0 引言

宫颈癌和乳腺癌(“两癌”)是目前严重威胁广大妇女健康的恶性肿瘤。据美国癌症学会报道，2018年全球女性乳腺癌和宫颈癌的发病及死亡率分别居女性恶性肿瘤的首位和第四位，其中乳腺癌是多个国家女性癌症患者死亡的首要原因^[1]。国家癌症中心最新统计数据显示，2015年我国女性乳腺癌发病30.4万例，死亡7.0万例; 宫颈癌发病11.1万例，死亡3.4万例，防控形势依然严峻^[2]。宫颈癌和乳腺癌的进展较为缓慢，具有较明显的癌前病变和有效的检查手段，有组织、高质量的筛查能够有效预防“两癌”的发生发展^[3-5]。为了解襄阳市适龄妇女“两癌”的流行情况和潜在影响因素，促进“两癌”相关疾病的早诊早治和对高危因素的预防控制，湖北省襄阳市于2017年对30余万30~64岁妇女进行了“两癌”免费筛查，现将筛查结果进行整理分析。

1 资料与方法 1.1 研究对象

襄阳市辖区内30~64岁已婚妇女。采用分层随机抽样的方法在12个市县区选取研究对象。共有318 067名妇女完成了筛查，不同地区及筛查人数如下：襄州区(44 353)、襄城区(27 262)、樊城区(41 516)、枣阳市(56 080)、宜城市(28 277)、老河口市(27 787)、南漳县(34 411)、保康县(16 149)、谷城县(28 106)、东津新区(5 102)、高新区(8 021)和鱼梁洲(1 003)。其中襄州区、襄城区、樊城区、东津新区、高新区和鱼梁洲为城市地区，其他6个市县为农村地区。所有研究对象均完成了宫颈癌筛查，乳腺癌筛查人数为316 524例。筛查对象均签署了知情同意书。

1.2 方法

流行病学调查采用统一定制的襄阳市适龄妇女“两癌”免费检查个案登记表，收集筛查对象的基本信息，宫颈癌和乳腺癌的诊断标准主要依据《子宫颈癌检查质量保障及质量控制指南》和《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》。宫颈癌前病变包括CINⅡ、CINⅢ和原位腺癌，宫颈癌包括微小浸润癌和浸润癌; 乳腺良性疾病主要包括乳腺增生、乳腺结节、乳腺腺病和导管疾病及其他良性疾病，乳腺癌包括导管原位癌、小叶原位癌、浸润性导管癌、浸润性小叶癌和非特殊型浸润癌。

1.2.1 问卷调查

对所有“两癌”筛查对象进行问卷调查，内容主要包括一般人口学信息(年龄、文化程度、居住地、医保情况等)、疾病既往史(生殖道感染史、雌激素替代治疗史等)、家族肿瘤史(宫颈癌家族史、乳腺癌家族史等)和月经、生育史(初潮年龄、月经周期、安全套使用、孕次、初产年龄、产次、是否母乳喂养、是否绝经及绝经年龄)等。同时进行体格检查，测量身高、体重等指标并计算身体质量指数(body mass index, BMI)。部分指标的定义方式如下：文化程度：小学及以下、初中、高中或中专、大专及以上; 医保情况：未参保、职工医保、城乡居民医保(含新农合); 月经持续时间：较短(1~3天)、正常(4~7天)、延长(> 7天); 月经周期：较短(< 21天)、正常(21~35天)、延长(> 35天); BMI分级：偏瘦(< 18.5 kg/m²)、正常(18.5~24.0 kg/m²)、超重(≥24.0~28.0 kg/m²)、肥胖(≥28.0 kg/m²)。共有321 267名妇女参与了问卷调查，问卷全部回收，有效问卷为318 067份，问卷的回收率和有效率分别为100%、99%。

1.2.2 宫颈癌筛查

对筛查对象进行妇科检查和HPV高危分型检测，妇科检查主要为盆腔及阴道分泌物检查(滴虫、假丝酵母菌、阴道清洁度等); 罗氏人类乳头瘤病毒(HPV)检测试剂盒进行高危HPV检测，其中HPV16型或18型阳性者行阴道镜检查，而HPV31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66或68b阳性者行宫颈脱落细胞液基薄层细胞学检查(thinprep cytologic test, TCT)，可疑或结果阳性者行阴道镜检查，阴道镜下异常或可疑者进一步行组织病理学检查。

1.2.3 乳腺癌筛查

由乳腺外科医生对所有检查对象进行乳腺的视诊、触诊，并进行乳腺彩超检查，采用乳腺超声检查BI-RADS分级评估报告系统; 初筛可疑或阳性者(BI-RADS分级0级以及4级及以上)进一步行钼靶检查; 钼靶检查异常或可疑者行组织病理学检查。

