0 引言

胸腺切除术是治疗胸腺瘤的最佳方式，该术最常见的手术路径是正中胸骨切开术^[1]。近期，随着电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)的逐渐成熟，其被广泛应用于胸腺瘤的治疗，并取得了良好的治疗效果^[2-4]。但术前影像学检查显示肿瘤外侵严重或瘤体较大时，为减少手术风险通常采取正中胸骨切开术或胸廓切开术。采用VATS治疗相对较大的胸腺瘤仍然存在争议：有研究认为胸腺瘤直径 < 5 cm适合行腔镜术式^[5-8]，也有人认为直径 < 8 cm皆可行腔镜手术^[9];而Manoly等认为只要肿瘤不突破包膜则不应把肿瘤直径作为胸腔镜手术的限制条件^[3]。但目前基于肿瘤大小探索胸腔镜手术治疗胸腺瘤可行性的研究很少。我院在选择手术方式时，通常综合评估肿瘤的位置、大小、侵袭等CT特征，对于早期未累及周围组织的胸腺瘤患者通常选择胸腔镜手术，对于多大直径的肿瘤适合行腔镜手术因治疗组不同也有差异。本研究通过对比不同治疗组两种手术方式患者的临床资料，旨在探讨VATS治疗直径较大的胸腺瘤的可行性以及围手术期的临床效果，力求为临床工作提供一定的参考依据。

1 资料与方法 1.1 研究对象

回顾2012年1月至2017年12月郑州大学第二附属医院胸外科不同治疗组收治的所有经手术治疗的胸腺瘤患者临床资料。所有患者术后病理证实为胸腺瘤，临床分期为MasaokaⅠ~Ⅲ期。排除复发后再手术病理确诊为胸腺癌以及患有糖尿病或血液系统疾病等影响术后恢复的病例。共纳入121例患者，其中男61例、女60例; 中位年龄51(24~84)岁。

1.2 方法

1.2.1 术前处理

所有病例术前CT提示前纵隔占位，且将CT检查测量的瘤体最大截面直径≥50 mm的肿瘤定义大瘤体。患者术前常规查心肺功能，对于合并重症肌无力(myasthenia gravis, MG)的胸腺瘤患者术前服用溴比斯地明控制症状，肌无力症状得到控制，可耐受手术时考虑手术治疗。术前30 min均常规预防性使用抗生素。

1.2.2 术中处理

行VATS胸腺切除术时，根据患者肿瘤的位置选择左侧或右侧入路，于腋前线或锁骨中线第2或第3肋间作主操作孔，长约2~3 cm(术末视肿瘤大小适当延长切口，用标本收集带将所切组织取出)，腋中线第6或第7肋间作观察孔，长约1.5 cm，单肺通气，置入腔镜器械，充分显露前纵隔，注意保护膈神经; 游离胸骨后间隙，显露胸腺，自下而上游离胸腺，将汇入无名静脉处的胸腺静脉进行结扎，采用相同的方法处理胸腺动脉; 解剖出胸腺上极，单纯的胸腺瘤患者需要完整切除胸腺组织及其周围的脂肪组织，对于有局部转移且能完整切除的还需切除转移灶，如合并重症肌无力，还应清扫纵隔脂肪组织。如因肿瘤外侵严重，腔镜下不易与周围组织分离或损伤血管、腔镜下不易止血则转行开放手术，该类患者归于腔镜组。

行开放手术时通常选用胸骨正中切口或于第二肋间横断胸骨，切开后用骨蜡涂抹胸骨断端止血，用开胸器撑开胸骨，暴露前纵隔，术中完整切除肿瘤与胸腺组织，术中注意保护膈神经、主动脉，无名静脉等重要部位，切除范围同腔镜手术。对于不能完整切除且局部压迫症状严重的患者均视情况行部分切除，本研究中有7例患者行部分切除。

1.2.3 术后处理

手术结束后常规留置胸腔引流管接引流瓶。术后患者常规入胸外科重症监护室(ICU)观察，对于合并重症肌无力的患者术后应用溴比斯地明控制症状，密切关注病情变化，注意早期发现和鉴别肌无力危象。一旦出现肌无力危象，转ICU治疗。

