0 引言

妇科肿瘤主要包括宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌等，随着手术、放疗、化疗、免疫治疗、靶向治疗等治疗手段的发展，患者生存率逐渐升高、生存期不断延长。但妇科肿瘤患者在术后、放化疗期间及恢复正常生活工作的过程中，极易出现睡眠障碍，严重影响生活质量，损害身心健康。妇科肿瘤患者发生的睡眠障碍多为失眠症，可以导致患者焦虑、抑郁或恐惧心理，进而造成患者内分泌失调。有文献报道，临床中有80%的女性会出现内分泌失调，远高于男性^[1]，临床研究发现65.8%的肿瘤患者失眠，其中宫颈癌发生率为40.1%^[2]，而直肠癌仅为33%^[3]。妇科肿瘤患者因体内激素水平的改变，相较其他肿瘤更易出现睡眠障碍，并且妇科肿瘤引起的失眠症中17.7%的患者可出现中重度的失眠^[4]。目前，对妇科肿瘤引起患者睡眠障碍的原因已有较为全面的认识，但尚未形成明确治疗方案，难以取得令患者满意的疗效。本文通过探讨睡眠障碍的相关概念，妇科肿瘤引起睡眠障碍的中西医诊治现状，为妇科肿瘤引起的睡眠障碍的机制及诊治提供借鉴。

1 睡眠障碍的概念、诱因及评价标准

睡眠障碍是指失眠症、嗜睡症及某些发作性睡眠异常，发生率为每周至少3次且持续1月以上的情况。其发生的机制多认为与神经内分泌免疫系统异常有关^[5]，多由疼痛、精神压力大等因素诱发，可能导致注意力下降工作效率降低，甚至造成患者认知功能障碍、免疫功能下降等危害。目前国内外普遍使用匹兹堡睡眠质量指数(pittsburgh sleep quality index, PSQI)对患者近一个月的睡眠障碍程度进行量化，PSQI量表分数越高表明睡眠质量越差，PSQI≥8为睡眠质量差。

2 妇科肿瘤引起的睡眠障碍

妇科肿瘤引起的睡眠障碍是指宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌等肿瘤引起的入睡困难、睡眠中断和容易早醒等情况，多与体内激素水平改变有关，较其他肿瘤更为常见，且原因多样。

2.1 严重程度

妇科肿瘤引起的睡眠障碍较其他肿瘤更为常见且更严重。崔劲花等^[6]研究宫颈癌放化疗后伴睡眠障碍的患者，其PSQI > 12分; 全健等^[7]研究宫颈癌化疗患者PSQI≥8分者高达71.03%。Armbruster等^[8]研究显示，61%子宫内膜癌患者存在睡眠质量下降，PSQI < 5，63%患者每晚睡眠时间 < 7 h，并发现子宫内膜癌伴肥胖患者的睡眠障碍发生率更高。Kuo等^[9]研究发现卵巢癌患者中有77.7%存在睡眠障碍，Joly等^[10]研究发现晚期及早期卵巢上皮癌患者分别有63%与47%伴有睡眠障碍。

2.2 原因

妇科肿瘤患者出现睡眠障碍的原因有很多，主要包括：(1)疾病以及疾病的治疗会消耗较多能量，而患者自身营养难以满足需求，且营养物质无法完全氧化，产生较多酸性物质，会对患者的中枢神经系统构成刺激; (2)治疗对患者躯体生理的影响，例如术后疼痛、放化疗导致的骨髓抑制、恶心、呕吐、脱发等不良反应，直接影响患者的睡眠质量^[11]; (3)患者对肿瘤存在恐惧心理及治疗后对自己容貌等变化产生难以接受的情绪; (4)医院等治疗相关的噪音影响患者睡眠; (5)患者因为治疗费用问题产生的心理负担甚至焦虑等^[6]。

现代医学研究睡眠障碍的发生与促肾上腺皮质激素释放激素^[12]、促肾上腺皮质激素、皮质醇^[13]、促甲状腺激素释放激素、促甲状腺激素等^[14]激素水平有关。有研究显示，促肾上腺皮质激素释放与卵巢癌^[15]、子宫内膜癌^[16]的发生发展有关，且可以通过cAMP/PKA通路影响宫颈癌的生长与转移^[17]; 肿瘤患者体内促肾上腺皮质激素、皮质醇水平较健康人群更高，影响患者睡眠质量; 甲状腺激素水平影响着宫颈癌^[18]及卵巢癌^[19]的发生和代谢，高水平的甲状腺激素可能通过促进雌激素分泌造成妇科肿瘤的发生。妇科肿瘤患者治疗过程中，肿瘤坏死因子、白细胞介素等^[20]细胞因子水平改变也会影响患者的睡眠质量，大量的肿瘤坏死因子可以抑制白细胞介素-1诱导睡眠，使妇科肿瘤患者睡眠质量下降，进而精神活动效率下降。

