0 引言

甲状腺结节是临床常见病及多发病，随着人们健康意识的增强及高分辨率超声的普及，甲状腺结节的检出率大大提高。据流行病学调查显示，正常人群超声影像学检查甲状腺结节的检出率达20%~76%^[1]。甲状腺良、恶性结节的治疗和预后不同，无症状的良性结节一般定期随诊，而恶性结节大多需外科手术治疗。若术前明确良恶性，大部分甲状腺结节可避免不必要的手术治疗。

超声引导下甲状腺结节活检是目前公认的甲状腺结节术前初步诊断的有效手段之一。细针抽吸细胞学检查仍为国内外多项指南及专家共识推荐的甲状腺结节术前诊断方法^[2]。然而由于取材不足的缺点，细针抽吸有可能无法获得明确诊断，发生率达0.1%~33.6%^[3]。粗针穿刺组织学检查亦为甲状腺结节术前诊断一线方法。近年来，其在甲状腺结节中的实用性得到越来越多研究的证实^[4]。

1 资料与方法 1.1 研究对象

回顾性研究2017年9月—2019年9月就诊于宁波市中医院超声科的95例甲状腺结节患者的98个TI-RADS分类4类结节。采用Kwak等的分类标准^[5]，筛选出5项恶性结节征象，即实性成分、低回声或显著低回声、边缘分叶或者模糊、微钙化、纵横比 > 1。具有上述1~4项征象者为4类结节，见图 1，均同时行超声引导下细针穿刺细胞学与粗针穿刺组织学检查，后经术后常规病理检查证实。95例患者中，男18例，女77例，年龄26~75岁，平均50.2±13.6岁，囊实性结节11例，实性结节87例，结节最大径0.4~3.2 cm，平均1.1±0.6 cm。

1.2 方法

1.2.1 仪器和设备

采用彩色多普勒超声诊断仪Mindray Resona 8s，探头型号L14-5WU，探头频率5~14 MHz。细针采用10 ml注射器配以7号针头，型号22G×32 mm, 外径0.7 mm，内径0.5 mm; 粗针采用美国巴德全自动活检穿刺枪(MG15-22)，射程15 mm和22 mm两档可选择，18G一次性活检针。其他用品还包括细胞收集管、95%乙醇、10%甲醛溶液、无菌橡胶手套、无菌换药包、1%利多卡因等。

1.2.2 操作方法

患者穿刺前均完善各项检查，签署知情同意书，所有穿刺均由同一名具备资质、熟练掌握该技术的超声医师完成，固定助手。穿刺部位选择实性部分及血流信号相对优势的部位，本研究中小于0.5 mm的结节前后均有大于5 mm穿刺范围的正常组织。穿刺时患者取仰卧位，垫肩，头后仰、偏向健侧，充分暴露颈部穿刺区域。局部消毒铺巾，1%利多卡因局部浸润麻醉。先进行细针穿刺，穿刺者左手持探头，扫描甲状腺，确定结节位置及穿刺点，右手持细针，在超声探头引导下以针尖与皮肤呈约45°角刺入结节的中心部位，连接注射器，保持负压状态切换不同角度进行反复抽吸，约10~15次。将抽出物置于载玻片、推膜、涂片，以95%乙醇固定待送病理检查。随后进行粗针穿刺，超声扫描甲状腺，确定结节位置及穿刺路径，穿刺者手持活检枪，在超声探头引导下将穿刺针沿导槽进至肿块处，根据结节大小选择适宜位置，击发穿刺枪，迅速回撤穿刺针，打开针槽取出切割的病灶组织条，置入10%甲醛溶液中固定待送病理检查。穿刺结束后，局部贴无菌敷料，压迫止血30 min，术后观察2 h，超声扫查针道周围明确无出血后方可离开。

1.2.3 诊断标准

穿刺标本由专人进行制片、阅片、复核。甲状腺穿刺组织学目前尚无国际统一的诊断标准，因此，本文甲状腺穿刺组织学和细胞学诊断均参照Bethesda标准^[6]：(1)标本不满意或无法诊断; (2)良性; (3)不典型滤泡病变; (4)滤泡性或嗜酸性细胞肿瘤; (5)可疑恶性; (5)恶性。本文为了比较分析，将以上结果合并为标本不满意或无法诊断(1)、良性(2、3、4)、恶性三类(5、6)。

1.3 统计学方法

应用SPSS22.0统计学软件，采用卡方检验或Fisher精确检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 两种穿刺方法取材诊断与术后病理诊断结果比较

细针穿刺取材不满意10个，取材满意率89.8%;细针穿刺细胞学结果提示良性42个，恶性46个。以术后病理诊断结果为准，细针穿刺细胞学诊断甲状腺结节的准确率、敏感度、特异性分别为86.4%、90.5%、82.6%。粗针穿刺取材不满意3个，取材满意率96.9%;粗针穿刺组织学结果提示良性36个，恶性59个。以术后病理诊断结果为准，粗针穿刺组织学诊断甲状腺结节的准确率、敏感度、特异性分别为90.5%、91.7%、88.6%，见表 1。

