0 引言

胆系恶性肿瘤多来源于胆管上皮细胞，预后较差。根据它的发生部位，可以分为肝内胆管癌、肝门部胆管癌和远端胆管癌。尽管手术切除和肝移植是治疗这三种类型肿瘤的重要治疗手段，但在一定程度上，它们有不同的肿瘤生物学行为、不同的病理特点、不同的治疗手段和不同的预后^[1-2]，因此可以看作是三种不同的疾病^[3]。胆管癌(cholangiocarcinoma, CCA)五年生存率仅为9%~18%^[4]。不能行手术切除的患者，可以优先选择以吉西他滨和顺铂为主的联合全身化疗，但中位生存期仅为11.7月。已有很多文献论述过胆系恶性肿瘤的分子信号通路，但由于胆系恶性肿瘤的分子和遗传异质性，至今仍未能发现一种对胆系恶性肿瘤有效的靶向药物。本文对胆系恶性肿瘤新的分子治疗靶点作一介绍。

1 肿瘤细胞 1.1 FGFR2融合

纤维母细胞生长因子受体2(fibroblast growth factor receptor 2, FGFR2)位于染色体10q26，主要参与组织修复和发育过程中的细胞分化、增殖和凋亡。如果FGFR2发生了突变、扩增和染色体易位，就会诱发细胞的恶性转化。胆系恶性肿瘤中FGFR2均有表达，在肝内胆管癌中的表达高达50%^[5-6]。在胆系恶性肿瘤中，FGFR2融合主要是FGFR2的外显子1-19和基因伴侣如AHCYL1、BICC1、PARK2、KCTD1、MGEA5、TACC3、TXLNA等发生融合。FGFR2融合引起的FGF信号通路激活可以促使下游信号分子活化，主要是RAS-RAF-MEK-MAPK信号通路的激活，从而增加肿瘤细胞的迁移、结缔组织的增生以及肿瘤微环境的改变。但FGFR2融合对肿瘤患者生存期的影响目前尚有争论，有的认为突变后有较好的生存期，而有的则认为没有差异^[7-8]。

目前已经开始的临床试验中，NCT02150967研究是应用非选择性的FGFR抑制剂BGJ398对已经检测了FGFR突变的胆管实体肿瘤患者进行Ⅰ期临床实验，已经显示出抗肿瘤活性; 而Ⅱ期临床研究中82%的患者病情得到控制^[9]，应用前景良好。ATP小分子竞争性激酶抑制剂ARQ 087在临床前研究中也显示出对FGFR2基因的改变引起的肿瘤生长、增殖均有调节作用^[10]。但在泛FGFR小分子激酶抑制剂Erdafitinib治疗胆系恶性肿瘤患者的研究中，并没有显示出对FGFR突变患者有明显的治疗效果(JNJ-42756493)^[11]。

1.2 IDH途径

异柠檬酸脱氢酶(isocitrate dehydrogenase, IDH)是参与细胞内三羧酸循环的酶。它有两个异构体，IDH1和IDH2，如果它们发生了突变会影响细胞分化、存活以及DNA的甲基化。发现IDH的突变主要在实体肿瘤中，当然也包括胆系恶性肿瘤，尤其在肝内胆管细胞癌中占10%~28%，而在肝外胆管细胞癌和胆囊癌中比较罕见^[12-14]。IDH突变可以影响胆系恶性肿瘤的预后，Kipp等^[15]通过对肝内胆管癌术后病理标本的研究发现，发生IDH突变者有更高的总生存期和无病生存期，但Jiao等^[16]认为有IDH突变的肝内胆管癌手术患者3年生存期比无突变者更高。但这些研究对象都是能够手术的患者，而靶向治疗主要针对晚期或者无法手术的患者，Goyal等^[17]对104例不能手术或者进展期肝内胆管癌患者的预后作了评估后认为，两者并没有明显差异。

