0 引言

骨骼是鼻咽癌常见的转移器官/组织之一^[1-2]。全身SPECT/CT骨扫描在发现骨转移瘤方面具有高敏感度，已成为鼻咽癌患者随访中常规检查之一^[3]。但是骨扫描也存在较高的假阳性，尤其是单发高摄取灶。有文献报道骨扫描的大部分单发骨摄取灶以良性多见^[4]。Peng等^[5]认为四肢孤立性骨摄取灶多与良性有关。而张雪辉等^[6]认为脊柱中47.7%的单发高摄取灶是骨转移。因此，当骨扫描提示某处骨骼出现单发高摄取灶，是否应该诊断为骨转移，一直困扰着临床。全身骨扫描图像上，肋骨是常见^99mTc-MDP高摄取的部位。既往报道认为≤50%的肋骨摄取灶最终确诊为骨转移^[7]。肋骨高摄取灶的假阳性可以是外伤、退行性病变、其他良性病变及放疗后改变等^[8]。因此有必要对肋骨高摄取灶骨转移的相关危险因素进行分析，对于提高临床诊断准确性和降低误诊有着积极的意义。然而，国内外关于鼻咽癌肋骨高摄取灶骨转移危险因素方面的相关研究较少，因此，本研究通过相对大样本资料，分析鼻咽癌全身骨扫描肋骨高摄取灶与肋骨转移率及各临床因素之间的关系，筛选肋骨高摄取灶骨转移的危险因素。

1 资料与方法 1.1 病例选择

从广州医科大学附属肿瘤医院核医学科2015年1月—2017年12月的病例库中选择病理确诊鼻咽癌、行全身骨扫描提示肋骨高摄取灶、且在1周内行胸部断层影像检查（CT或MRI或SPECT/CT或PET/CT）的患者作为研究样本。排除标准：（1）缺乏原发肿瘤信息；（2）合并其他部位恶性肿瘤；（3）随访时间≤6月。

1.2 肋骨高摄取灶的判定

全身骨扫描在飞利浦Precedence 6 SPECT/CT扫描仪上获得。静脉注射^99mTc-MDP 740-1110 MBq，2~3 h后使用双探头、低能高分辨准直器进行扫描，图像矩阵256×1 024^{[2, 4]}。全身骨扫描图像由两位10年以上经验的核医学专家进行独立阅片，分析肋骨高摄取灶的相关特征。如果存在分歧，则通过协商达成一致性结论。

病例按照是否合并其他部位骨高摄取灶而分为单纯型和复合型；按照肋骨高摄取灶的数量分为单发（=1）或多发（≥2）；按照累及双侧肋骨的范围分为单侧、双侧。每个摄取灶按照其摄取水平是否高于正常胸骨柄、肩峰、胸椎的最高水平分为高摄取和低摄取；按照其在肋骨上的前后位置分为前肋、侧肋、后肋；按照其在肋骨的上下分布分为上（1~4肋）、中（5~8肋）、下（9~12肋）。

1.3 肋骨转移诊断

全身骨扫描的肋骨高摄取灶主要通过胸部断层影像进行诊断。如果断层影像在相应的肋骨部位提示明确的骨质破坏，则诊断为肋骨转移。如果断层影像仅诊断为可疑的骨转移性或良性病变，则进一步参考其在随访影像中的变化，如果随访断层影像提示病灶无变化或缩小，则诊断为良性，如果提示病灶进展扩大或出现明确的骨质破坏，则诊断为骨转移。

1.4 临床数据采集与分析

采集患者年龄、性别、T分期、颅底侵犯、N分期、肺转移、肝转移、其他骨转移、EB病毒抗体（IgA-VCA、IgA-EA）、病理类型（角化癌、非角化癌和未分化癌）作为样本变量，并与肋骨高摄取灶骨转移诊断结果进行对比，分析各变量与肋骨高摄取灶骨转移率之间的关系，筛选骨转移危险因素。

