0 引言

根据GLOBOCAN2018最新数据显示，2018年全球范围内，结直肠癌大约有184.9万例新发病例和88.1万死亡病例，约占全球恶性肿瘤新发和死亡的1/10，居全部恶性肿瘤发病第3位、死亡第2位^[1]。从全球范围来看，结直肠癌在西方人群中常见，但由于饮食结构的改变，生活方式西方化等，我国结直肠癌发病率和死亡率有逐年升高的趋势^[2-3]。国家癌症中心最新报道，我国结直肠癌新发病例数约为38.8万，占全部恶性肿瘤发病的9.88%，仅次于肺癌与胃癌，是目前我国第三大常见恶性肿瘤^[4]。癌症早发现、早诊断、早治疗是降低癌症死亡率、延长生存期的关键措施，已成为癌症防控的有效手段。

结直肠癌具有较明确的癌前病变窗口期，并且可以通过结肠镜检查明确诊断，适宜进行早诊早治，在癌前病变期进行及时干预阻断其发展为结直肠癌^[5]。研究表明，结肠镜筛查可以有效降低结直肠癌的发病率和死亡率^[6]。

2012年国家重大公共卫生服务项目“城市癌症早诊早治项目”在目标省份的城市人群中开展，包括结直肠癌在内的五种癌症高危人群的评估、筛查和早诊早治。河北省作为第一批开展城市癌症早诊早治项目的省份，于2012年起开展结直肠筛查，取得了较好效果。现将2018—2019年河北省城市癌症早诊早治项目中结直肠癌筛查结果汇总如下。

1 资料与方法 1.1 筛查人群

在石家庄市和唐山市选定社区招募40~74岁常驻居民，经高危人群评估软件评估出结直肠癌高危人群。其中无严重心、脑、肺、肾功能障碍或精神患者，无癌症病史，自愿参加并能接受结直肠镜检查者为筛查人群。

1.2 研究方法

1.2.1 危险因素问卷调查

所有参加筛查的居民在调查员指导下自愿签署知情同意书，并亲自填写危险因素调查问卷或由调查员询问调查对象后填写问卷。危险因素调查问卷包括个人基本信息、饮食习惯、生活方式、生活环境、心理和情绪、疾病既往史、恶性肿瘤家族史、女性生理和生育史等。

1.2.2 高危人群评估

危险因素问卷经质控后由工作人员录入“城市癌症早诊早治项目系统”，由国家癌症中心依据“哈佛癌症风险指数”设计的癌症风险评估系统对参与者进行癌症高危风险评估，评估出的结直肠癌高危人群在指定时间、指定医院进行结直肠癌筛查。

1.2.3 临床筛查方法及相关定义

结直肠癌筛查是对高危人群直接行结肠镜检查，镜下阳性发现者进行病理诊断以确诊结直肠癌及癌前病变，所有诊断均以组织病理为标准，对确诊的癌症患者及癌前病变患者进行相应治疗。

结直肠癌前病变定义：病理诊断为无蒂锯齿状腺瘤、传统锯齿状腺瘤、锯齿状息肉不能分类、管状腺瘤、绒毛状腺瘤、管状绒毛状腺瘤、腺上皮低级别上皮内瘤变(异型增生)、腺上皮高级别上皮内瘤变(异型增生)、腺上皮低级别上皮内瘤变(黏膜内腺癌)、腺上皮内瘤变不能分级。结直肠癌定义：病理诊断为结直肠癌。

1.3 统计学方法

采用SPSS21.0统计软件建立数据库及统计分析。计数资料以频数及其相应百分比显示。计数资料使用卡方检验，P < 0.05为差异有统计学意义。高危率=评估为结直肠癌高风险例数/参与评估总例数×100%;筛查率(参与率)=评估为结直肠癌高风险且参与临床筛查例数/评估为结直肠癌高风险例数×100%;病理检查率=完成病理检查例数/参加结直肠镜检查例数×100%;阳性病变检出率=临床筛查阳性病变例数/临床筛查人数×100%。

2 结果 2.1 河北省危险因素问卷调查评估结果

2018—2019年度，河北省城癌项目共计37 849人完成结直肠癌危险因素评估，评估出结直肠癌高危人群6 938例，总体高危率为18.33%，评估出的男性高危人数为2 916例，高危率为16.90%，评估出的女性高危人数为4 022例，高危率为19.53%，女性高危率高于男性，差异有统计学意义(χ²=43.140, P=0.00)。

从年龄分布来看，评估出的结直肠癌高危率较高的年龄组分别为45~49岁，50~54岁和55~59岁，高危率最低的年龄组为70~74岁，各年龄组高危率之间，差异有统计学意义(χ²=367.508, P=0.00)，见表 1。

