0 引言

结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，在城市恶性肿瘤发病率中位居第三位^[1]。高龄结直肠癌患者起病多隐匿，就诊时往往已处于中晚期。肠梗阻作为中晚期结直肠常见并发症，易使老年患者出现营养不良、水电解质紊乱等全身性病理变化，增加围手术期并发症发生率及死亡率。合理的治疗方法与手术方式的选择直接影响患者的围手术期安全及预后。本研究回顾性分析2007年1月—2018年12月在中国医学科学院肿瘤医院行结直肠癌手术且术前合并肠梗阻的高龄患者（≥80岁）的临床病理资料，探讨不同手术方式对其近期与远期疗效的影响。

1 资料与方法 1.1 一般资料

本研究为单中心、回顾性研究。收集分析自2007年1月—2018年12月期间在中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科限期行结直肠癌手术且术前合并肠梗阻的高龄患者的临床病理资料。入组标准：（1）年龄≥80岁；（2）术前合并不完全性肠梗阻；（3）术前行纤维直肠镜检查且病理确诊为腺癌；（4）限期手术。排除标准：（1）结直肠双原发癌者；（2）急诊手术患者；（3）行新辅助或术后辅助放化疗者。最终，共77例患者纳入研究，其中男47例（61%），女30例（39%）；年龄80~88岁（82.0±2.2岁）。根据手术方式分为根治组（n=58）与非根治组（n=19）。非根治组患者中，行姑息手术者11例，造瘘术5例，短路术2例，单纯探查术1例。其中，分别有3例Ⅱ期和5例Ⅲ期患者由于术前心肺功能或全身营养状况较差存在一定手术风险而放弃根治性手术。所有患者签署手术知情同意，本研究的设计与开展经过医院伦理委员会审批通过。

1.2 围手术期准备

（1）术前血清白蛋白 < 30 g/L者需输入人血白蛋白提升至30 g/L；术前血红蛋白 < 70 g/L者需输入浓缩红细胞提升至大于70 g/L；（2）术前完善心肺功能检查，充分评估患者的手术耐受性。在医生及护理工作人员指导下，通过吹气球等形式行呼吸功能锻炼，积极改善心肺功能；（3）术前及术后3~10天应注射头孢唑污钠2 g作为预防性抗生素；（4）均采用气管插管加静脉复合麻醉，术前留置导尿管；（5）术中、术后出现严重心血管事件或多器官功能衰竭等严重并发症的患者需送往ICU进一步密切监护。

1.3 观察指标

（1）临床病理资料：年龄、性别、体质指数、营养水平、美国麻醉医师协会评分、并发症、腹部手术史、TNM分期；（2）围手术期相关指标：手术时间、术中出血量、手术方式、术后并发症、术后首次排气时间、术后住院时间。术后并发症包括：切口液化感染、吻合口瘘、肠梗阻、术后出血、心率失常、肺炎、胸腔积液、尿道感染等。术后并发症根据Clavien-Dindo外科手术并发症进行分级^[2]。Ⅰ级：仅通过相应止吐药、退热药、利尿剂等药物即可恢复正常的并发症，伤口脂肪液化及感染；Ⅱ级：背离正常恢复过程，需特定药物、输血或胃肠外营养等治疗，一过性心率失常、吻合口瘘保守治疗、尿道感染；Ⅲ级：单纯药物治疗无法控制，必须依赖手术、内镜或介入干预，吻合口瘘需二次手术、胸腔积液穿刺引流；Ⅳ级：出现危及生命的并发症，其中包括脑出血、蛛网膜下腔出血、多器官功能衰竭等需入住ICU。

1.4 生存分析

随访期间所有患者定期（3~6月）进行一次复诊。随访方式包括门诊复查、信访和电话随访等方式。生存时间定义为手术之日起至随访终点或死亡所经历的时间。随访截至2019年3月31日，随访时间为3~122月，中位随访时间为34月。比较两组患者五年总生存率并分析两组患者预后情况。

1.5 统计学方法

数据均采用SPSS24.0软件进行统计分析，连续性变量以x±s表示，采用t检验进行组间比较；分类变量采用χ²检验，理论次数在1~5之间，进行检验校正，理论次数 < 1，采用Fisher精确检验。采用Kaplan-Meier法进行生存分析，采用Long rank法进行生存时间比较，检验水准α=0.05。将有意义的因素纳入Cox比例风险回归模型进行多因素分析。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 基线资料与围手术期指标

两组患者的年龄、性别、营养水平、美国麻醉医师协会分级、并发症、肿瘤位置等方面差异均无统计学意义。根治组TNM分期为Ⅳ期患者的比例明显低于非根治组（8.6% vs. 57.9%, P < 0.001），见表 1。77例患者均顺利完成手术，共29例（37.7%）出现术后并发症，其中根治性手术组21例（36.2%），非根治性组8例（42.1%），差异无统计学意义（P=0.179）。根治组与非根治组的手术方式、平均手术时间、术中出血量、术后首次排气时间和术后住院时间差异均无统计学意义（均P > 0.05）；根据Clavien-Dindo外科手术并发症进行分级，两组患者术后Clavien-Dindo Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级并发症的发生率亦无统计学差异（均P > 0.05），见表 2。