为了研究IDH突变在肿瘤恶性转化中的作用，专家们进行了以下几个IDH突变的小分子抑制剂临床研究：AGI-5198^[18]是IDH1的选择性抑制剂，AGI-6780^[19]是IDH2的抑制剂，而IDH1突变肿瘤的一线口服药物是AG-120，Ⅰ期临床研究表明对包括胆系恶性肿瘤在内的实体瘤患者耐受较好且有较好临床效果，因此NCT02989857研究采用AG-120^[20]对不可切除和转移的胆管恶性肿瘤进行多中心、随机、双盲、空白对照研究。AG-221是口服的、选择性的IDH2突变的抑制剂，已进入FDA快速审核通道，目前正在做多中心的Ⅰ/Ⅱ期临床研究(NCT02273739)^[21]。

1.3 S100A4

S100A4是细胞骨架相关的钙结合蛋白，主要参与细胞的增殖、生长、分化以及骨架的重构。Fabris等^[22]发现表达S100A4的患者预后不佳。通过迁移实验和移植瘤实验发现S100A4高表达增强了胆系恶性肿瘤细胞的增殖、迁移、侵袭和转移能力。随后的研究中，应用低剂量的紫杉醇在不影响肿瘤细胞增殖、凋亡和细胞骨架完整性的情况下，可以通过降低S100A4的表达减少RhoA和Cdc42 GTPase活性以及MT1-MMP和MMP-9分泌。在胆系恶性肿瘤的肺转移模型中，用低剂量紫杉醇治疗，可以抑制肺转移病灶的生长，同时肿瘤S100A4表达明显减少，而增殖凋亡并没有变化。因此，认为S100A4可作为胆系恶性肿瘤的治疗靶点，低剂量紫杉醇可以阻止胆系恶性肿瘤的转移^[23]。

1.4 Hedgehog信号通路

Hedgehog(Hh)信号通路是胚胎发育过程中必不可少的信号通路，而且还参与成人正常组织的修复和稳定，同时参与了许多先天疾病和肿瘤的发生和发展。Hh最常见的拮抗剂是环巴胺，临床前体内实验研究发现环巴胺可以抑制胆系恶性肿瘤细胞的增殖、迁移、侵袭和生长^[24]。经典的Hh途径通过细胞周期控制Polo样激酶2 (PLK2)来阻止胆系恶性肿瘤细胞的凋亡，而且能够减少PLK的表达，但这种途径依赖于细胞表面原纤毛的完整性，而缺失原纤毛的为非经典途径^[25]。当纤毛表达受损，仍然可以表现出胆系恶性肿瘤细胞的趋化性，非经典途径的激活也可以促进胆系恶性肿瘤的进展。

1.5 循环miRNAs

miRNA是一组由20个核苷酸形成的非编码RNA，主要参与基因转录后的调节。这是很多生物学和病理学过程中非常重要的调节因子。在肿瘤形成过程中，miRNA对抑癌基因和促癌基因均可产生作用^[26]，而且越来越多的研究表明，miRNA可以看作是胆系肿瘤患者的肿瘤标志物，可以预测预后以及治疗效果^[27]。通过测定肝内胆管癌和健康人群外周血浆中的miRNA，发现miR21、miR221在肝内胆管癌的患者中高表达，尤其miR21有显著的差异，可以作为潜在的诊断和预后指标^[28]，而且在后续的研究中发现miR21和胆系恶性肿瘤的临床分期、浸润深度、淋巴管侵犯和转移、肿瘤分化程度是否完整切除以及预后情况均有相关性^[29]。血浆中miR-150-5p体外研究发现，miR-150-5p高表达可以抑制癌基因ELK1从而降低胆系恶性肿瘤的增殖迁移和侵袭能力。在另外的一项研究中，Bernuzzi等^[30]认为血浆中miR-483-p和miR-222的水平能够鉴别硬化性胆管炎和胆系恶性肿瘤。除了血浆标志物之外，在尿中监测到miR21和miR192在胆系恶性肿瘤患者中也是升高的，且miR21还具有很高的准确性(AUC=0.682)。因此可以作为胆系恶性肿瘤的危险预测指标^[31]。

