0 引言

三阴性乳腺癌（triple-negative breast cancer, TNBC）约占所有乳腺癌患者的15%，具有发病年龄小、早期复发风险高、内脏转移率高、预后差的特点^[1]。研究报道，大多数早期TNBC患者在治疗过程中或治疗后迅速出现进展复发成为晚期TNBC，而晚期TNBC的中位总生存期（overall survival, OS）仅为13~18月^[2]。目前，化疗仍是晚期TNBC的基本治疗方法。化疗联合抗血管生成药物或化疗联合PD-1/PD-L1抑制剂治疗晚期TNBC虽然取得了一定疗效，但均未达到理想效果。且PD-1/PD-L1抑制剂获益较局限，仅PD-L1表达阳性患者有统计学意义^[3]。

抗血管生成药物主要通过抑制血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）与血管内皮细胞生长因子受体（vascular endothelial growth factor receptor, VEGFR）的结合，调节血管生成相关信号通路，从而抑制血管生成，达到控制肿瘤生长和转移的目的^[4]。而PD-1/PD-L1抑制剂通过抑制T细胞的PD-1与肿瘤细胞表达的PD-L1结合，重新激活T细胞对肿瘤的免疫应答效应，达到抗肿瘤作用^[5]。

本文将对目前已有抗PD-1/PD-L1药物及抗血管生成药物在晚期TNBC中的应用进行分析，并对正在进行中或已获得初步结果的临床前及临床研究进行汇总，分析在晚期TNBC患者中应用PD-1/PD-L1抑制剂联合抗血管生成药物的可能性及前景。

1 PD-1/PD-L1抑制剂治疗晚期TNBC

研究表明，PD-1/PD-L1通路的激活可诱导细胞毒性T细胞的失能、耗竭、凋亡及细胞因子的产生减少，从而抑制抗肿瘤反应^[6]。其机制在于免疫T细胞表面的PD-1与肿瘤细胞表面的PD-L1/PD-L2结合导致肿瘤细胞逃避免疫系统的识别和杀伤^[7]。而PD-1/PD-L1通路的抗体可以阻断这一免疫逃逸。目前，PD-1抗体（即Pembrolizumab、Nivolumab、Camrelizumab）和PD-L1抗体（即Atezolizumab、Durvalumab、Avelumab）已被批准上市。PD-L1抗体应用于晚期TNBC的治疗已完成了Ⅲ期临床研究，且Atezolizumab联合白蛋白紫杉醇已获批用于PD-L1阳性转移性TNBC的治疗，并写入2020版NCCN指南以及2020版CSCO BC指南^[8]。

1.1 PD-1抑制剂治疗晚期TNBC

Ⅰb期KEYNOTE-012研究初步评估Pembrolizumab单药治疗PD-L1阳性晚期TNBC的抗肿瘤活性效应，结果显示客观缓解率（objective response rate, ORR）为18.5%^[9]。Ⅱ期KEYNOTE-086研究进一步评估Pembrolizumab单药在转移性TNBC中的疗效和安全性，结果显示队列A（化疗经治的转移性TNBC患者）总ORR为5.3%，其中PD-L1阳性患者ORR为5.7%，PD-L1阴性患者ORR为4.7%，表明无论PD-L1状态，两组ORR无明显差异^[10]；队列B（初治的PD-L1阳性晚期TNBC患者）总ORR为21.4%，较队列A ORR有所提高^[11]。

为进一步提高PD-1抑制剂的敏感度，Ⅱ期TONIC研究是先用不同的抗肿瘤药物或放疗诱导抗肿瘤免疫后序贯Nivolumab单抗治疗转移性TNBC，结果显示ORR为24%。此外，研究提示顺铂及多柔比星能更好地提高肿瘤对免疫治疗的反应性^[12]。KEYNOTE-119为一项Ⅲ期临床研究，该研究结果显示Pembrolizumab单药作为转移性TNBC的二、三线治疗与选择常用化疗药治疗转移性TNBC的OS差异无统计学意义，提示Pembrolizumab单药治疗并未显著改善患者OS^[13]。但探索性分析提示PD-L1阳性且联合阳性评分（combined positive score, CPS）≥20的转移性TNBC患者可能从免疫治疗中获益更多。2020年ASCO会议中KEYNOTE-119研究最新数据显示肿瘤突变负荷（tumor mutational burden, TMB）是预测TNBC优势人群进行Pembrolizumab联合化疗治疗疗效的有效指标，其中TMB≥10的患者，Pembrolizumab联合化疗的疗效明显优于Pembrolizumab组，TMB < 10的患者，Pembrolizumab联合化疗与单纯化疗疗效差异无统计学意义。

