0 引言

肝门部胆管癌（hilar cholangiocarcinoma, HCCA）是发生在胆囊管开口以上的胆管黏膜上皮癌，是影响人类健康的肿瘤之一^[1]。目前，医学界认为手术是根治肝门部胆管癌的最有效手段，但是由于肝管解剖位置的特殊性，手术难度较大，导致根治率较低^[2]。既往认为肝动脉受侵犯时，肝门部胆管癌即已到终末期，根治性手术治疗将无法实施，反而会增加术后感染、肝功衰竭等并发症的发生，因此认为肿瘤侵犯血管是根治性手术的禁忌证^[3]；近年来有研究发现，肝门部胆管癌对肝动脉并不是真正的侵犯，而是肿瘤的生长对周围的组织结构产生了压迫，所以若肝动脉受侵犯只行姑息性手术而未行根治性切除术，患者得到根治肿瘤的可能性降到零；而联合血管切除能否有效提高手术根治切除率，仍存在一定的争议^[4-6]。因此，本研究分析了108例肝门部胆管癌患者的临床资料，拟探讨联合肝动脉切除重建是否会改善肝门部胆管癌患者的预后。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选取2016年10月—2018年2月在我院行根治性手术的108例肝门部胆管癌患者作为研究对象，手术适应证为：（1）肿瘤边缘均未超过近端胆管切除极限点；（2）能够保留预留肝脏血管结构的完整性；（3）预留的肝脏功能性体积不小于患者的必需功能性肝体积。根据手术方式的不同分为三组：常规根治术组（A组）28例、门静脉重建术组（B组）48例和肝动脉重建术组（C组）32例。纳入标准：（1）术前均行上腹部增强CT联合血管成像、磁共振检查、肝功能及肿瘤标志物检测等确诊为肝门部胆管癌；（2）上腹部CT血管成像均显示存在血管侵犯；（3）术前合并黄疸患者行减黄治疗；（4）患者均符合肝门部胆管癌根治性切除术的手术指征^[7]，均行根治性切除术。排除标准：（1）合并其他肿瘤；（2）配合度低，不能完成本次研究的患者；（3）术后随访资料不全；（4）合并其他胆道疾病。本研究经辽宁省鞍钢集团总医院医学伦理委员会同意，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

患者术前均行辅助检查，进行术前评估，并通过调节内环境、保肝治疗、输注激化液等提高肝功储备功能。根据患者病情提供减黄治疗（患者术前血清总胆红素超过50 μmol/L时认为具有黄疸，需行减黄治疗^[8]）、ERCP内架引流术、PTCD等疗法。所有患者均行根治性切除术，常规根治术采用半肝联合尾状叶切除，切除肝十二指肠韧带内的全部组织，但是门静脉及肝动脉内的组织不予以切除。清扫肝总动脉周围、胰头后及腹腔干周围的淋巴结和神经丛组织。门静脉重建术组根据门静脉受侵犯情况，同时行门静脉吻合重建。肝动脉重建术组根据肝动脉受侵犯情况，进行肝动脉血管切除重建，最后完成胆管重建。

1.3 统计学方法

采用统计学软件包SPSS22.0处理数据，其中，围手术期各指标均为定量资料，数据使用均数±标准差（x±s）来表示，三组间的比较采用单因素方差分析，有统计学意义时进行两两比较，采用LSD-t检验；并发症发生率、淋巴结转移率及术后1年生存率均为定性资料，数据用百分率表示，三组样本间的分析采用3×2列联表卡方检验，两两比较时需对检验水准进行校正，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 患者一般资料的比较

结果显示，三组间各指标的差异均无统计学意义（均P > 0.05），三组患者间存在可比性，见表 1。

2.2 三组患者围术期相关指标的比较

三组患者手术时间、术中出血量、住院时间及住院费用差异均有统计学意义（F=4.217, 6.852, 5.436, 5.759，均P < 0.05）。两两比较结果显示，C组上述指标值均高于A组和B组（均P < 0.05），见表 2。

