但2和3年生存率没有差异。另一项研究共纳入68例患者，PDT-C组(PDT联合化疗)33例和PDT-M(仅PDT治疗)组35例。结果表明，PDT-C组平均生存期和1年生存率均明显优于PDT-M组(520天vs. 374天，P < 0.021; 88% vs. 58%, P < 0.001)^[12]。另一项研究共纳入14例胆管癌患者，6例接受PDT联合化疗，其中位生存时间为13.8月。3、6和12月生存率分别为85%、77%和77%，其结果与上述研究相似，PDT联合化疗能有效提高患者的生存时间^[13]。

综上所述，对于不可切除的肝外胆管癌患者，PDT联合化疗优于任何一项单一化疗效果。胆管癌患者恶性程度高，易产生多药耐药(multidrug resistance, MDR)从而导致化疗失败，其重要机制之一是P-糖蛋白的过度表达导致细胞外排泵增强，将抗肿瘤药物泵出胞外。然而给予PDT治疗后肿瘤微环境发生变化，阻断了P-糖蛋白的ATP酶活性，导致药物外排减少，进而提高化疗药的敏感度^[14]。所以PDT联合化疗在胆管癌治疗中有很大前景。

2.3 PDT联合靶向治疗

近年来随着基因技术与分子生物学的不断进展，越来越多胆道肿瘤发生发展的机制被进一步阐述，包括EGFR信号通路过表达、HER2的过表达，还有RAS/RAF/MEK/MAPK通路、PI3K/AKT/mTOR通路异常，抗血管生成治疗靶点、异柠檬酸脱氢酶(IDH)靶点、FGFR等靶点的异常表达都参与了胆管癌的发生与发展^[15]。针对这些异常通路与过表达的靶点出现了很多抗肿瘤的新型靶向药物。大量研究证明，PDT联合靶向分子抑制剂可以有效延缓肿瘤的进展。

Gomer等^[16]研究表明，PDT照射后VEGF、MMP和COX-2等分子表达升高，诱导肿瘤新生血管的生成、调节肿瘤微环境。靶向这些血管生成和生成前分子的抑制剂可以增强PDT的疗效。Kim等^[17]通过体外细胞迁移实验证明靶向药物联合PDT治疗比单一治疗明显延长了细胞迁移时间。同时，体内实验发现PDT联合西妥昔单抗比单一治疗能够更好的抑制肿瘤生长。Bhuvaneswari等^[18]研究证明，在膀胱癌中，PDT联合VEGF抑制剂(贝伐珠单抗)和EGFR抑制剂(西妥昔单抗)相对于单纯PDT或靶向药物治疗可以更有效地抑制肿瘤的生长。Ferrario等^[19]的研究证实，PDT诱导的HIF-1α、VEGF、PGE2、TNF-α和IL-1β在卡波西氏肉瘤(Kaposis sarcoma, KS)组织中高表达，在治疗的肿瘤中检测到KS细胞衍生的VEGF显著过度表达，并在较小程度上超过宿主细胞衍生的小鼠VEGF的表达。与单独治疗相比，PDT与贝伐珠单抗联合治疗可显著提高抗KS的长期反应性。这些结果首次证明贝伐珠单抗能提高PDT治疗效果，提示VEGF抑制剂可改善PDT的临床疗效。Makowski等^[20]研究证实，在动物实验中COX-2抑制剂不会增加肿瘤细胞对PDT的敏感度，但在肿瘤照射后给药时，这些药物可用于增强该治疗方案的抗肿瘤效果。

上述实验证明PDT通过肿瘤细胞直接杀伤作用及血管内皮细胞的损伤，导致促进肿瘤生长的靶向分子暴露。此时应用靶向分子抑制剂，能够有效延缓肿瘤的进展。虽然目前对于胆管癌的临床研究较少，但大量的实验证明PDT联合靶向治疗效果优于单一治疗，这为临床使用PDT联合分子靶向抑制剂治疗胆管癌提供了可靠依据。