联合化疗的ENHANCE-1研究评估Pembrolizumab联合艾日布林治疗既往接受过零-二线治疗的晚期TNBC的疗效和安全性，ORR为26.4%^[14]。Ⅲ期KEYNOTE-355研究评估Pembrolizumab联合化疗用于一线治疗转移性TNBC患者的疗效和安全性。最新分析结果显示，在PD-L1阳性且合并CPS≥10的患者中，与安慰剂联合化疗相比，Pembrolizumab联合化疗能够显著改善患者无进展生存期（progression-free survival, PFS），且将疾病进展或死亡的风险降低35%（HR=0.65, 95%CI: 0.49~0.86, P=0.0012），与单用化疗的5.6月相比，Pembrolizumab联合化疗中位PFS达到9.7月。在PD-L1阳性且合并CPS≥1的患者中，Pembrolizumab联合化疗与单纯化疗的中位PFS分别为7.6月和5.6月（HR=0.74, 95%CI: 0.61~0.90, P=0.0014），由于P值未达到研究预设的界值0.00111，其分析结果提示两组PFS差异无统计学意义。邵志敏研究团队根据不同基因特征，将TNBC进行“复旦分型”，分为4个不同的亚型：免疫调节型（immunomodulatory, IM）、腔面雄激素受体型（luminal androgen receptor, LAR）、基底样免疫抑制型（basal-like immune-suppressed, BLIS）、间质型（mesenchymal-like, MES）^[15]。其团队开展的FUTURE研究基于TNBC亚型分型和基因组生物标志物对难治性转移性TNBC患者进行入组和分层，其中C臂入组晚期TNBC的IM型患者19例，给予Camrelizumab+白蛋白紫杉醇。研究结果表明，在意向性分析（intention-to-treat, ITT）人群中，免疫疗法联合化疗达到了最高的ORR（52.6%, 95%CI: 28.9%~75.6%）^[16]。

1.2 PD-L1抑制剂治疗晚期TNBC

JAVELINⅠb期研究显示，Avelumab治疗晚期TNBC患者的ORR为8.6%^[17]。Ⅰa期PCD4989g研究评估单药Atezolizumab治疗转移性TNBC的安全性和疗效，其中一线治疗患者ORR为26%，后线治疗患者ORR为11%^[18]。

联合化疗的IMpassion130研究评估Atezolizumab联合白蛋白紫杉醇一线治疗局部晚期或转移性TNBC的疗效和安全性。首次分析结果显示，总人群的PFS和OS均有改善，其中PD-L1阳性亚组人群中，PFS和OS改善更为明显，OS延长近10月^[3]。二次分析结果显示，PD-L1阳性患者中位OS由18月延长至25月，OS超过2年，提示免疫联合化疗具有进一步延长OS的趋势，且耐受性良好，不良反应可控。IMpassion130研究是晚期TNBC免疫治疗首个获得成功的Ⅲ期研究，且研究结果提示PD-L1免疫细胞（immune cell, IC）状态可预测Atezolizumab+白蛋白紫杉醇的临床获益。食品药品监督管理局（Food and Drug Administration, FDA）已批准Atezolizumab联合白蛋白紫杉醇用于治疗PD-L1阳性晚期TNBC患者，并且2020版NCCN和2020版CSCO BC指南对该疗法也进行了推荐^[8]。Ⅱ期SAFIR02-IMMUNO试验的探索性分析结果显示，Durvalumab对比化疗维持治疗的OS未达到显著性差异（21.7月vs. 17.9月），但其亚组分析显示，Durvalumab维持治疗可以改善晚期TNBC患者（21月vs. 14月）或PD-L1阳性乳腺癌患者（26月vs. 12月）的化疗效果^[19]。

综上，PD-1/PD-L1抑制剂在晚期TNBC已经开展了一系列研究。其中，单药治疗、有效率低、疗效指标等仍有待提高。联合化疗突破了免疫僵局，疗效较为可观，但多数研究提示一线治疗生存获益，多线治疗生存获益非常有限。由此，研究者进一步探讨联合治疗的途径，近来PD-1/PD-L1抑制剂联合化疗与其他治疗方式的联合应用是晚期TNBC治疗的主要研究方向。