2.2 生存分析

两组患者5年总生存率为31.6%，根治组患者5年总体生存率为51.2%，非根治组患者5年总生存率为13.9%，两组差异有统计学意义（P < 0.001），见图 1。单因素分析显示：TNM分期与是否行根治手术是影响合并肠梗阻的老年结直肠癌患者的预后因素（均P < 0.05）。多因素分析结果显示：是否行根治手术是影响合并肠梗阻的老年结直肠癌患者预后的独立因素（P < 0.001），见表 3。

3 讨论

随着我国人口老龄化形式日益严峻，老年结直肠癌群体比例日益提高^[3-4]。由于老年患者对痛觉不敏感，反映较为迟钝，因此疾病进展较为隐匿，就诊时往往已处于中晚期。结直肠癌引起的肠梗阻是老年急腹症的重要原因。按梗阻程度的不同可分为完全性肠梗阻与不完全性肠梗阻。不完全肠梗阻以“痛、吐、胀、闭”为主要表现，病史往往较长，少量排气排便后症状可缓解。完全性肠梗阻在此基础上，往往伴有严重的腹痛、腹胀，病情进展快，短时间内可出现急性腹膜炎、感染性休克等严重并发症。对于完全性肠梗阻患者多采取急诊手术治疗。大量研究证实老年患者多合并较多基础疾病，器官储备差，急诊手术死亡风险高^[5-7]。本文排除急诊手术患者，针对合并不完全肠梗阻的老年结直肠癌患者进行预后分析。

解除梗阻是老年结直肠癌合并肠梗阻的首要治疗原则。考虑患者高龄、营养状况差等原因外科医生往往采取保守态度，多采取肠短路手术、单纯造瘘术而放弃根治性手术。本文结果显示采取根治性手术的患者的5年生存率明显高于非根治组（51.2% vs. 13.9%, P < 0.001）。值得注意的是，非根治组Ⅲ、Ⅳ期患者比例也明显高于根治组（84.2% vs. 48.3%），肿瘤进展的差异对预后存在显著影响。因此，为进一步区分TNM分期和根治性手术与否对合并肠梗阻老年患者预后差异的影响，我们将单变量分析中有统计学意义的因素纳入Cox回归模型进行多变量分析，结果显示是否行根治手术（HR: 0.180; 95%CI: 0.071~0.459; P < 0.001）是影响合并肠梗阻的老年结直肠癌患者预后的独立因素。因此，笔者认为对于合并肠梗阻的老年患者不能单纯因为年龄因素而放弃根治性手术的机会。Takeuchi等^[8]将114例老年结直肠癌患者按年龄分为两组，结果显示 > 85岁的患者围手术期肺部并发症发生率（P=0.0019）与死亡率（P=0.0447）均明显高于 < 85岁的患者，但两组患者的2年与5年生存率无明显差异。Bruce等^[9]也提出，高龄不应作为根治性手术的禁忌证，对合并肝转移的高龄结直肠癌患者也可一并行一期根治性切除术，即时无法同期切除，姑息性手术的治疗效果也优于单纯造瘘术或短路术。

老年患者心、肺等脏器功能储备差，当发生肠梗阻时，贫血、低蛋白血症、电解质紊乱等诱因会进一步降低手术耐受力。此外，肠壁水肿影响正常解剖结构，肠道内菌群滋生等导致术后并发症增加^[10]。然而，本研究显示两组共有29例（37.7%）出现术后并发症，根治性与非根治性手术组术后并发症发生率分别为36.2%与42.1%，差异无统计学意义，与既往文献报道一致^[11-12]。按照Clavien-Dindo外科手术并发症进行分级，两组患者术后各级并发症亦无统计学差异。两组患者术后30天内无院内死亡病例。因此，合并肠梗阻的老年患者通过术前充分评估与准备、术中精准保护以及术后密切监护，行根治性手术是安全可行的，不会增加术后并发症发生率与死亡率。

笔者总结有关术前合并不完全肠梗阻的老年结直肠癌患者的围手术期处理要点:（1）术前积极处理并发症，除心肺功能评估维护外，及时胃肠减压、全身抗感染、营养支持等治疗，创造更好的手术条件，从而减少术后吻合口瘘、盆腔脓肿、伤口感染等并发症的发生。（2）术中充分的肠道清洁，吻合口彻底消毒是防止吻合口瘘的关键措施。此外，需尽量保留结肠边缘动脉，保证肠管吻合无张力，吻合效果不满意的可放置肛门减压管或行预防性造瘘。（3）术后密切监测患者的动脉压、血氧及心电图等体征，及早发现，及时处理。（4）营养支持不可忽视，及时纠正低蛋白血症、贫血、水电解质紊乱。胃肠功能恢复后，尽早恢复肠内营养。（5）对肿瘤患者采取个体化治疗，对于术前存在严重并发症、梗阻程度重存在肠坏死或肠穿孔风险、盆腔广泛转移的老年患者，以解除梗阻、改善全身情况为首要原则，采用近端造瘘或肠短路术，从而延长患者生命，提高生活质量。

综上所述，通过充分的术前评估与合理的围手术期处理，80岁以上合并肠梗阻的结直肠癌患者行根治性手术是安全可行的，可在长期生存方面获益。

作者贡献

裴炜、周思成：实验实施与论文写作

梁建伟、周志祥：写作指导与文章修改

周海涛：数据收集与统计学分析

刘骞、王锡山：研究设计