1.5 统计学方法

所有数据采用SPSS13.0进行统计学分析。采用χ²检验对所有变量与肋骨转移率之间的关系进行单因素分析。对于P < 0.1的变量应用Logistic回归进行多变量分析。P < 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 患者临床资料

本研究共纳入312例鼻咽癌患者，其中男性176例，女性136例，年龄范围（17~82）岁，中位数55岁。其中89例患者确诊存在肋骨转移。所有患者的肋骨摄取灶中，198例（63.5%）为单发、114例（36.5%）为多发，176例（56.4%）为单纯型未合并其他骨高摄取灶、136例（43.6%）为复合型而合并其他骨骼高摄取灶。另外，5例患者被诊断存在其他骨转移，但是在全身骨扫描上相应部位未见异常代谢。所有患者的各项数据参数分布，见表 1。

2.2 肋骨高摄取灶骨转移的危险因素

单因素χ²检验显示，肋骨摄取灶肋骨转移率在T分期、颅底骨侵犯、其他骨转移、摄取灶数量、双侧肋骨分布范围、是否合并肺外摄取灶方面存在显著差异（均P < 0.01）。多变量Logistic回归分析发现，肋骨高摄取灶肋骨转移的有效危险因素包括颅底骨侵犯、其他骨转移、双侧肋骨分布范围、是否合并肺外摄取灶（均P < 0.05），见表 1。

2.3 单纯型肋骨高摄取灶肋骨转移的危险因素

在176例单纯型肋骨高摄取灶中，χ²检验发现肋骨转移率在T分期、颅底骨侵犯、其他骨转移、摄取灶数量、双侧肋骨分布范围上存在显著差异（均P < 0.05）。Logistic回归发现，仅双侧肋骨分布范围属于有效危险因素（P=0.029），见表 2。

另外，由于仅5例（3.0%）患者被证实存在其他骨转移的阳性结果，而阴性的患者高达159例（97.0%）（除12例无数据），因此未对该变量进行多变量分析。

2.4 单发肋骨高摄取灶肋骨转移的危险因素

在198例单发肋骨高摄取灶中，χ²检验发现肋骨转移率在颅底骨侵犯和是否合并肺外摄取灶存在显著性差异（均P < 0.01）。Logistic回归发现仅是否合并肺外摄取灶属于有效危险因素（P=0.000），见表 3。

2.5 肋骨高摄取灶肋骨转移的危险因素

在312例患者的全身骨扫描中，共发现566处肋骨高摄取灶。χ²检验发现肋骨转移率在摄取水平和前后位置存在显著差异（均P < 0.01）。Logistic回归证实摄取水平是肋骨高摄取灶肋骨转移的有效危险因素（P < 0.01），见表 4。

3 讨论

目前关于骨扫描肋骨高摄取灶骨转移危险因素分析的相关文献主要集中于乳腺癌方面。Li等^[9]在对乳腺癌肋骨摄取灶的各项因素进行分析后，建议乳腺癌的单纯性肋骨摄取灶仅需进行随访观察，而肋骨合并其他骨摄取灶时则需进一步其他影像检查。Seo等^[10]报道乳腺癌随访中骨扫描发现的新的单纯肋骨高摄取灶大部分是外伤所致，而很少是骨转移。关于鼻咽癌肋骨高摄取灶骨转移危险因素方面的分析，国内暂无详细的文献数据可供参考。

本研究结果表明，鼻咽癌全身骨扫描肋骨高摄取灶的肋骨转移的危险因素包括：T分期、颅底骨侵犯、其他骨转移、摄取灶数量、双侧肋骨分布范围和是否合并肺外摄取灶；而年龄、性别、N分期、肺转移、肝转移、EB病毒抗体（IgA-VCA和IgA-EA）和病理类型等并不是危险因素。本研究病例中，大多数为单纯性或单发肋骨高摄取灶，其肋骨转移率通常较低。但是，当单纯性肋骨摄取灶为多发性/双侧性、鼻咽肿瘤为T3或T4、存在颅底骨侵犯时，肋骨转移的可能性明显增高。当单发肋骨摄取灶合并颅底骨侵犯或其他骨摄取灶时，肋骨转移率亦明显增高。另外，当肋骨摄取灶为高摄取水平或位于侧肋段时，肋骨转移的可能性明显高于低摄取水平或其他肋骨位置。