2.2 两种穿刺方法术后并发症比较

95例甲状腺结节患者98个结节，细针穿刺出现少量出血2例次，予压迫止血后停止，无其他并发症发生; 粗针穿刺出现少量出血1例次，中量出血2例次，一过性声嘶1例次，疼痛及咽部不适10例次，均于1周内恢复。粗针穿刺并发症发生率(14.3%)高于细针穿刺(2.0%)，差异有统计学意义(χ²=9.800, P=0.002)。

2.3 结节直径大小与诊断准确率的关系

结节直径≥1.0 cm时，粗针穿刺诊断准确率高于细针穿刺，两组比较差异有统计学意义(P < 0.05);结节直径 < 1.0 cm时，细针穿刺诊断准确率高于粗针穿刺，两组比较差异无统计学意义(P > 0.05)，见表 2。

3 讨论

细针穿刺细胞学检查具有操作简单、创伤小、安全性高、诊断准确率较高等优点，已成为临床评估甲状腺结节的常用方法。国外文献报道，细针穿刺细胞学检查判断甲状腺结节良恶性的准确率、敏感度、特异性分别为87.0%、79.0%、98.5%^[7]。国内袁沙沙等^[8]研究显示，细针穿刺细胞学检查对甲状腺结节性质诊断的准确率、敏感度、特异性分别为85.2%、83.0%、87.5%。总结国内外研究结果发现，细针穿刺细胞学诊断的敏感度不高而特异性较高。本文中，细针穿刺细胞学诊断的准确性、敏感度、特异性分别为86.4%、90.5%、82.6%，与袁莎莎等研究结果相似。

然而，细针穿刺细胞学检查也有明显的局限性，受目标结节位置、直径大小、穿刺者抽吸的手法、涂片技术及细胞病理学诊断水平等因素影响。即使在超声引导下，仍有0.1%~33.6%的细针穿刺标本不能给出明确诊断。而首次细针穿刺细胞学检查诊断不满意时，再次行细针穿刺细胞学诊断仍然有9.9%~47.8%不能获得诊断性结果^[9]。此外，由于细针穿刺细胞学检查只是细胞形态结构层面的检查，没有组织形态，也不能观察甲状腺结节有无包膜、血管的侵犯，加上腺瘤样结节、滤泡性腺瘤、滤泡癌三者之间的细胞学特征有重叠^[10]，因此，细针穿刺细胞学检查对滤泡样病变的鉴别诊断能力有限。本文4例细针穿刺细胞学假阴性病例中，1例细胞学结果提示“少许滤泡上皮”，术后病理为甲状腺滤泡癌，2例“不典型上皮细胞”，1例“增生活跃的滤泡上皮细胞”，术后病理均为甲状腺乳头状癌。

粗针穿刺组织学检查的优势在于采集大块组织，可观察结节的包膜及血管侵犯情况，有助于区分良性、可疑恶性与恶性组织。但是，粗针穿刺组织学检查并发症较高^[11]。本文95例甲状腺结节患者98个结节，细针穿刺仅出现少量出血2例次，粗针穿刺出现出血、一过性声嘶、疼痛及咽部不适等并发症。粗针穿刺并发症发生率(14.3%)高于细针穿刺(2.0%)，差异有统计学意义(P < 0.05)，并且粗针穿刺容易造成针道肿瘤细胞种植、肿瘤扩散。细针相对粗针来说，更符合无瘤原则。

通过分析结节直径大小与取材满意率的关系发现，结节直径≥1.0 cm时，粗针穿刺组织学检查取材满意率高于细针穿刺细胞学检查。分析其原因可能在于：(1)粗针针径较细针稍粗，在超声图像上显示更清楚，易于引导穿刺; (2)粗针穿刺组织学检查使用活检枪取材，针尖刺入结节后推出取材凹槽，且超声图像上可观察凹槽与结节的相对位置关系，因此受穿刺者操作经验影响相对较小。而细针穿刺取材受到操作者抽吸的手法的影响，对操作者熟练程度、诊断经验要求更高; (3)粗针活检采集的样本为固态组织条，相对于细针穿刺采集的淡红色液性成分，肉眼更易于即时判断穿刺标本是否满意。结节直径 < 1.0 cm时，细针穿刺取材满意率高于粗针穿刺，可能与粗针穿刺使用活检枪取材、结节较小、击发活检针时结节易偏离针道、或进针过深及过浅、针槽未进入结节内，未能取到结节组织等有关^[12]。

本文中对于直径小于1.0 cm的甲状腺结节，细针穿刺诊断的准确率高于粗针穿刺，考虑与直径较小的结节，粗针穿刺组织学检查在穿刺过程中不易获得标本有关，但两组对比差异无统计学意义(P > 0.05)，在今后的研究中会考虑增加样本量。对于直径≥1.0 cm的甲状腺结节，粗针穿刺诊断的准确率高于细针穿刺(P < 0.05)，分析其原因可能与较大的结节更易发生囊性变、纤维化，肿瘤细胞分布较为稀疏，细针穿刺很难抽吸到足够的病变细胞等有关。

综上所述，细针穿刺细胞学与粗针穿刺组织学检查两种方法在甲状腺结节良恶性诊断中各有利弊，可互相补充。

作者贡献

李霞：数据收集整理及论文撰写

肖迎聪：文献收集整理及数据分析