0 引言

肺癌是威胁全世界人民健康最常见的恶性肿瘤。美国癌症学会官方期刊CA上曾有相关数据统计分析，2015年中国约有509 300例男性罹患肺癌，其中死亡人数达432 400例；女性肺癌诊断人数约为224 000例，其中死亡人数约为177 800例。男性肺癌的发病人数及死亡人数显著高于女性^[1]。现有许多研究显示患者年龄、性别、手术、化疗、淋巴扩散等与肺癌患者的生存预后相关，然而少有报道婚姻状态对肺癌患者的生存预后是否有影响，尤其是国内；但已有报道证明婚姻状态是直肠癌^[2]、结肠癌^[3]、乳腺癌^[4]等患者生存预后的一个重要影响因素。本研究旨在探索婚姻状态是否会影响肺癌患者的生存预后。

1 资料与方法 1.1 资料

Surveillance, Epidemiology and End Results（SEER）数据库由美国国立癌症研究所监测，收集了美国数百万癌症患者的流行病学、生存率、死亡率等信息，且在全世界都具有极高的认可度^[5]。本研究选取了SEER数据库中最新的2017年资料，共筛选出了30 028例患者信息。根据第三版国际肿瘤学编码International Classification of Diseases for Oncology（ICD-O-3）确定主要研究对象为2005—2015年肿瘤学编码为C34.1的肺上叶癌患者。剔除条件为:（1）诊断年龄 < 18岁；（2）婚姻状况未知；（3）种族未知；（4）肿瘤分化程度未知；（5）肿瘤TNM分期未知；（6）手术状态未知；（7）死因未知。

本研究纳入的变量有性别、年龄、种族、手术状况、肿瘤分级和肿瘤TNM分期。婚姻状态分为已婚、单身、丧偶以及离异或分居四类。种族分为白种人、黑种人和其他种族三类。年龄分为低龄组（< 60岁）和高龄组（≥60岁）。按是否手术分为采取手术和未手术两组。按肿瘤分化程度分为未分化、低分化、中分化和高分化四组。肿瘤TNM分期根据SEER数据库上的第七版American Joint Committee on Cancer重新分组为Ⅰ到Ⅳ期。

本研究将肺癌患者的相关性死亡（cause-specific death）作为研究终点，即5年内肺癌生存效率（five years of cancer-specific survival, 5-CSS），生存时间为患者确诊到死亡的时间。

1.2 统计学方法

用SPSS23.0软件对数据进行分析，卡方检验用于患者基线特征检验，Kaplan-Meier以及Log rank检验作单因素生存效率分析且绘制生存曲线；Cox多因素分析研究各变量对肺癌患者生存预后的影响，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 基线特征

30 028例患者中，男性比女性多3 026例。其中，已婚人数最多，分别比单身组、丧偶组和离异或分居组多11 713、11 520和11 943例。已婚组中男性肺癌患者例数约为女性肺癌患者的1.66倍；而在丧偶组中，女性肺癌患例数约为男性患者的2.62倍。不同肿瘤分级中，低分化组及中分化组例数最多，分别为11 456（38.2%）和15 810（52.7%）；高分化组的肺癌患者例数最少，为294（1.0%），而不同的婚姻状态下TNM中Ⅳ期患者例数最多，见表 1。

2.2 各因素对肺癌患者5-CSS的影响

单因素Log rank检验用来评估肺癌患者的5-CSS。结果显示，已婚组的5-CSS要优于其他三组，5-CSS最低的为丧偶组，不同的婚姻状态对肺癌患者生存预后的影响差异有统计学意义（P < 0.001），见表 2、图 1。不同肿瘤分化程度中未分化组的5-CSS明显高于其他三组，且四组差异有统计学意义（P < 0.001），见表 2。TNM分期中Ⅰ期的5-CSS（71.6%）高于其他三期（P < 0.001）。实施手术的肺癌患者的5-CSS（66.4%）要远高于未实施手术（9.80%）的患者（P < 0.001）。低龄组的5-CSS（33.7%）高于高龄组（32.1%）（P < 0.001），见表 2。

婚姻状况、性别、种族、年龄、手术状况、肿瘤分级和TNM分期的多因素Cox分析中显示，以上因素均与肺癌患者的CSS具有相关性：（1）女性肺癌死亡率为男性的76.2%；（2）高龄组的死亡风险是低龄组的1.268倍，显示随着年龄增长，肺癌患者的全因死亡率越高；（3）白种人比黑种人和其他种族肺癌患者的死亡率分别高5.8%和30.3%；（4）肿瘤不同分化程度结果显示，低分化、中分化和高分化分别比未分化的肿瘤患者的死亡风险高30.0%、54.4%和44.2%，差异有统计学意义（P < 0.001）；（5）TNM分期中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分别比第Ⅰ期高115.7%、171.3%以及415.7%，可见肺癌患者的TNM分期越高，其全因死亡率越高，差异有统计学意义（P < 0.001）; （6）已婚组的生存预后表现较其他三组好。单身组、丧偶组和离异或分居组的死亡风险分别比已婚组高16.2%、33.5%和17.4%，见表 2。