1.2.4 观察指标

收集所有纳入本研究患者的基础资料，如年龄、性别、肿瘤直径、是否合并MG、Masaoka分期、WHO分型、手术方式，以及围手术期效果观察指标，如手术时间、术中出血量、是否中转开胸、切除情况、包膜是否完整、术后并发症、术后引流管留存时间、术后引流量及术后住院天数。

1.2.5 分组方法

首先将所有患者按肿瘤大小分为大瘤体组(肿瘤直径≥50 mm)和小瘤体组肿(瘤直径 < 50 mm)，再根据Masaoka分期将所有患者分为早期组(Ⅰ、Ⅱ期)和进展期组(Ⅲ期)。将早期组大瘤体患者根据手术方式分为腔镜组和开放组; 将早期组中行腔镜治疗的患者按肿瘤大小分为大瘤体组和小瘤体组; 将进展期组分为腔镜组和开放组(由于本研究Ⅲ期患者病例数有限，且行VATS治疗的17例中有8例因腔镜下无法完成手术转而行开放手术，故本组患者未细分组)，并分别对各组的临床病理资料进行对比分析，比较各组围手术期的效果。

1.3 统计学方法

采用SPSS21.0软件进行统计分析，计量资料符合正态性分布用(x±s)表示，并采用t检验进行比较，不符合正态性分布的用“中位数及四分位数(M，P_25~75)”表示，采用秩和检验。计数资料应用χ²检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 按肿瘤直径分组后的围手术期效果对比

本研究共纳入121例患者，以50 mm为界分为大瘤体组和小瘤体组，患者基本资料见表 1。大瘤体组患者术中出血量多(100 ml vs. 55 ml，P=0.002)，中转开胸例数多(9例vs. 0例，P=0.023)，术后引流管留存时间长(P_25~75: 3.00~4.00天vs. 2.00~3.25天，P=0.005)，术后引流量较多(410 ml vs. 300 ml，P < 0.001)，见表 1。

2.2 按Masaoka分期分组后的围手术期效果对比

2.2.1 早期组大瘤体患者按手术方式分组后围手术期效果对比

将Ⅰ、Ⅱ期肿瘤直径≥50 mm的患者根据手术方式分为腔镜组和开放组，两组患者的基本资料差异无统计学意义(P > 0.05)。其手术效果的观察指标中腔镜组术中出血量相对较少(50 ml vs.100 ml, P=0.001)，术后并发症发病率较低(7.70% vs. 33.33%, P=0.039)，术后引流管留存时间短(3天vs. 4天, P=0.008)，术后引流量少(305 ml vs. 475 ml, P=0.010)，术后住院时间相对较短(9天vs. 10天，P=0.029)，见表 2。

2.2.2 早期组经腔镜治疗的患者按肿瘤大小分组后围手术期效果对比

将早期组经腔镜治疗的47例患者分为大瘤体组和小瘤体组，两组患者的基本资料差异无统计学意义(P > 0.05)。其各项围手术期效果的观察指标差异均无统计学意义(P > 0.05)，见表 3。

2.2.3 进展期组肿瘤患者按手术方式分组后围手术期效果对比

将Masaoka Ⅲ期肿瘤患者分为腔镜组和开放组，两组患者的基本资料差异无统计学意义(P > 0.05)。通过对比发现腔镜组手术耗时更长(225 min vs. 185 min, P=0.046)，术中出血更多(120.0 ml vs. 87.5 ml, P=0.038)，术后并发症高(29.41% vs. 4.55%, P=0.033)，术后引流量多(494.12±215.43 ml vs. 346.14±159.11 ml, P=0.018)，见表 4。

3 讨论

胸腺瘤属于惰性疾病，在评估其生存率时通常要随访足够长的时间(> 10年)^[10]，临床上更多关注的是手术的可行性及其围手术期效果。对于MasaokaⅠ~Ⅱ期的胸腺瘤常用胸腔镜手术进行治疗，但是肿瘤大小并未被纳入该分期，因此无法用分期去指导不同大小肿瘤的治疗。目前对于胸腔镜治疗较大胸腺瘤是否可行意见不一^[11-13]。根据已有研究^[14]，本研究把肿瘤直径≥50 mm定义为大瘤体。