1.2.4 质量控制

由襄阳市卫生健康委员会选派专家组成指导组，统筹安排筛查工作; 制定调查规范、操作规程和质量控制标准; 对调查员和检测机构实行统一培训和技术指导; 成立督导小组，由督导员对每日的现场调查工作进行指导与核查，汇总质控信息; 采样、运送和实验室检测工作严格按照操作规范进行; 采用双人平行法录入数据，并进行核对和一致性检验，提高了数据录入质量; 采用合适的统计学方法进行分析，以确保结果的真实性。

1.3 统计学方法

采用SAS9.4软件对数据进行统计学分析。计量资料以均值±标准差(x±s)来描述，计数资料以频数(百分比)的形式表示，采用卡方检验比较不同年龄段和地区间(农村/城市)疾病检出率的差异，以双侧P < 0.05为差异有统计学意义。使用多因素非条件Logistic逐步回归方法进行影响因素分析，纳入和排除标准均设为0.1。

2 结果 2.1 筛查对象的基本特征

2017年全市30~64岁妇女总人数为1 549 234人，其中有318 067名妇女(20.53%)完成了筛查。平均年龄为48.49(48.49±8.25)岁，文化程度主要为初中及以下(76.58%)，贫困人口占比1.72%，约60%的筛查对象BMI水平处于正常范围，有肿瘤家族史者占2.14%。月经初潮年龄在12岁及以上者占90.28%，月经持续时间和周期正常者分别为91.36%和97.98%，接近半数(42.92%)的妇女已绝经，平均绝经年龄为48.85岁。孕次主要集中在2~3次(63.25%)，产次在2次及以上者占58.81%，初产年龄在25岁以下及25~29岁之间的比例分别为65.73%和31.32%。有78.07%的妇女均实施了避孕措施，使用安全套和口服避孕药的比例分别为15.89%和0.68%。既往有生殖道感染史者占2.10%，当前HPV感染的比例为7.83%。

2.2 基础妇科疾病筛查情况

筛查中共发现91 143名妇女(28.66%)患有生殖道感染(HPV感染除外)，其中细菌性阴道炎、萎缩性阴道炎、外阴阴道假丝酵母菌病、滴虫性阴道炎和外生殖器尖锐湿疣的患病率分别为14.68%、11.24%、4.23%、1.44%和0.05%。40~49岁妇女生殖道感染率最高，55岁后生殖道感染率则较低，不同年龄组生殖道感染率差异有统计学意义(P < 0.0001)。从地区分布来看，农村地区妇女生殖道感染率(34.05%)明显高于城市地区(20.57%)(P < 0.0001)，见表 1。

筛查中有44 736名妇女(14.06%)被检出有子宫良性疾病，其中宫颈炎、宫颈息肉和子宫肌瘤的患病率分别为9.77%、4.18%和0.78%。40~49岁妇女子宫良性疾病患病率最高，55岁之后患病率则较低，不同年龄段子宫良性疾病的患病率差异有统计学意义(P < 0.0001)。农村地区的子宫良性疾病患病率为15.14%，城市地区为12.45%，差异有统计学意义(P < 0.0001)，见表 2。

2.3 宫颈癌前病变及宫颈癌筛查情况

在318 067名妇女中，共检出宫颈癌前病变826例(259.69/10万)、包括CINⅡ385例(121.04/10万)，CINⅢ425例(133.62/10万)及原位腺癌16例(5.03/10万); 检出宫颈癌79例(24.84/10万)，其中微小浸润癌18例(5.66/10万)、浸润癌61例(19.18/10万)，宫颈癌早诊率达93.26%。对各年龄段宫颈癌前病变和宫颈癌检出率分析发现，35岁以下年龄组的癌前病变检出率最低(182.18/10万)，40~44岁组癌前病变检出率较高(301.39/10万)，其次为60~64岁组(286.49/10万)和45~49岁组(286.39/10万)。55~59岁年龄组妇女的宫颈癌检出率最高(44.38/10万)，其次为45~49岁组(31.04/10万)，35岁以下的妇女中未检出宫颈癌。不同年龄段宫颈癌前病变和宫颈癌检出率差异有统计学意义(P=0.04, 0.01)。从地区分布来看，农村地区癌前病变的检出率高于城市地区(274.09/10万vs. 238.10/10万)，差异有统计学意义(P=0.049)，而宫颈癌的检出率在农村和城市地区差异无统计学意义(28.82/10万vs. 18.86/10万，P=0.08)，见表 3。

