0 引言

急性髓细胞性白血病（acute myeloid leukemia, AML）是以骨髓与外周血中原始和幼稚髓性细胞异常增生为主要特征，临床表现为贫血、出血、感染、发热、脏器浸润等，多数病情急重，预后较差。静脉血栓易继发于恶性肿瘤，以多种发病机制共同参与，已知的有直接凝血途径活化、炎性反应和抑制纤溶活性等^[1-2]，但很少患者以静脉血栓作为首发症状。回顾性分析遵义医学院附属医院2010年3月—2018年3月以下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）为初始表现的AML患者3例，占我院新诊断白血病患者的1.8%。本研究探讨DVT与AML关系，强调在DVT患者治疗中寻找病因，了解发病机制，以免漏诊、误诊，延误患者最佳治疗时机。

1 病例资料

病例1：男，37岁，无业人员，因“左下肢胀痛13天，加重7天”于2010年9月14日入院。无手术、外伤史，无久坐、久卧习惯及其他不良嗜好，家族中无肿瘤患者。查体：患者意识清楚，生命体征平稳，无出血、贫血、肝脾肿大及胸骨压痛等，左大腿以下肿胀，局部皮肤发红、皮温较对侧高，霍曼氏征（Homans）阳性。下肢静脉彩超诊断：左下肢多发静脉血栓形成。血常规：WBC 19.59×10⁹/L，血红蛋白100 g/L，血小板63×10⁹/L。凝血功能：国际标准化比率（INR）1.17，凝血酶原时间（PT）14.80 s，纤维蛋白原（FIB）1.59 g/L。D-D聚体（D2）4.98 μg/ml。诊断：左下肢深静脉血栓并软组织感染。治疗上予低分子肝素钙抗凝、血塞通改善循环。入院当天患者诉发热，最高体温38.7℃，无胸闷、胸痛及呼吸困难，患者发热原因考虑左下肢软组织感染引起，予青霉素抗感染治疗。经治疗后效果欠佳，住院期间反复发热，最高体温39℃，复查血常规：WBC 119.5×10⁹/L，HB 96 g/L，PLT 80×10⁹/L，请血液内科医师会诊后，考虑急性白血病，转血液内科进一步治疗，骨髓细胞形态学提示原始+幼稚细胞占非红系有核细胞（NEC）91%；免疫学检查结果提示CD33、CD13、CD34、CD38、CD11c抗原表达阳性。MICM分型诊断急性淋巴细胞性白血病（L2），予柔红霉素联合阿糖胞苷（DA）方案进行诱导治疗。由于经济原因，治疗未能持续，患者放弃治疗，随访患者出院两周后死亡。

病例2：男，38岁，保安，无手术、外伤史，无久坐、久卧及吸烟、饮酒等不良嗜好，家族中无肿瘤病史。因“左下肢肿胀、疼痛1月，加重伴胸闷、气促1天”于2013年11月18日入院。查体：急性面容，无出血、贫血、肝脾肿大、胸骨压痛等，左下肢肿胀、压痛，Homans征阳性。下肢静脉彩超诊断：左下肢多发静脉血栓形成。肺动脉血管成像（CTA）：右肺动脉分支血管栓塞。血常规、凝血功能、肝肾功能等未见异常。诊断：左下肢静脉血栓，肺动脉栓塞。予低分子肝素钙抗凝、血塞通改善微循环、青霉素抗感染治疗1周后患者症状好转，遵医嘱带华法林出院口服治疗，2.5 mg，一天一次，并定期到遵义医学附属医院介入科门诊随诊，无明显不适。复查凝血功能：INR 1.97 s；PT12.9 s，血常规未见异常，继续予华法林抗凝治疗。2013年12月22日因“双下肢肿胀伴左侧胸痛3天”第二次入院，胸部CTA诊断：双肺动脉主干及分支多发栓塞见图 1A~1B。下肢静脉造影提示双下肢静脉多发血栓，予低分子肝素钙和华法林抗凝、尿激酶溶栓、血塞通改善循环治疗2周后患者病情好转出院，院外继续口服华法林2.5 mg，一天一次。在我院门诊随诊期间无不适。复查血常规：WBC 1.48×10⁹/L；HB 134 g/L；PLT 98×10⁹/L。INR 2.15 s；PT 23.8 s。针对白细胞、血小板降低原因，血液内科医师会诊后考虑药物引起，予升白细胞、血小板治疗。2014年2月19日患者因“双下肢肿胀伴胸痛5天”第三次入院，血常规：WBC 3.4×10⁹/L，HB 92 g/L，PLT 18×10⁹/L，未见原始和（或）幼稚细胞。凝血功能：INR 2.88，PT 31.9 s，FIB 0.44 g/L。继续予低分子肝素钙抗凝、血栓通改善微循环治疗，复查血常规示：WBC 16.85×10⁹/L，HB 68 g/L，PLT 35×10⁹/L，幼稚细胞90%，未成熟网织红细胞指数36.5。患者白细胞明显升高、血小板降低并出现幼稚细胞，考虑血液系统疾病，进一步作骨髓穿刺，2 h后患者突发意识障碍，双侧瞳孔不等大。急诊头颅CT提示：左侧枕叶、颞叶大面积脑梗死。骨髓细胞形态学提示见图 2~3：骨髓增生明显活跃（+++），粒系异常增生，病态早幼粒细胞占粒系77%。诊断：急性早幼粒细胞白血病（M3）。经积极治疗后患者病情无好转，家属放弃治疗，予签字出院，电话随访患者出院第2天死亡。