2.4 PDT联合免疫治疗

PDT不仅具有肿瘤直接杀伤作用，而且可以激活机体免疫系统。主要从两方面来进行，PDT后增强局部免疫反应以及激活适应性免疫，最终增强全身免疫对肿瘤细胞的杀伤作用。PDT对肿瘤组织的破坏会引起局部炎性反应，遏制和清除坏死组织并恢复正常的组织功能和体内平衡。PDT对肿瘤组织损害后引起前列腺素、白三烯、血栓烷的释放，还有炎性细胞因子如MIP2(CXCL2)、IL6、IL-1β、TNF-α的快速上调以及补体的激活，这些因素共同促进了免疫细胞向肿瘤细胞的迁移，最后进行攻击并清除肿瘤细胞。PDT后还可增强适应性免疫，导致中性粒细胞、巨噬细胞、NK细胞、树突状细胞等的释放，破坏肿瘤细胞同时激活特异性抗肿瘤CD8+T细胞，增加局部及全身免疫系统对肿瘤细胞的杀伤效果，所以PDT联合免疫治疗对肿瘤细胞有更强地杀伤作用^[21-22]。

2.4.1 PDT联合免疫佐剂

恶性肿瘤长期治疗的有效方法之一就是诱导机体主要的抗肿瘤特异性免疫反应，这样不仅可以杀伤原位肿瘤细胞，同时也可对远处转移而无法检测的肿瘤细胞产生杀伤及抵抗效果。在传统的恶性肿瘤治疗中，免疫佐剂在多数情况与化疗联合使用，作为免疫刺激剂发挥作用^[23]。研究表明PDT联合免疫激活剂能更有效的杀伤肿瘤细胞，Chen等^[24]研究团队发现免疫佐剂糖化壳聚糖(glycated chitosan, GC)，能够靶向肿瘤组织，并刺激机体免疫反应，在大鼠转移性乳腺癌治疗实验中，在对原位肿瘤进行照射后，PDT联合GC组与单纯PDT组或GC组相比能更有效地杀伤原位及远处转移肿瘤，并降低肿瘤的复发。还有如瑞喹莫德与Gpc寡脱氧核苷酸，两者分别与PDT联合应用于皮肤癌和乳腺癌动物实验，结果能有效抑制肿瘤生长和提高PDT抗肿瘤治疗的效果^[25]。还有文献报道如激活抗原呈递细胞的小分子免疫调节剂咪喹莫特、激活补体系统的酵母聚糖与链激酶蛋白、巨噬细胞刺激因子、粒细胞刺激因子与PDT联合应用在小鼠肺癌、结直肠癌中，能增强PDT杀伤肿瘤效果，延缓肿瘤生长，降低肿瘤复发率，延长小鼠生存时间^[26]。

PDT后激活机体抗肿瘤免疫反应，给予免疫佐剂进行辅助来增强机体免疫，不仅增强原位肿瘤杀伤效果，而且增强了转移性肿瘤的杀伤效果。与PDT联合使用为在恶性肿瘤治疗中使用免疫佐剂开辟了另一条途径，特别是对转移性肿瘤的治疗，这种治疗方法可以实现对肿瘤治疗的协同效应。