2.4 乳腺癌筛查情况

筛查人群中，有316 524名妇女接受了乳腺癌筛查，共发现44 097例良性乳腺疾病(13.93%)，其中包括35 100例乳腺增生(79.60%)，6 757例良性乳腺结节(15.32%)，2 118例乳腺腺病和导管疾病(4.80%)以及122例其他良性病变(0.28%)。检出乳腺癌患者80例(25.27/10万)，其中9例原位癌(11.25%)、48例浸润性导管癌(60.00%)、3例浸润性小叶癌(3.75%)、19例非特殊型浸润癌(23.75%)和1例分类未明的乳腺癌(1.25%)。各年龄段良性乳腺疾病检出结果提示，30~49岁女性良性乳腺疾病的检出率较50岁以上人群高，不同年龄段良性乳腺疾病检出率差异有统计学意义(P < 0.0001)。农村地区良性乳腺疾病的检出率为11.95%，显著低于城市地区的16.92%(P < 0.0001)，见表 4。

乳腺癌年龄别检出率显示，乳腺癌患者的年龄分布呈双峰分布，45~49岁年龄组的检出率(35.67/10万)较高，60岁以上年龄组的检出率(46.39/10万)最高。乳腺癌在农村和城市地区的检出率分别为23.11/10万和28.55/10万，两者比较差异无统计学意义(P=0.35)，见表 5。

2.5 宫颈癌和乳腺癌的影响因素分析

为了解宫颈癌和乳腺癌的相关影响因素，分别以是否患宫颈癌和乳腺癌作为因变量进行多因素非条件逐步Logistic回归分析，入选和剔除标准均为0.1。结果显示，年龄、宫颈癌家族史、多孕、绝经年龄较晚和生殖道感染增加了宫颈癌的发病风险，见表 6，而年龄、较高文化程度和乳腺癌家族史则增加了乳腺癌的发病风险，绝经可能为乳腺癌的保护因素，见表 7。

3 讨论

本研究结果显示，2017年襄阳市共有318 067名30~64岁妇女进行了“两癌”免费筛查，共检出宫颈癌前病变826例(259.69/10万)，宫颈癌79例(24.84/10万)，宫颈癌的早诊率达到了93.26%;检出良性乳腺疾病44 097例(13.93%)，乳腺癌80例(25.27/10万)。另外，生殖道感染(不包括HPV感染)和子宫良性病变分别检出91 143例(28.66%)和44 736例(14.06%)。影响因素分析结果显示，年龄、宫颈癌家族史、多孕、绝经年龄较晚和生殖道感染为宫颈癌的潜在高危因素，而年龄、较高文化程度和乳腺癌家族史则增加了乳腺癌的发病风险。“两癌”筛查项目的开展使癌及癌前病变患者得到了及时有效的处理和治疗，达到了早诊早治的目的，对降低“两癌”的死亡率具有重要意义。

阴道和宫颈炎性反应为常见的基础妇科疾病，细菌性阴道炎和外阴阴道假丝酵母菌病主要见于50岁之前的妇女，可能与该阶段性生活活跃及不良卫生习惯有关^[6-7]，另外部分妇女过度的阴道冲洗会降低阴道的抵抗力，也会增加生殖道感染的概率^[8]。宫颈炎以30~49岁妇女患病率较高，也可能与性生活活跃、性伴侣间的相互感染以及生殖道感染后未及时治疗相关; 另外，宫内节育器的使用、人工流产、分娩等刺激以及机体免疫功能的降低也可增加致病菌感染的机会^[9-10]。提示应加强健康教育，鼓励女性养成良好的卫生习惯，提高对妇科疾病的重视程度，积极预防生殖系统感染，及时治疗生殖道感染和子宫良性疾病。

CIN是与子宫颈浸润癌密切相关的一组子宫颈病变，大部分低级别的CIN可自然消退，但高级别的CIN有较大可能发展为浸润癌，具有癌变潜能，被视为癌前病变。此次筛查共发现826例宫颈癌前病变，检出率为259.69/10万，低于台州市30余万农村妇女(327.32/10万)和武汉市20余万农村妇女(322.67/10万)的检出水平^[11-12]，但高于无锡市(60.27/10万)和河北省(157.18/10万)的筛查结果^[13-14]。在各年龄段中以40~44岁年龄组检出率最高，可能与性行为频繁、多个性伴侣等不良行为、生活压力大和免疫力降低增加了高危HPV感染的风险有关^[15-16]。此外，农村地区癌前病变检出率高于城市地区，部分可能与卫生习惯和基础妇科疾病的患病情况相关。提示今后应加强妇女保健工作，40~44岁女性人群应为宫颈癌筛查的重点关注对象。此次筛查共检出宫颈癌79例，检出率为24.84/10万，与武汉市(27.13/10万)、河北省(20.58/10万)等地的发病率接近^{[12, 14]}，低于台州市(45.67/10万)的筛查结果^[11]，但与国外发达国家相比发病率较高^[17-18]，可能与不同国家和地区的人群特征、基础妇科疾病的患病情况、筛查方法及妇女自我保健意识等因素有关，如台州市筛查人群主要为农村妇女，尽管其年龄分布与襄阳市的筛查对象类似，但生殖道感染和宫颈炎等基础妇科疾病的患病水平较高，文化程度较低，保健意识有待加强。对于发达国家，其较低的发病率则部分得益于较完善的筛查工作。由宫颈癌年龄别检出率可知，宫颈癌高发年龄段为55~59岁，35岁之前宫颈癌发病率最低，这与2015年全国的发病趋势基本吻合^[19]，结合影响因素分析中年龄增加为潜在危险因素，提示高龄妇女尤其是55~59岁妇女为宫颈癌高危人群。此外，有宫颈癌家族史者宫颈癌发病风险增加，这与已发表研究中发现的宫颈癌的遗传易感性是一致的^[20]。多孕和生殖道感染也是宫颈癌的危险因素，可能与增加了宫颈创伤、感染的概率，改变了生殖道环境，以及免疫防御能力降低有关^[21-22]。绝经年龄较晚者宫颈癌发病风险增加，可能与体内激素水平的变化及内分泌状态有关^[23]。宫颈癌的发病是渐进性过程，因此早期的筛查、控制怀孕次数及预防和及时治疗生殖道感染性疾病意义重大。