2.2 参加结肠镜筛查情况

河北省共计完成结肠镜筛查1 230例，其中完成病理检查465例，总体病理检查率为37.80%。分地区来看，石家庄市共计完成结肠镜检查888例，完成病理检查337例(37.95%)，唐山市共计完成结肠镜检查342例，完成病理检查128例(37.43%)，石家庄市和唐山市病理检查率差异无统计学意义(χ²=0.029, P > 0.01)。

2018—2019年，河北省结直肠癌总体临床筛查率为17.73%。分性别来看，男性参加筛查人数606人，女性624人。从参加结肠镜筛查的年龄分布来看，50~54岁年龄组参与人数最多，为242人(19.67%)。70~74岁年龄组人数最少，为52人(4.23%)。石家庄市50~54岁年龄组参加筛查人数最多，而70~74岁年龄组人数最少。唐山市55~59岁年龄组参与人数最多，而70~74岁年龄组人数最少，见图 1。

2.3 结肠镜筛查结果

1 230例结肠镜检查参与者中，共有714例(58.05%)在结肠镜下有异常病变检出，在这714例中有465例(65.13%)进行了病理检查。分地区来看，石家庄市共计完成结肠镜检查888例，其中548例(61.71%)在结肠镜下有异常病变检出，548例中有337例(61.50%)进行了病理检查; 唐山市共计完成结肠镜检查342例，其中166例(48.54%)在结肠镜下有异常病变检出，166例中有128例(77.11%)进行了病理检查。结合结肠镜及病理结果，共检出结直肠癌6例(0.49%)、大肠癌前病变190例(15.45%)、非进展期腺瘤/息肉250例(20.33%)，炎性反应性肠道疾病168例(13.66%)，其他疾病57例(4.63%)。

2.4 结直肠癌和癌前病变患者的基本流行病学特征

在6例结直肠癌患者中，患病部位分别为结肠4例、直肠2例。从结直肠癌患者的性别来看，男性低于女性。从年龄分布来看，具体年龄分别为62岁、62岁、64岁、66岁、67岁和71岁。在190例确诊的癌前病变患者中，男性比例高于女性，分别为114例和76例。分年龄来看，在40~44岁、45~49岁、50~54岁、55~59岁、60~64岁、65~69岁和70~74岁的癌前病变患者数及各年龄段癌前病变检出率分别为14例(9.33%)、21例(10.00%)、38例(15.70%)、43例(18.61%)、35例(16.59%)、26例(19.40%)和13例(25.00%)，见图 2。

3 讨论

国家癌症中心发布的最新癌症调查数据显示，2015年全国结直肠癌发病率为17.81/10万，死亡率为8.12/10万，稍低于世界平均水平，但呈现了逐年上升的趋势^[4]。2012—2015年数据显示，中国结直肠癌5年生存率为56.9%^[7]。研究发现，结直肠癌如能早期进行治疗，其预后较好，5年相对生存率可达90.3%^[8]。《健康中国行动(2019—2030年)》强调我国的预防模式应以“治病”为中心向以“健康”为中心转变，从注重“治已病”向注重“治未病”转变，并强化早诊断、早治疗在实现全民健康中的重要性。早诊早治工作在促进居民健康、降低癌症负担等方面的重要性不言而喻^[9]。2012年国家卫生健康委启动了国家重大公共卫生服务项目城市癌症早诊早治工作，主要针对全国城市范围内高发的五大类癌症，即肺癌、乳腺癌、结直肠癌、上消化道癌以及肝癌开展高危人群评估、临床筛查和早诊早治等工作。其中结直肠癌的筛查主要采用便潜血结合结肠镜检查，在一定程度上实现了结直肠癌的早诊早治。

结肠镜检查于1997年首次得到专业协会的认可，自此之后，一直是结直肠癌筛查的金标准。美国癌症筛查指南中强烈建议50岁开始进行结直肠癌筛查，每10年进行一次结肠镜检查。2004—2013年间，美国结直肠癌发病率以年均3%的速度下降，这在很大程度上归功于早期的筛查^[10]。美国国家息肉研究工作组的数据显示，接受结肠镜检查并切除腺瘤样息肉，结直肠癌的发病率可以降低70%~90%，在随访约16年后，预计结直肠癌死亡率可以降低53%^[11-12]。Barzi等^[13]研究显示，与不进行筛查相比，筛查人群患结直肠癌相对危险度降低5%~23%，癌症特异性死亡风险降低12%~34%。英国一项对17万人进行17年随访的研究中发现，进行结直肠癌筛查组发病率降低26%，死亡率降低30%^[14]。