2.4.2 PDT联合免疫检查点抑制剂

肿瘤的生长和进展与免疫抑制有关，癌细胞具有激活免疫抑制功能的不同免疫检查点途径的能力。免疫检查点抑制剂是近年来出现的一种新型抗肿瘤治疗药物，其中，PD-1/PD-L1和CTLA-4等抑制剂在肿瘤治疗中有许多重大突破^[27]。但免疫检查点抑制剂仍然面临两大挑战，一是仅受益人群有限，二是免疫不良反应的发生。关于前者其中一个原因是肿瘤微环境的复杂因素导致抗肿瘤免疫的下调，肿瘤微环境中T细胞的匮乏和没有合适的T细胞启动和激活的功能，还有就是对免疫检查点抑制剂的低应答率^[28]。而PDT与免疫检查点抑制剂联合可以有效解决这一问题。PDT后可激活机体免疫系统，同时也会改变肿瘤微环境、增强T细胞的浸润，提高对肿瘤的杀伤效果。研究认为PDT可提高肿瘤对免疫检查点抑制剂治疗的敏感度，PDT与CTLA-4免疫检查点抑制剂存在协同抗肿瘤作用。在结肠癌的双肿瘤模型(MC38或CT26)中，与单独治疗相比，PDT治疗之前添加CTLA-4抑制剂可显著降低肿瘤负荷^[29]。同样，PDT还可改变肿瘤微环境中的免疫检查点的活性，使该环境对免疫检查点抑制剂更为敏感^[30]。O'Shaughnessy等^[31]研究PDT可能会对肿瘤微环境引起变化，从而导致PD-L1在肿瘤上调。也有研究表明由PDT诱导的组织损伤产生的IL-6可以通过STAT3增强PD-1的表达，并通过JAK1增强PD-L1的表达和稳定性^[32-33]。

综上所述，免疫佐剂能够辅助增强机体免疫系统，免疫检查点抑制剂能够阻止肿瘤细胞免疫逃逸，两者与PDT联合使用产生的协同效应可以提高对肿瘤细胞的杀伤效果。因此PDT联合免疫治疗给肝外胆管癌患者未来的治疗提供了新的方向。

3 总结与展望

胆管癌的早期诊断率较低，多数患者就诊时已处于晚期，从而失去最佳手术机会。临床上常用的姑息性治疗包括胆管内外引流、胆道支架、胆道射频治疗、放射治疗和化疗、靶向治疗和免疫治疗等，但均具有一定的局限性。PDT治疗具有创伤小、不良反应小、选择性高、可重复性高以及保护重要器官功能等优点。PDT本身的杀伤作用可以使肿瘤负荷减轻，大量临床实验表明光动力联合金属支架可以延长胆管畅通时间，减轻胆管梗阻所造成的一系列并发症; PDT后改变肿瘤微环境，降低耐药蛋白活性，减少药物外排，联合化疗可以增强化疗药物的敏感度，进一步杀伤肿瘤细胞; PDT后导致促进肿瘤生长的靶向分子暴露，联合靶向分子抑制剂，可以防止肿瘤复发; PDT后能够进一步激活机体免疫系统，将“冷肿瘤”变为“热肿瘤”，提高肿瘤组织免疫细胞浸润，与免疫佐剂及免疫检查点抑制剂联合应用不仅提高原位肿瘤杀伤效果，而且增强远处转移肿瘤的杀伤效果。PDT作为不可切除肝外胆管癌的有效治疗手段之一，与多种治疗联合可减轻肿瘤负荷，减缓肿瘤进展，延长患者的生存期，提高患者的生存质量，将成为肝外胆管癌的有效治疗方法之一。

虽然目前对于PDT联合靶向与免疫检查点抑制剂治疗胆管癌的临床数据几乎没有，但大量的实验研究表明，联合治疗的效果是不可小觑的。对于PDT联合多种治疗在胆管癌的应用，其联合的时机，什么时候联合可以减少不良反应，提高患者总生存期; 其联合的方法，与哪种治疗手段联合能够更好的提高效价比，提高患者的无进展生存期; 其联合的频率，如何确定周期治疗的频率，使患者耐受，提高患者生活质量，这些都需要大量的临床试验进一步验证。目前国内外都在探索PDT杀伤肿瘤细胞的机制以及如何进一步提高PDT杀伤肿瘤细胞的效果，包括PDT对肿瘤微环境的影响、对化疗耐药的影响以及新型光敏剂的研发等。相信随着科技的发展，PDT在肿瘤治疗中将会有更广阔的前景。

作者贡献

何普毅：查阅资料、文章撰写

李雪梅：文章修改

王云鹏、许博、王海云、张静、蒲唯高：查阅文献

陈昊：文章选题、设计、修改