2.3 三组患者术后并发症发生情况的比较

三组患者术后并发症发生率差异无统计学意义（χ²=0.110, P > 0.05），见表 3。

2.4 三组患者术后近期随访情况的比较

A、B、C三组患者淋巴结转移率分别为21.4%（6/28）、18.8%（9/48）、21.9%（7/32），差异无统计学意义（χ²=0.142, P=0.932）；A、B、C三组患者术后1年生存率分别为85.7%、85.4%、81.3%，差异无统计学意义（χ²=0.312, P=0.856）。

3 讨论

既往认为联合血管切除会增加术后并发症发生率，并不能改善患者预后，而成为了肝门部胆管癌根治术的禁忌证^[9]，而近些年随着血管外科技术的不断更新与发展，发现联合血管切除不仅可以减少术后并发症的发生，还能延长患者的生存期，提高其生活质量，已不再是根治术的禁忌证，并且该观点已被越来越多的研究组所认可^[10]。传统根治术采用的是保留血管将肿瘤切除的观点，并不能将血管壁癌细胞清除干净，但相关研究认为，对粘连的血管进行切除可以达到根治的目的^[11-12]。门静脉受侵袭时联合门静脉切除后重建可显著延长患者的生存时间，而肝动脉受侵时是否行肝动脉切除重建仍存在一定的争议^[13-15]。部分研究者认为只需结扎肝动脉而无需重建，理由可能是肝脏同时具备门静脉及肝动脉双重血供，而门静脉可提供给肝脏70%的血供，结扎肝动脉对肝脏血供影响甚微^[16-17]；由于肝动脉口径细、重建难度大且易引发闭塞；切除肝动脉后不进行重建，不仅可以缩短手术时间，也不会增加术后并发症^[18-19]。另一部分研究者认为需行肝动脉重建，理由是随着血管外科医疗技术的不断发展，肝动脉重建后再阻塞率明显下降^[20]；尽管肝动脉对肝脏的血供只有30%，但是肝动脉可为肝管提供全部的血供，且肝脏50%的氧供来源于肝动脉，直接对肝动脉进行结扎会造成肝组织缺血缺氧性损害，由此可见行肝动脉重建具有重要意义^[21-22]。

本研究结果显示，肝动脉重建术组患者的术后并发症发生率、淋巴结转移率及术后1年生存率与常规根治术组、门静脉重建术组患者差异均无统计学意义，说明行肝动脉重建并未增加并发症发生率及淋巴结转移率，安全性较高；但是与行常规根治术、门静脉重建术相比，接受肝动脉重建的患者并未在生存时间上受益，且手术时间和住院时间均更长、术中出血量更多、住院费用更高，且肝动脉重建术的难度相对较高，要求医师具有较高的水准。陈志宇等^[11]研究发现，与姑息性手术组相比，血管重建组患者的生存时间明显延长，如果由于血管受侵犯而放弃行根治性手术，这些患者从手术中的获益将大为降低，他们认为门静脉、肝动脉切除重建可以提高肝门部胆管癌的R0切除率，能够显著延长患者术后生存时间，且门静脉切除重建已被公认为有利于肝门胆管癌患者的预后；但是本研究并未得出门静脉重建术可提高患者生存时间的结论，这可能与本研究仅收集1年生存率且样本量有限存在一定关联。不同术式均具有其优势与劣势，故应视患者的具体情况，选取合适的手术方式。

综上所述，肝动脉重建与门静脉重建患者近期生存率无差异，并能提高根治性手术切除率，因此联合血管重建对患者预后具有积极意义；但是肝动脉重建也存在一定的缺陷，其手术时间与住院时间均较长、术中出血量较高、住院花费多，需根据患者情况选取合适的手术方式。

作者贡献

刘彬彬：论文撰写、研究实施、数据收集

富民：论文设计、立题