0 引言

由于经济、卫生条件、生活习惯的不同，虽然城乡恶性肿瘤发病水平逐渐接近，但是恶性肿瘤负担差异仍然较为明显，表现在城市恶性肿瘤发病率高于农村，而农村恶性肿瘤死亡率高于城市^[1]。福建省仙游县的经济较福建省其他地区落后，医疗技术水平有限，属于农村地区。长期以来仙游县在防控消化系统肿瘤方面较薄弱，在第一次（1973—1975年）全国全死因调查后，直到2011—2012年才进行第二次全死因调查，胃癌、食管癌、结直肠癌三者占所有恶性肿瘤的54.17%^[2]，而2012年福建省这三种恶性肿瘤只占了所有恶性肿瘤的33.12%^[3]，仙游县属于福建省消化系统恶性肿瘤的高发区。故仙游县政府在2013年联合地方院校开始对其进行流行病学调查研究及干预。本研究旨在了解采取防控措施后的仙游县消化系统恶性肿瘤的死亡特征和变化趋势，为仙游县消化系统恶性肿瘤防治提供科学依据。

1 资料与方法 1.1 资料

2014—2018年全死因监测资料由仙游县疾病预防控制中心收集整理，监测内容包括死者姓名、年龄、性别、户籍、死亡地点、死亡原因、最高诊断单位、最高诊断级别等20项指标，由填报医生填写、签名。监测人员定期每年与公安、计生、民政、计免等部门核对死亡人口数。当地同时期人口资料来源于公安系统各年度户籍人口资料，覆盖仙游县18个乡镇和街道。2011—2012年消化系统恶性肿瘤对比资料来源于2011—2012年仙游县政府联合课题组对仙游县的第二次全死因调查^[2]。

1.2 质量控制

监测人员经省级、市级业务培训并考核合格，成立死因及肿瘤报告质量检查与评价小组，进行质量控制。收集监测数据后，随机抽查10%进行电话随访，随机抽取2%的调查表进行入户调查，根本死亡原因符合率达到98%。全死因监测资料均采用WHO国际疾病分类ICD-10标准进行分类、编码、统计，经专家审核检查正确率，并从录入的数据库随机抽取10%进行检查，根本死亡原因编码正确率达到100%，调查表录入错误率低于1%。

1.3 统计学方法

采用Excel、SPSS22.0和中国疾病预防控制中心的死因监测数据分析工具进行数据处理分析。构成比情况采用统计描述（频数分布），死亡率标化采用2000年第五次全国人口普查年龄别人口构成作标准数据。统计指标主要有死亡率、死因顺位等。

2 结果 2.1 一般情况

2014—2018年仙游县平均人口为1 097 052人，其中男性560 969人，占51.13%；女性536 083人，占48.87%，见表 1。2014—2018年仙游县死亡人数合计27 342人，全死因前五位分别为恶性肿瘤、循环系统疾病、损伤与中毒、呼吸系统疾病、精神和行为障碍。其中恶性肿瘤死亡占全死因的35.00%，年均粗死亡率为174.49/10万，标化死亡率为145.22/10万，相比全国农村恶性肿瘤的标化死亡率（110.76/10万）超出31.11%^[1]。在恶性肿瘤死因顺位前五位中有四项是消化系统恶性肿瘤，分别为胃癌、食管癌、肝癌、结直肠癌，占恶性肿瘤的62.44%。其中胃癌是仙游县的首位恶性肿瘤，占全部恶性肿瘤的24.67%，见表 2。

2.2 常见消化系统恶性肿瘤死亡概况

2014—2018年仙游县四种常见消化系统恶性肿瘤年均粗死亡率为108.93/10万，标化死亡率为89.34/10万。其中男性粗死亡率为147.82/10万，标化死亡率为119.17/10万；女性粗死亡率为68.24/10万，标化死亡率为56.46/10万，男女死亡数比值是2.27:1。胃癌的标化死亡率最高，达到34.77/10万。男性消化系统恶性肿瘤死因顺位为胃癌、肝癌、食管癌、结直肠癌，而女性则是胃癌、食管癌、肝癌、结直肠癌，见表 3。

2.3 常见消化系统恶性肿瘤死亡率变化趋势

2014—2018年仙游县四种常见消化系统恶性肿瘤中，结直肠癌的死亡率不断上升（2014—2018年标化死亡率分别为5.99/10万、6.21/10万、6.88/10万、8.38/10万、8.54/10万），年均增长率高达7.83%，胃癌略有增长，食管癌、肝癌保持稳定。2014—2018年四种常见消化系统恶性肿瘤死亡情况与2011—2012年对比结果显示：消化系统恶性肿瘤的死亡率总体上明显下降，总标化死亡率下降了21.29%；胃癌、食管癌、肝癌的标化死亡率分别下降了29.71%、23.92%、12.06%，但结直肠癌的标化死亡率明显上升了28.80%；消化系统恶性肿瘤死因顺位也发生了改变，见表 4。