在本研究中首先只根据肿瘤大小分组后，发现大瘤体组患者与小瘤体组相比术中出血量、术后引流量和术后引流管留存时间及中转开胸例数差异有统计学意义，而两组患者手术方式差异无统计学意义，可见该结果并不是手术方式不同而引起的，这也与Odaka等^[15]的研究结果一致，这可能是由于随着肿瘤的增大，纵隔空间有限，两种手术方式的操作难度均加大。此外由于肿瘤有时侵犯大血管，胸腔镜下难以完成手术或达到手术目的，需要中转开胸，本研究中9例中转开胸的患者肿瘤直径皆≥50 mm，且有8例为Ⅲ期患者，可见胸腔镜治疗Ⅲ期胸腺瘤难度较大。既往有研究认为胸腔镜治疗直径 < 50 mm的早期胸腺瘤是安全可行的^{[5, 16]}，为求证腔镜手术对于早期组大瘤体患者的安全性和可行性，本研究再次比较了该组患者不同手术方式的围手术期效果。

在对早期组大瘤体患者按手术方式分组后发现在两组Masaoka分期和组织学分型无差异的情况下，腔镜组术中出血量、术后并发症发生率、术后引流管留存时间、术后引流量及术后住院时间等观察指标与开放组相比更优，且差异均有统计学意义。但是手术时间差异无统计学意义，可能因为术者对胸腔镜操作存在一个从初学到熟练的学习曲线，故前期部分腔镜手术操作耗时较长。这表明应用腔镜手术治疗肿瘤直径≥50 mm的早期胸腺瘤具有临床可行性，且围手术期效果较好。通过对早期经腔镜治疗患者按肿瘤大小进行分组比较，结果显示两组患者各观察指标差异无统计学意义，可见胸腔镜手术可应用于不同大小的肿瘤。

在对Ⅲ期的患者按手术方式分组后发现腔镜组手术时间更长，术中出血多，术后并发症发生率高，且在17例患者中有一半的患者需要中转开胸，可见对于Ⅲ期患者，腔镜手术的可行性较差，其原因可能是Ⅲ期胸腺瘤表现为向周围组织侵袭性生长，与周围组织关系复杂，腔镜下很难分离并严密止血。

Masaoka分期是根据术中所见及术后病理结果提出的，故术前无法精确判断肿瘤的分期，且胸腺瘤有胸膜转移倾向，活检并不是诊断胸腺瘤的常规检查，故无法预知肿瘤的组织学分型。临床上通常根据CT表现来评估肿瘤分期，并指导手术方式的选择。本研究发现就围手术期效果而言，胸腔镜手术可以应用于治疗肿瘤直径≥50 mm的早期胸腺瘤，且与传统开放式手术相比，其术中出血量少，创伤小，术后恢复快。但对于Ⅲ期患者，胸腔镜操作难度大，围手术期效果较差。因此手术方式的选择应更多的考虑其Masaoka分期，包括肿瘤的侵袭性及与周围器官的联系，而不是考虑肿瘤大小。Agatsuma^[12]及Gossot^[14]等的研究也证实了这一点。

本研究由于是回顾性研究，可能存在患者和术者的选择性偏差，其次患者数量相对不足且未涉及患者肿瘤学结局。尽管Odaka等^[15]的研究显示对于直径≥50 mm的胸腺瘤而言，两种手术的肿瘤学结局差异无统计学意义，肿瘤大小不应该作为胸腺瘤手术方式的考量因素。此外一些大病例组回顾性研究也发现微创胸腺切除术与开放手术具有相似的肿瘤学治疗效果^[17-18]。Nicholson等^[19]在其研究中也指出肿瘤大小不是胸腺瘤的预后因素。此外，胸腺瘤作为一种惰性肿瘤，其生长缓慢，术后复发率较低，即使发生了复发的病例仍然有长期生存的希望^[20];但后期仍然需要进一步随访以及开展大样本、严格设计的前瞻性随机对照研究。

综上所述，胸腔镜治疗直径较大的早期胸腺瘤具有微创性、可行性和术后恢复快等优点。但对于Ⅲ期患者，胸腔镜操作难度大，围手术期效果较差。同时可以证实随着肿瘤的增大，其在围手术期的效果逐渐变差，所以尽管胸腺瘤属于惰性肿瘤，但还是要早发现，早治疗。

作者贡献

王亨强：临床试验设计、观察病例、收集数据、统计分析、论文撰写与修改

黄壮士：指导临床试验的设计、审核数据及统计分析结果、论文修改

李荣耀、张文强：观察病例、收集数据