1.6 Osteopontin

Osteopontin是细胞分泌的类趋化因子磷酸化糖蛋白，参与多种肿瘤的生长、增殖和转移。由于手术切除是胆系恶性肿瘤最重要的治疗方式，Loosen等^[32]通过酶联免疫吸附法测定胆系恶性肿瘤患者术前术后血清中Osteopontin的浓度，发现术前术后均升高，而这与患者术后预后不良显著相关，从而认为Osteopontin可以作为手术后预后不良的指标。而Zheng等^[33]也证实Osteopontin促进胆系恶性肿瘤的进展，在胆系恶性肿瘤生长、转移中起着很重要的作用。

2 肿瘤微环境

肿瘤细胞获得侵袭功能是转移发展的第一步，也是关键的一步，而转移是癌症相关死亡的主要原因，所有这些过程肿瘤微环境起着至关重要的作用，但是肿瘤微环境的差异也使得治疗多样化。胆系恶性肿瘤是一种具有独特纤维结缔组织和丰富间质的实体肿瘤，有较多的活性纤维母细胞，其数量远远大于肿瘤细胞，这些肿瘤相关的成纤维母细胞(cancer associated fibroblasts, CAF)和胆系恶性肿瘤的生长、转移以及生存期都具有相关性。CCA经常在非纤维化肝脏中产生，但随后产生强烈的促纤维增生反应^[34]。这种致密的基质包括成纤维细胞、免疫细胞和细胞外基质(ECM)，从而形成复杂的肿瘤微环境(TME)。肿瘤微环境在引起肿瘤耐药方面也有显著作用。肝内胆管细胞癌常见促纤维结缔组织增生并常产生基质，而促纤维结缔组织及基质均是产生耐药的预测因素^[35]。最近发现，癌相关成纤维细胞(CAF)通过表达的α-平滑肌肌动蛋白(α-SMA)与胆管癌细胞相互作用，增强了胆管癌细胞的活性，因此增强了肿瘤的侵袭性和耐受药性^[36]。

3 胆系恶性肿瘤的免疫治疗

通过阻断免疫检查点来重建正常的抗肿瘤免疫是治疗癌症的一种新方法。在CCA治疗的几种治疗方法中，基于免疫检查点阻断的治疗方法已经产生了积极的结果，并为其在临床中的应用铺平了道路。细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4(CTLA-4)是免疫治疗研究的热点分子。抗CTLA-4(一种调节T细胞耐受的蛋白质)的单克隆抗体已经用于癌症临床治疗，并已被证明在多种肿瘤中均可获益，同样，程序性死亡蛋白1(PD-1)及其配体-1(PD-L1)的相关抑制也已应用于临床治疗。PD-1/PD-L1在不同的肝内CCA中表达不一。免疫检查点分子失调与组织学分化程度低、肿瘤分期晚、预后差有关。在CCA中使用免疫疗法的数据很少。PD-1抗体抑制剂(pembrolizumab)在1/2阶段的研究显示CCA治疗有望获得成功，其应答率约为40%，PD-L1抑制剂(nivolumab)刚刚被批准用于肝细胞肝癌，但尚未用于CCA^[37]。

4 展望

在CCA的系统治疗中，目前仍然以手术治疗为主，但随着第二代测序在内的基因检测技术的进步，为药物靶标和候选分子的寻找打开了大门。尽管对CCA诊断生物标志物的研究十分活跃，但尚未取得令人振奋的成果。由于缺乏有效的诊断标志物，促使我们进一步探索新的预后、预测和治疗工具。FGFR2融合、IDH途径、S100A4、Hedgehog信号通路等已经取得了一些进展。一些分子标志物对预后具有较高的敏感度和特异性，一些可以作为辅助治疗的靶点，但总的来说效果仍不理想。CCA越来越受到研究者以及制药业的关注，相信不远的将来会有更大突破。

作者贡献

吕泓：查找文献并撰写论文

吕志诚：查阅文献、提出修改建议

刘光德：审阅并帮助修改论文