2 抗血管生成药物治疗晚期TNBC

肿瘤新生血管生成在乳腺癌的发生发展、侵袭、转移中起着重要作用^[20-22]。抗血管生成药物是靶向治疗中的一大类药物，具有抑制肿瘤血管生成、促使肿瘤血管正常化及重新编辑肿瘤免疫微环境（tumor microenvironment, TME）的作用^[23]。在血管正常化研究中，VEGF-VEGFR是最常见、出现频率最高的靶点。针对该靶点的药物主要有单抗类药物和酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitors, TKI）两类，在我国批准上市的药物中，这两类的代表药物分别为拮抗VEGF的贝伐单抗和抑制VEGFR2的阿帕替尼。

2.1 贝伐单抗联合化疗治疗晚期TNBC的临床研究

目前尚无针对晚期TNBC患者使用贝伐单抗的临床试验，此类临床研究限定人群多为人表皮生长因子受体2（human epithelial growth factor receptor 2, HER2）阴性的晚期患者，其中包括部分晚期TNBC患者。代表性Ⅲ期临床试验为E2100研究^[24]、AVADO研究^[25]和RIBBON-1研究^[26]。Miles等^[27]将以上三项研究进行了系统评价与荟萃分析，并在晚期TNBC中进行亚组分析，结果提示化疗联合贝伐单抗的ORR较单纯化疗的ORR提高19%，PFS延长2.7月（8.1月vs. 5.4月），OS虽延长1.3月（18.9月vs. 17.5月）但差异无统计学意义。以上研究表明虽然贝伐单抗在ORR和PFS的延长未能转化为OS的延长，但其在改善ORR和PFS中仍起关键作用。

2.2 阿帕替尼单药和联合化疗治疗晚期TNBC的临床研究

阿帕替尼是一种高选择竞争性结合VEGFR-2胞内ATP结合位点药物，与其他小分子TKI相比具有更高的抑制血管生成活性^[28]。胡夕春等开展的阿帕替尼单药Ⅱ期研究结果显示，在56例转移性TNBC患者中，有效率为10.7%，疾病控制率（disease control rate, DCR）为25%，中位PFS为3.3月，中位OS为10.6月^[29]。张伟杰等研究结果显示，晚期TNBC患者经阿帕替尼单药治疗后有效率为13.64%，DCR为68.18%，中位PFS为3.6月，其治疗相关的高血压、手足综合征等不良事件（adverse event, AE）主要与VEGF信号通路有关^[30]。王芳采用阿帕替尼联合吉西他滨+顺铂方案（Gemcitabine+Cisplatin, GP方案）治疗二线及以上晚期复发TNBC患者的ORR和DCR分别为60.9%和87.0%，中位PFS为7.9月^[31]。袁芃等开展的阿帕替尼联合化疗治疗三线及以上晚期乳腺癌的Ⅱ期研究，亚组分析显示，35例（41.2%）晚期TNBC患者的中位PFS和中位OS达到5.2月和11.4月，相比单纯化疗PFS和OS均有显著延长，且AE安全可控^[32]。兰州大学第一医院开展了阿帕替尼联合紫杉类化疗药物治疗晚期乳腺癌的临床试验，结果显示晚期TNBC亚组的中位PFS为4.3月。邵志敏团队FUTURE研究的E臂入组无BRCA1/2基因突变晚期TNBC的BLIS型患者23例，给予阿帕替尼单药治疗。研究结果表明，在ITT人群中，阿帕替尼的疗效显著，ORR达26.1%（95%CI: 10.2%~48.4%），但≥3级的AE发生率更高^[16]。以上研究表明，阿帕替尼在晚期TNBC具有良好的疗效，可以延长患者OS，相关AE多为可预测可耐受范围。