示踪剂^99mTc-MDP在骨病灶的聚集，与病灶处成骨细胞和破骨细胞的活性、血供变化等密切相关^[11]。骨转移瘤以及其他状况，如炎性反应、创伤性、退行性和良性骨疾病，均可在骨扫描上表现为摄取增高灶，易造成骨转移瘤诊断中的假阳性，影响诊断效能。因此，为了提高骨转移瘤诊断准确性、降低假阳性率，有必要再行其他断层影像检查（CT、MRI、SPECT和PET），以确定骨扫描摄取灶的真正原因。有研究报道认为，MR^[12]和PET/CT^[13-14]在骨转移诊断上比骨扫描具有更高的敏感度和特异性。然而，李云波等^[15]认为，骨扫描在恶性肿瘤骨转移的筛查中，其价值不低于PET/CT。

鼻咽癌患者出现肋骨高摄取灶时，颅底骨侵犯和其他骨转移与较高的肋骨转移率之间存在相关性。这可理解为，肿瘤范围的扩大或病灶数量的增加导致肋骨转移的发生率增高。一些相关报道中可见相似的结果。有研究报道鼻咽癌患者的颅底骨破坏对远处骨转移具有预测价值^[16-17]。也有研究证实，乳腺癌患者肋骨转移合并其他骨转移的发生率高于单纯肋骨转移的发生率^{[9, 18]}。黄谋清等^[19]也发现鼻咽癌骨转移好发于中轴躯干骨，脊柱发生率明显高于肋骨。此外，还有研究表明，骨转移的发生率与淋巴结受累程度相关^[20-21]。然而，本研究发现N分期对肋骨转移率无显著影响，这可能与本研究仅涉及肋骨高代谢的鼻咽癌患者有关。

此外，本研究结果表示，当单纯型肋骨高摄取灶均位于单侧肋骨时，其肋骨转移的发生率极低。对于此类患者，可首选临床随访。然而，当单纯型肋骨高摄取灶出现在双侧肋骨，或单发肋骨摄取灶合并其他骨摄取灶，肋骨转移的可能性相对增加。对于此类患者，则需进一步断层影像检查，以明确是否存在骨转移。另外，通过对566处肋骨摄取灶的进一步分析发现，当摄取灶位于前肋或具有相对低的摄取水平时，常为假阳性。也有研究认为，摄取灶位于前肋时，其为骨转移的概率低于后肋^[22]。还有研究建议，病灶相对于周围本底的T/NT比值是鉴别恶性和良性退行性病变的一个有意义的参数^[23]。因此，对于孤立性肋骨摄取灶，当其位于前肋且表现为轻度放射性浓集时，应该首先考虑良性病变的可能，而不是转移。

综上所述，鼻咽癌肋骨摄取灶存在多个有效的骨转移危险因素，包括原发肿瘤范围（T分期和颅底骨侵犯）、其他骨转移、其他骨摄取灶以及摄取灶特征（摄取灶数量、双侧肋骨分布范围、前后位置和摄取水平）。单侧肋骨的单纯性摄取灶，尤其位于前肋骨且摄取水平不高时，骨转移的概率较低，宜首选进行随访；而双侧肋骨的多发肋骨摄取灶或单个肋骨摄取灶合并其他骨摄取灶，骨转移的概率较大，需行进一步断层影像学检查以排除骨转移。

作者贡献

李伟：研究设计，影像分析，文稿撰写

张林启：收集材料，数据分析

李雯：数据分析，资料管理

张汝森：研究指导，研究设计，影像分析