2.4 常见消化系统恶性肿瘤年龄别死亡率

2014—2018年仙游县四种常见消化系统恶性肿瘤0~5岁组的死亡率为5.43/10万，均为肝癌。消化系统恶性肿瘤死亡率在0~20岁组处于低水平，45岁以后逐渐升高，肝癌在60岁达到高峰，其他三种消化系统恶性肿瘤均在80~85岁组达到高峰，见图 1。根据国际规定，将2014—2018年仙游县死亡人口按年龄划分为青年组（15~44岁）、中年组（45~64岁）和老年组（65~岁）。统计结果显示：青年组的标化死亡率为4.10/10万，中年组的标化死亡率为39.96/10万，老年组的标化死亡率为44.89/10万，消化系统恶性肿瘤死亡人群依旧以中老年人为主。

2.5 消化系统恶性肿瘤死亡的地域分布

仙游县地处福建东南沿海中部，西北高东南低，形成“马蹄状”，沿海、低山丘陵、山区的死亡率各不相同，见表 5。不同乡镇死亡率也存在差异，四种消化系统恶性肿瘤年均标化死亡率最高的为园庄镇（118.11/10万），海拔为394 m；年均标化死亡率最低的为石苍乡（71.27/10万），海拔为96 m。Pearson相关分析结果显示，地区平均海拔与标化死亡率呈正相关（r=1.00, P=0.015），即随着海拔的升高，标化死亡率呈上升趋势。

3 讨论

本研究调查结果显示，恶性肿瘤居仙游县全死因的首位，占全死因的35.00%，标化死亡率为145.22/10万，相比全国农村恶性肿瘤的标化死亡率110.76/10万超出31.11%。恶性肿瘤死因顺位前五位中有四种是消化系统恶性肿瘤，占恶性肿瘤的62.44%；而中国农村地区^[1]和福建省农村地区^[4]相同的消化系统恶性肿瘤分别只占了恶性肿瘤的46.88%和46.57%。仙游县消化系统恶性肿瘤是仙游县人民的主要死因之一。

仙游县恶性肿瘤的首发癌种是胃癌，而在中国农村地区和福建省农村地区，恶性肿瘤死亡率居首位的都是肺癌。2014—2018年仙游县胃癌标化死亡率为49.47/10万，高于福建省胃癌标化死亡率17.38/10万^[4]，仙游县依旧是福建省胃癌的高死亡率地区。本课题组前期研究发现，仙游县当地胃癌的诊治水平较低，大部分胃癌患者是经济条件较差的农民，往往到了胃癌中晚期才去就医^[2]，而中晚期胃癌的预后较差，治疗效果一般不佳^[5]。同时研究发现，胃癌患者的TNM分期（晚期）、是否实施手术治疗均会影响仙游县胃癌患者的预后^[6]，继而影响死亡率，故提倡“三早”是减少癌症死亡率至关重要的措施之一。

课题组前期研究发现，仙游县居民长期食用大量自制腌菜，过多腌菜和盐的摄入以及喜硬食、暴饮暴食等不良饮食习惯是导致仙游县胃癌发生最重要的影响因子，同时研究还发现腌菜摄入与喜硬食存在正相加交互作用，吃腌菜且喜硬食患胃癌的风险是不吃腌菜且喜软食的10.35倍，也大于单独摄入腌菜（OR=2.33）或单独喜硬食（OR=3.43）患胃癌的风险^[7-8]。除了影响胃癌发病率，有研究还表明腌菜与肝癌的死亡率呈正相关，特别是男性死亡率^[9]，而仙游县男性肝癌标化死亡率（37.93/10万）远超女性（11.15/10万），可能提示腌菜会对消化系统恶性肿瘤的死亡造成影响。

随着海拔的下降，仙游县消化系统恶性肿瘤死亡率基本呈下降趋势，山区的消化系统恶性肿瘤标化死亡率为116.41/10万，是沿海地区标化死亡率的1.59倍，其中胃癌死亡率关于海拔的变化趋势也与之大致相同，且胃癌高发区集中在仙游县的山区^[10]。课题组在研究仙游县环境介质中的化学因素时发现，仙游县胃癌高发区土壤、饮用水、大米中的锌、硒、铜、钼等均低于胃癌低发区^[11]，而土壤中的铜、锌、硒、钼等具有防癌抗癌的作用^[12]，特别是硒，可以降低食管癌、胃癌的死亡危险^[13-14]；钙、镁、钾的摄入则可以降低结直肠癌的风险^[15]。这些研究表明仙游县消化系统恶性肿瘤的高死亡率可能与环境微量元素之间存在相关性。

本研究对比2011—2012年仙游县的消化系统恶性肿瘤死亡情况发现，2014—2018年各消化系统恶性肿瘤基本上均有不同程度的下降，其中胃癌标化死亡率下降了29.71%，但结直肠癌的标化死亡率却上升了28.80%。针对仙游县胃癌高发的情况，仙游县政府于2013年开始对其进行监测和干预，开展多层面广泛防癌知识宣教活动，其中包括开展全县干部关于消化系统恶性肿瘤防治的讲座，提高了管理层面的防癌知识水平、开展大型医疗下乡义诊活动、利用媒体进行多方位宣传。而本次研究表明了仙游县政府采取的防治措施已经起到了一定的效果。

综上，仙游县居民消化系统恶性肿瘤仍是导致居民死亡的重要原因。仙游县政府需要继续有针对性地对人群开展防治措施，积极做到“三早”，以降低发病率和死亡率、延长患者的生命周期和提高患者的生存质量。

作者贡献

周宇航：统计分析、论文撰写

杨双凤、吴传城：数据收集、统计分析

刘宝英：论文指导和修改