3 妇科肿瘤引起的睡眠障碍的现代医学诊治现状

美国国家卫生研究所、英国精神病理学联合会、欧洲睡眠研究学会和中华医学会神经病学分会制定的《中国成人失眠诊断与治疗指南》均推荐将认识行为治疗(CBT-I)作为失眠的一线治疗方法。如果CBT-I疗法无效则可以选择苯并二氮杂卓类及抗抑郁类药物^[21]。

对于妇科肿瘤引起的睡眠障碍的诊治，目前尚未有明确定论，根据患者睡眠障碍的临床表现、严重程度，多采用以下几种方法缓解。

3.1 认知行为治疗

认知行为治疗^[21]主要包括通过睡眠限制、放松、认知及睡眠健康教育、刺激控制等手段干预患者睡眠障碍，可使PSQI下降2分左右^[22]。多数轻度睡眠障碍患者可以取得较为明显的疗效。但其不足之处为疗程结束后症状易反复，其核心信念是由美国强调个人奋斗和自由主义的文化产生的，与我国绝大多数患者适配性较低，可能在治疗过程中给患者更大的压力，且对于睡眠障碍较重的患者疗效不明显。

3.2 药物治疗

药物治疗包括镇静催眠药、针对患者术后及放化疗过程中出现的疼痛呕吐等对症治疗及绝经激素治疗，必要时可联合抗抑郁药物等。但其机制为激动中枢神经系统的阿片受体、拮抗5-HT3受体、抑制单胺氧化酶等，患者易对药物产生依赖性，且使用剂量易随着肿瘤进展逐步增加，进而出现便秘、头晕，甚至皮疹、颅内压增高、呼吸抑制等不良反应，对患者生活质量改善不明显。

3.3 运动治疗

运动可以一定程度上改善妇科肿瘤患者的睡眠障碍。有研究显示每周增加中度或剧烈运动^[8]、有氧联合抗阻运动^[23]及盆底肌训练^[22]等均可以改善患者睡眠情况。不足之处为对于肿瘤患者而言，体力状况无法支持长时间运动，难以坚持，可操作性及持续性不强。

4 妇科肿瘤引起的睡眠障碍的中医诊治

妇科肿瘤在中医学中未有明确对应的病名，多属于“癥瘕”“积聚”等范畴，而其引起的睡眠障碍，属于中医学“不寐”范畴。妇科肿瘤引起的睡眠障碍发生的病因病机尚未有明确定论，对其病因病机的讨论也相对缺乏。

4.1 中医对于妇科肿瘤引起睡眠障碍病因病机的认识

睡眠障碍的病机为“阳不入阴”，《灵枢·邪客》明确指出“卫气独卫其外......行于阳则阳气盛，阳气盛则阳蹻满，不得入于阴，阴虚，故目不瞑。”李中梓在《医宗必读》中将其病机概括为“一曰气盛，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不和”。结合妇科肿瘤的发病机制，其导致的睡眠障碍的病机可以归纳为气血亏虚，阴虚内热，肝郁气滞; 术后则兼瘀血内停; 化疗则兼脾胃虚弱、痰浊内阻; 放疗则热邪内蕴等。

4.2 中医治疗妇科肿瘤引起睡眠障碍的治法方药

4.2.1 中医内治法

妇科肿瘤引起的睡眠障碍属于中医内科失眠的范畴。对于失眠的治疗，中医辨证论治，根据患者气血阴阳失调情况进行个体化调理，认为与肝脾肾三脏关系最为密切：如临床上证属气血亏虚者多益气养血，用方多为人参养荣汤等加减; 证属阴虚内热者多养阴清热法，用方多为百合地黄汤加减; 证属肝郁气滞者多疏肝解郁，用方多为柴胡疏肝散加减。