2.3 不同肿瘤分化程度下各婚姻状态的单因素与多因素分析

（1）未分化、低分化和中分化中婚姻状况在单因素和多因素分析中均是独立预后因素（P < 0.001）；（2）从未分化到低分化再到中分化，肺癌患者的5-CSS呈递减的趋势；（3）单因素分析中未分化、低分化和中分化组中死亡风险最低的均为已婚组；（4）在低分化组的多因素分析中单身组呈现出比已婚组死亡风险稍低的现象（HR=0.967; 95%CI: 0.891~1.050）, 但差异无统计学意义（P < 0.424）；（5）高分化组无论是在单因素分析（P < 0.347）还是多因素分析（P < 0.385）中，四种婚姻状态下肺癌患者的5-CSS及死亡风险差异均无统计学意义，即高分化的前提下婚姻状态不是影响肺癌患者生存预后的独立预测因子，见表 3、图 2。

2.4 不同TNM分期下婚姻状态的单因素与多因素分析

无论是单因素还是多因素分析，在TNM分期下婚姻状态仍是影响肺癌患者生存率的独立因素（P < 0.001），见表 4、图 3，（1）单因素分析中肺癌患者的平均生存效率按Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期依次递减，其中已婚组表现最好，但出现了两次例外，TNMⅡ期离异或分居组的5-CSS（49.0%）高于已婚组的5-CSS（46.9%, ）、Ⅳ期离异或分居组的5-CSS（6.4%）高于已婚组的5-CSS（5.1%）；（2）多因素分析中Ⅰ~Ⅳ期四个等级下，肺癌死亡风险最高的均为丧偶组，较已婚组分别增加了66.1%、37.7%、40.9%、28.8%。

3 讨论

本研究显示，在TNM分期以及肿瘤不同分化程度下，肺癌患者已婚组的5-CSS优于未婚组，具有较好的生存预后，婚姻状况是影响肺癌患者生存效率的独立影响因子。婚姻状况影响肺癌患者的生存预后主要有以下几个方面：（1）已婚患者的生活状况更为稳定规律，夫妻之间相互影响、督促、监督，对养成良好的生活习惯、作息规律具有重要的作用，进而影响癌症患者的生理健康；（2）婚姻状况影响癌症患者的心理健康状况^[6]，美满的婚姻会让患者更加有信心与毅力，家人的支持会让患者坚强，更好地摆脱消极悲观的情绪，有益患者的心理健康，好的婚姻状况能够进一步影响患者的身体健康。究其原因，已经有研究表明心理压力和消极情绪能通过多种途径影响人的免疫系统和激素水平等^[7]；（3）已婚患者多数能够得到配偶在生活上的照顾与支持，用药以及就医依从性较高。

本研究虽然得出了已婚肺癌患者的生存预后表现优于单身组、丧偶组以及离异或分居组，但仍然存在一些不足：（1）SEER数据库收集的是美国各州癌症患者的信息，主要人群为白种人和黑种人，而生活在美国的白种人与黑种人同生活在中国的黄种人相比，生存环境、气候条件、生活、饮食习惯等均不同，因而由SEER数据库得出的结论是否适用于中国的黄种人还有待研究；（2）吸烟是影响肺癌患者生存预后的重要因素之一^[8-10]，而本研究并未将吸烟纳入研究之中；（3）化疗、放疗、饮食习惯、肿瘤大小、肿瘤细胞转移状况等也会对肺癌患者的死亡率有影响，本研究无法将这些因素一一加入；（4）SEER数据库中记录的婚姻状况仅仅是诊断时的婚姻状况，至于患者之后的婚姻状况是否有变化并未进行回访与记录，因而这种变化对研究的影响无法估计；（5）本研究将患者婚姻状况分为四类，但在TNM分期以及肿瘤不同分化程度下婚姻状况对肺癌患者生存预后的影响，有些结果并不理想（P > 0.05），如果只研究已婚状态患者较其他婚姻状态患者具有较低的死亡率，将肺癌患者仅分为已婚和未婚组不知研究结果是否更为明显。

尽管存在以上缺陷，本研究样本量也足以证明了婚姻状况是影响肺癌患者生存预后的独立因素。总体而言，未婚的肺癌患者比已婚的肺癌患者面临更大的死亡风险。因而，社会应该将更多的关注投放到未婚患者身上，对这些患者进行有效的回访，减少患者的心理压力以及不良情绪。

作者贡献

张 倩： 课题设计、数据处理、论文撰写

曹 乾： 论文审核并对论文提出重要建议