在参与乳腺癌筛查的316 524名妇女中，筛检出良性乳腺疾病44 097例(13.93%)，与我国其他城市(如天津、北京、沈阳、南昌、肥城等)相比，良性乳腺疾病的检出率处于偏低水平，可能与不同地区经济发展水平有关，经济发展状况较好的地区良性乳腺疾病的检出率偏高^[24]。各年龄段良性乳腺疾病检出情况显示，30~49岁女性相对于50~64岁者，良性疾病的检出率较高，这与既往多项研究结论是相符的^[25-26]，可能与30~49岁女性生活节奏快、工作压力大，更容易发生内分泌紊乱、雌激素水平异常有关。乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，在我国，其发病率已跃居女性癌症新发病例的首位，也是除肺癌外导致女性癌症患者死亡的重要原因之一^[27]。此次筛查共检出乳腺癌患者80例，检出率为25.27/10万，接近宜兴、武汉等地区的结果^[28-29]，低于甘肃、苏州、新疆等地的发病率^[30-32]，但高于欧美国家的发病率^[33-34]，襄阳市乳腺癌筛查人群的特征如年龄分布和文化程度、发展水平等与武汉、宜兴等地区类似，整体文化水平低于苏州的筛查对象，而较高的文化程度可能增加乳腺癌的发病风险; 相对于襄阳市，甘肃、新疆等地较高的发病率可能主要与筛查人群平均年龄偏大、绝经妇女比例较低、医疗卫生条件限制和自检等保健意识薄弱有关。乳腺癌年龄别检出率显示，乳腺癌患者的年龄分布呈双峰分布，45~49岁及60岁以上年龄组的检出率较高，差异有统计学意义(P < 0.05)，这与2011年武汉市农村地区乳腺癌筛查结果相似^[12]，可能与两个年龄段妇女体内雌激素水平变化及乳腺的萎缩、退变等有关^[35]。影响因素分析显示，较高文化程度可能是乳腺癌的危险因素，可能是由于高知女性的工作和心理压力较大，体内激素水平和内分泌功能更易发生异常和紊乱^[36]。乳腺癌家族史也是乳腺癌的危险因素，这与国内外多项研究结果一致^[37-39]。另外，绝经因素被发现降低了乳腺癌的发病风险，可能与绝经后雌激素水平的降低有关。乳腺癌进展缓慢，且具有有效的检查手段和治疗方法，大规模高质量的乳腺癌筛查有助于发现早期病例，进而降低乳腺癌的死亡率。此次筛查工作在一定程度上达到了早诊早治的目的，但乳腺癌防治工作依然艰巨，需要结合本市乳腺癌的发病特点，进行针对性防控，并加强对可疑病例的追踪管理。

当然，本研究也存在一定的局限性。作为横断面研究，无法探索“两癌”发病的趋势和动态变化、确定因果关联，但为此类研究提供了线索和基线资料。另外，由于筛查对象为自愿参加者，结果推及该市总体妇女“两癌”及相关疾病的流行情况时可能存在局限性，不过筛查人群覆盖了襄阳市内各个行政市、县或者区，和规定年龄范围内的各个年龄段，且筛查规模之大在全国地级市中也属少有。未来可进一步完善筛查方法，开展前瞻性研究，为“两癌”筛查工作提供数据支持和科学依据。

作者贡献

张继国：数据分析与文章撰写

张小虎、鞠玉霞：问卷调查、宫颈癌筛查数据的收集与整理

袁盛丽：筛查项目管理与协调

吕洋：乳腺超声检查和钼靶检查结果核对

黄光梅：筛查方案的制定、质量控制与监督

张雪丽：妇科检查和HPV高危分型检测结果核对