目前，发达国家的一些组织机构已经制定了相对完善的结直肠癌筛查指南，例如美国预防服务工作组、美国癌症协会及加拿大预防保健特别工作组等组织均有针对一般风险或高风险人群的推荐意见。Bénard等^[15]在对中等风险人群的全球结直肠癌筛查指南的系统评价中确定了15份指南，其中包括北美6份、欧洲4份、亚洲4份以及世界胃肠病组织发布的1份指南。大多数指南中均建议对50~75岁之间的中等风险个体使用结肠镜、柔性乙状结肠镜检查或粪便潜血测试(FIT)进行筛查。我国目前对于结直肠癌筛查主要采用FIT与结肠镜结合的方式进行。伊朗一项研究对6种结肠镜筛查方案进行分析显示，不管何种筛查方案均增加了预期寿命和质量调整寿命年^[16]。van Rossum等研究结果显示与不进行筛查相比，FIT筛查平均每人可多挽救0.003个寿命年和72欧元，而经过一轮FIT筛查与不筛查相比，在4 460 265名受试者中总共挽救13 400个寿命年和3.2亿欧元^[17]。黄慧瑶等研究发现，使用肠镜直接筛查或FIT检测初筛阳性后再行肠镜诊断，无论筛查频率是每10年1次还是终生1次，其增量成本效益比(ICER)基本均低于我国人均GDP，根据WHO推荐的ICER值小于当地国GDP的方案可定义为“很符合成本效果原则”，认为可在我国开展结直肠癌筛查是经济有效的^[18]。

河北省2015年结直肠癌发病率为18.08/10万，城市地区发病率(24.77/10万)为农村地区发病率(15.08/10万)的1.64倍，1973—2015年河北省结直肠癌死亡率呈现了明显的上升趋势^[19-20]。本研究结果显示，结直肠癌前病变检出率为15.45%、结直肠癌检出率为0.49%，高于2013—2017年中国城市癌症早诊早治项目基线结果中结直肠癌阳性病变的检出率(3.40%)^[9]。与其他省市相比，河北省结直肠癌及癌前病变检出率与宁波市江北区的结果基本一致^[21]，高于湖北省、浙江省、云南省、新疆乌鲁木齐市的筛查结果^[22-25]，但低于浙江省温岭市癌前病变检出率(35.8%)和结直肠癌检出率(1.35%)^[26]。这可能与不同地区结直肠癌发病情况及筛查人群选择有关。此外本研究主要还发现，结直肠癌和癌前病变的检出率均随着年龄增长而增加，北京市、浙江省温岭市及上海市奉贤区报道了相同的趋势，这与随着年龄的增长，罹患结直肠癌的风险越高的规律一致^{[5, 26-27]}。通过早期筛查，及时干预癌前病变，逆转癌症进程，做到早发现、早治疗，是目前预防结直肠癌发生最有效的手段。

河北省结直肠癌筛查参与率为17.73%，基本与全国平均水平持平(17.25%)^[9]，但低于宁波市江北区、浙江省温岭市、湖南省^{[21, 26, 28]}。因此河北省应继续加大对结直肠癌筛查宣传力度，提高群众对结直肠癌筛查和早诊早治的认知度和接受度，鼓励符合条件的居民自觉参与筛查，尤其是鼓励高危人群积极参加筛查，真正从源头上做到早发现、早诊断、早治疗。

结直肠癌筛查参与率较低，主要因为结肠镜作为一种侵入性检查不易被大众所接受，而便潜血试验(FIT)作为结直肠癌筛查的初筛手段可以有效提高居民参与率。Lane等研究发现，FIT检出结直肠癌的敏感度高达86%，检出晚期腺瘤敏感度为63%，其灵敏度、特异度均优于其他非侵入性结直肠癌检查方法^[29]。同样上海一项对1093人大肠癌筛查认知情况分析中显示，仅有52.9%的人愿意参加免费FIT，半年内做过且结果为阳性的仅占2.6%^[30]。因此提高居民的防癌意识，提高结直肠筛查的参与率仍是我们今后工作的重点。

作为整个筛查体系的落地环节，癌症筛查服务的提供方和需求方的认知、意识和行为会直接影响筛查项目的实施效果^[31]。因此了解居民对于筛查服务的需求及可接受度，能为筛查项目的可持续性提供依据。韩颖颖等的研究结果显示，南通市通州区居民中58.00%的受访者对癌症筛查有需求，且教育水平高、收入高、具有城镇职工医疗保险人员的需求更加强烈^[32]。严晓玲等对北京城市居民癌症筛查接受度的调查中显示，以问卷形式开展社区普通人群风险评估的初筛策略，充分发挥了城市社区的优势，人群接受度较高，有一定可行性，可考虑进一步推广，作为社区基本公共卫生服务项目向居民提供^[33]。

总之，结直肠癌筛查可提高临床患者比例，及早发现癌前病变，提前预防疾病恶化，有利于早诊早治，提高患者生活质量，并具有一定可持续性，能取得较好的卫生经济学效益，应进一步加强宣传，医院、社区、疾控中心等多方合作，提高结直肠癌筛查参与率，使更多人群从中受益。

作者贡献

贺宇彤：项目实施管理、数据收集分析、论文撰写

任萌：数据分析、论文撰写

胡建军、陈朔华、高玮、王静、夏长金：各项目实施、管理和协调、数据收集

梁迪、师金：数据分析、质量控制、论文撰写

单保恩：项目统筹协调管理