以贝伐单抗和阿帕替尼为代表的抗血管生成药物在晚期TNBC的治疗中提供了新的方案，不仅疗效显著，安全性也可控，具有联合治疗和更多应用的潜质。

3 PD-1/PD-L1抑制剂与抗血管生成药物联合治疗晚期TNBC 3.1 联合治疗的理论依据

与正常组织血管不同，肿瘤血管是高度异常的，而引起血管异常的主要原因是VEGF的过量表达。过量的VEGF可通过至少四种不同的机制诱导肿瘤相关的免疫抑制：（1）增加的VEGF直接抑制细胞毒性T淋巴细胞的运输、增殖和效应功能^[33]；（2）VEGF抑制树突状细胞的成熟和抗原的呈递，从而阻碍T细胞的活化，减弱T细胞介导的抗癌免疫反应^[34-35]；（3）高水平的VEGF促进免疫抑制细胞的募集和增殖，包括调节性T细胞（regulatory cells, Tregs）、骨髓来源的抑制性细胞（myeloid-derived suppressor cells, MDSCs）和促肿瘤的M2样肿瘤相关巨噬细胞（tumor-associated macrophages, TAMs）^[36-37]；（4）VEGF促进血管生成，可导致异常的肿瘤脉管系统，从而导致TME中的缺氧和低pH值，继而在局部和全身促进免疫抑制^[38-40]。新的证据表明，抑制VEGF不仅可以诱导肿瘤血管正常化，还可以促进肿瘤CD8⁺T淋巴细胞的浸润并增强肿瘤的免疫治疗^[38]。反之，PD-1/PD-L1抑制剂可以通过激活效应T细胞、上调γ-干扰素（interferon-γ, IFN-γ）的分泌，导致肿瘤血管正常化，从而促进抗血管生成药物的功效，同时增强效应T细胞的浸润及杀伤功能^[41]。由此可见，PD-1/PD-L1抑制剂联合抗血管生成药物，可以形成一个正反馈，互相增效。刘强等开展的TNBC小鼠模型研究结果显示低剂量VEGFR2阻断可导致更强的免疫细胞浸润和激活，并促进CD8⁺T细胞分泌骨桥蛋白（osteopontin, OPN）^[42]。OPN随后诱导肿瘤细胞产生转化生长因子-β（transforming growth factor-β, TGF-β），进而上调免疫细胞上PD-1的表达。上海交通大学附属仁济医院医学院的一项研究不仅成功建立了VEGFA高表达、抗PD-1抗体原发耐药的乳腺癌小鼠模型，且结果表明，在VEGFA高表达、高血管生成及缺氧肿瘤中，使用低剂量的阿帕替尼预先阻断VEGFA/VEGFR-2信号通路，可克服对PD-1/PD-L1阻断的原发耐药，并介导协同抗肿瘤反应^[43]。上述两项近期临床前研究均表明，PD-1/PD-L1抑制剂联合抗血管生成药物在TNBC具有协同增效作用。

3.2 PD-1/PD-L1抑制剂联合抗血管生成药物在晚期TNBC的临床研究

2019年ASCO首个免疫抑制剂联合VEGFR抑制剂的研究给晚期TNBC的治疗提供了新的思路。该研究由中山大学孙逸仙纪念医院宋尔卫、刘强教授团队开展，探索了Camrelizumab联合阿帕替尼治疗晚期TNBC的疗效。该研究入组晚期阶段既往化疗线数 < 3的转移性TNBC，随机分组为持续给药组30例（Camrelizumab 200 mg每两周一次+阿帕替尼250 mg每天一次，d1~14）和间歇给药组10例（Camrelizumab 200 mg每两周一次+阿帕替尼250 mg每天一次，d1~7）。该研究近期结果^[44]显示：连续给药组ORR为43.3%，而在间歇给药组未观察到ORR。连续给药组和间歇给药组的DCR分别为63.3%和40.0%。连续给药组和间歇给药组中位PFS分别为3.7月（95%CI: 2.0~6.4）和1.9月（95%CI: 1.8~3.7）。在连续给药组中，达到部分缓解（partial response, PR）患者的中位PFS为8.3月（95%CI: 5.9~未达到），相比疾病稳定（stable disease, SD）/疾病进展（progressive disease, PD）/无法评估患者的中位PFS 2.0月（95%CI: 1.7~3.0）显著延长。最常见的AE包括天冬氨酸氨基转移酶（Aspartate aminotransferase, AST）或谷丙转氨酶（Alanine aminotransferase, ALT）升高（73.3%）和手足综合征（63.3%）。连续给药组和间歇给药组中分别有26.7%和20.0%的患者发生≥3级AE，没有发生与治疗相关的死亡事件。在连续给药组中，高百分比的基线肿瘤浸润淋巴细胞（tumor infiltrating lymphocyte, TIL）（> 10%）与较高的ORR和延长的PFS相关（P值分别为0.029、0.054）。该研究表明不添加化疗药的PD-1抑制剂联合抗血管生成药物治疗晚期TNBC的ORR显著高于以往报道的PD-1/PD-L1抑制剂或阿帕替尼单药疗法的ORR。国产Camrelizumab联合阿帕替尼在晚期TNBC患者中显示出良好的治疗效果和可控的安全性，是晚期TNBC患者治疗的新选择。2019年SABCS的WJOG9917B NEWBEAT研究对此也进行了探索，该研究使用Nivolumab联合紫杉醇和贝伐单抗一线治疗晚期TNBC及激素受体（hormone receptor, HR）阳性乳腺癌，三者联合使ORR达到75.4%，DCR达到96.4%，初步显现了免疫治疗联合VEGFR抑制剂的优势，亚组分析显示，晚期TNBC占32%，ORR达59%，PFS达8.1月，表明对于晚期TNBC患者可以考虑免疫治疗联合抗血管生成药物。中国即将启动一项纳入780例晚期TNBC患者的Ⅲ期大样本随机对照研究（宋尔卫教授和江泽飞教授牵头），对比阿帕替尼+PD-1单抗+白蛋白紫杉醇vs.白蛋白紫杉醇+PD-1 vs.白蛋白紫杉醇单药的疗效和安全性，该研究的结果将为推进晚期TNBC治疗提供新思路。中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院开展的Camrelizumab联合阿帕替尼及氟唑帕利治疗复发转移性TNBC的开放、多中心、剂量探索的Ⅰb期临床试验目前也在积极入组中。