妇科肿瘤患者因西医治疗及生理条件的改变，多兼瘀血内停、脾胃虚弱、痰浊内阻、热邪内蕴等病机。证兼瘀血内停者，多活血化瘀，用方多为血府逐瘀汤加减; 证兼脾胃虚弱、痰浊内阻者，多采用健脾化痰法治疗，用方多为六君子汤、黄连温胆汤加减; 证兼热邪内蕴者，多采用泻火解毒法治疗，用方多为凉膈散等加减，取得了较好的疗效。中医内治法治疗妇科肿瘤引起的失眠也有相应的临床研究，如刘畅等^[24]用抗瘤增效方和甘麦大枣汤治疗宫颈癌伴睡眠障碍，可明显降低患者PSQI评分，并继续降低结束放化疗半年内患者的CEA、CA199、SCC值; 孙明丽等^[25]应用甜梦口服液联合唑吡坦片治疗妇科肿瘤引起的睡眠障碍，使其PSQI评分下降5.49，效果明显优于单纯使用唑吡坦片，并可以改善患者心理情绪及生活质量; 加味逍遥散及加味归脾汤可通过改善患者烘热汗出、眩晕恶心、心悸等更年期症状，进而改善患者睡眠状况^[26]。由此可见，中医内治法对妇科肿瘤引起的睡眠障碍改善明显。

4.2.2 中医外治法

中医外治法在治疗妇科肿瘤导致的睡眠障碍中亦有较好的临床效果。按摩疗法可降低妇科肿瘤患者抑郁评分，改善抑郁所导致的睡眠障碍^[27]; 健身气功八段锦可显著降低伴睡眠障碍妇科肿瘤患者的PSQI评分^[28]; 雷火灸条灸关元、中脘、足三里部位，灸至皮肤感觉温热，PSQI评分下降约3分^[6]; 用百笑灸方法灸关元、气海、双侧足三里及三阴交，PSQI评分下降约4分^[29]，耳穴贴敷神门、内分泌、心、皮质下^[9]、肝、胆、肾^[30]等反应点等均可改善患者的睡眠质量，QLQ-C30(Quality of Life Questionnare-Core 30)评分中睡眠障碍评分下降约1分，PSQI评分下降约6分; 针刺治疗可改善内分泌-免疫内环境，改善夜间睡眠质量，有效率可达50%~60%^[31]。此外中医五音疗法也可以改善患者的睡眠情况及生活质量^[32]。因此，中医外治法对于妇科肿瘤引起睡眠障碍亦有较好的疗效。

5 其他治疗方式治疗妇科肿瘤引起的睡眠障碍

其他治疗也可一定程度上改善妇科肿瘤引起的睡眠障碍，如新辅助化疗联合肿瘤细胞减灭术可以提高晚期卵巢上皮癌患者生存率及降低患者睡眠障碍发生率^[33]，音乐疗法^[34]、亮光疗法^[35]及人文关怀及心理护理^[36]等均可以一定程度上减轻妇科肿瘤患者的睡眠障碍情况，但无法达到令妇科肿瘤患者满意的临床疗效。

6 总结

妇科肿瘤与其他肿瘤均可由于各种治疗方式引起的不良反应、焦虑等导致睡眠障碍，但妇科肿瘤引起的睡眠障碍多与激素水平的改变有关，且患者更易出现情绪相关问题，这与呼吸系统及头颈部肿瘤因出现呼吸急促、睡眠呼吸暂停、缺氧等引起睡眠障碍不同，故不同肿瘤引起的睡眠障碍治疗侧重不同。现代医学除常规治疗外，妇科肿瘤引起的睡眠障碍多采取激素干预的方式，而呼吸系统及头颈部肿瘤则通过干预睡眠呼吸暂停来改善睡眠质量^[37]; 中医内治法治疗妇科肿瘤引起的睡眠障碍较其他肿瘤引起的睡眠障碍，更注重疏肝养心，调畅情志。在治疗妇科肿瘤引起的睡眠障碍时应更关注患者的情绪因素。

宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌等妇科肿瘤所引起的睡眠障碍可贯穿疾病发生发展与治疗的始终，严重影响患者生存质量。现代医学多采取认知行为、药物、运动等治疗方法，其缓解睡眠障碍的疗效有限，且化学药物疗法易产生依赖性与不良反应。中医则可通过整体调理，多采取外治法，包括推拿、针灸、耳穴贴敷、气功等方法治疗患者出现的睡眠障碍，但其内治法有关研究较少，且缺少对于其治疗妇科肿瘤引起睡眠障碍治疗相关机制的研究，应当进一步加强中医内治法及其治疗相关机制研究，明确其治疗机制，进一步形成中医根据放化疗等不同治疗方法下对应的基础方，使更多患者获益。

作者贡献

杨惠敏：查阅文献及撰写文章

何斐副、胡志坚：选题及修改文章