上述研究表明，PD-1/PD-L1抑制剂联合抗血管生成药物治疗晚期TNBC的疗效显著。不同的精准靶向机制，使得抗肿瘤效果互补，既增加了免疫治疗的有效率，又通过联合用药降低药物剂量，减少了联合治疗的AE。

3.3 如何应对PD-1/PD-L1抑制剂与抗血管生成药物联合治疗晚期TNBC的AE

研究报道免疫治疗相关AE包括疲劳、皮肤毒性、内分泌毒性、消化道毒性、肺毒性、肝毒性、肾毒性、心脏毒性等^[45]。目前认为，在AE方面有如下排序：免疫联合免疫治疗 > 免疫联合化疗 > PD-1抑制剂 > PD-L1抑制剂^[46]。IMpassion130研究表明，免疫联合化疗组与单纯化疗组发生的常见AE相似，均为中性粒细胞减少、中性粒细胞数量减少、周围神经病变、疲劳和贫血。两组3或4级AE发生率分别为48.7%和42.2%，并且免疫联合化疗组未发现新的AE^[3]。研究报道抗血管生成药物最常见AE为骨髓抑制、高血压、手足综合征、黏膜炎等。FUTURE研究中E臂入组患者的AE发生率依次为高血压（22%）、蛋白尿（17%）、手足综合征（17%）、ALT升高（9%），但大多数≥3级的AE与阿帕替尼（500 mg）剂量有关。以上研究表明，PD-1/PD-L1抑制剂和抗血管生成药物均有各自的不良反应，两者联用之后，毒性谱会比单用其中一种疗法更复杂。宋尔卫等研究表明Camrelizumab联合阿帕替尼连续给药组和间歇给药组的AE发生率相似且安全性可控。其中，连续给药组≥3级的AE发生率较间歇给药组略高，部分患者需要降低阿帕替尼的剂量。因此，笔者认为临床选择PD-1/PD-L1抑制剂和抗血管生成药物联合方案的成功可能取决于抗血管生成药物的成分和剂量。目前，PD-1/PD-L1抑制剂联合抗血管生成药物治疗晚期TNBC的临床数据偏少，临床医生除了选择合适患者的挑战外，必须确定每种组合的最佳顺序和时间以获得更好的抗癌疗效。此外，每种药物的剂量也很重要，因为有研究已经表明，当与PD-1/PD-L1抑制剂联合时，高剂量的抗血管生成药物会直接破坏肿瘤血管而造成更严重的缺氧和免疫抑制作用^[47]。所以，PD-1/PD-L1抑制剂联合抗血管生成药物的不良反应需要每一位医生认真鉴别，只有判断清楚，才能正确处理。

4 总结与展望

综上所述，对于晚期TNBC治疗，化疗联合抗血管生成药物或化疗联合PD-1/PD-L1抑制剂一线治疗晚期TNBC均可以延长PFS，但OS不获益。PD-1/PD-L1抑制剂联合抗血管生成药物具有很好的增强协同作用，相关的临床研究也已初显成效，有望成为大部分晚期TNBC治疗的有效治疗方案之一。而且两药联合的结果表明，无论PD-L1表达状态如何，晚期TNBC患者均可获益，PD-L1表达水平越高，从联合免疫治疗方案中获益的程度可能越高。

作者贡献

黄世芬：文献的搜集整理及稿件的撰写

令晓玲：选题和文章架构的确定及文稿的修改