病例3：男，7岁，学生，无手术、外伤史，家族中无肿瘤病史，因“左下肢肿胀3天”于2018年2月1日入院。查体：患者意识清楚，生命体征平稳，无出血、贫血、肝脾肿大等，胸骨无压痛，腹壁静脉显露，全腹部无压痛、反跳痛，左腹股沟区压痛，未触及包块，左大腿以下肿胀，皮温、皮色未见异常，Homans征阳性。下肢静脉超声诊断：左下肢静脉血栓形成。血常规：WBC 2.74×10⁹/L，HB 97 g/L，PLT 170×10⁹/L。D2 4.98 μg/ml，凝血功能：PT 11.90 s，FBI 1.27g/L。诊断：（1）左下肢静脉血栓形成；（2）腹壁静脉显露原因：下腔静脉血栓？布加氏综合征？腹腔、盆腔占位性病变？治疗上予低分子肝素钙抗凝，进一步腹部彩超未见异常。患儿无明显诱因出现静脉血栓并出现白细胞、血红蛋白降低及凝血功能异常，考虑血液系统疾病。转儿科进一步作骨髓细胞形态学提示有核细胞明显活跃，粒细胞与红细胞比值为4.45:1，粒系显著异常增生，以早幼粒细胞为主（占62%）；免疫学检查提示CD9、CD13、CD33、CD34、CD64、CD117、CD123、MPO抗原表达阳性；PML/RARα（bcr1）融合基因阳性。MICM分型诊断急性早幼粒细胞白血病。予阿柔比星+阿糖胞苷（AA）方案进行诱导治疗。经治疗后患儿无发热、乏力、下肢肿胀等临床不适；血常规恢复正常，骨髓穿刺未见幼稚细胞，复查下肢静脉彩超提示左下肢静脉血栓部分再通，予出院，随访2月无特殊不适。

2 讨论

AML是成人中最常见的急性白血病，临床上典型的表现为与贫血、血小板减少和（或）白细胞减少有关的症状，包括疲劳、虚弱、出血倾向增加或易受感染等。

了解AML的非典型表现很重要，有7.5%的AML表现为皮肤病变^[3]。10%的AML病例表现为关节病变^[4]。中枢神经系统受累非常罕见，发病率低于5%^[5-6]，以静脉血栓为首发症状的患者国内外文献报道较少。急性白血病患者凝血功能障碍复杂，常伴有纤维蛋白溶解、弥散性血管内凝血及血小板减少引起的出血^[7]，致命性出血是部分白血病患者早期死亡的重要原因^[8]。急性白血病中大部分发生DVT是在诊断后3月内。以DVT为主要表现的AML发生率为1.7%~8.9%^[9]。分析我院确诊AML前以下肢深静脉血栓形成为首发症状的3例患者，占我院新诊断白血病患者1.8%。值得注意的是，白血病细胞通过表达组织因子和癌症凝血物直接导致了急性淋巴细胞白血病中的血栓性出血倾向^[10]。

特发性静脉血栓（无明显诱因）与恶性肿瘤合并多脏器转移存在密切联系。对于年轻的特发性血栓患者，尤其是多发血栓、溶栓疗效欠佳伴凝血异常的患者应高度警惕恶性肿瘤发生，有必要进一步筛查^{[8, 11]}。静脉血栓可能是癌症的一个症状，一项对1 360名无明显诱因出现下肢深静脉血栓患者研究显示，12月内有52人诊断癌症（3.8%），24月内有58人诊断癌症（4.3%）^[12]；静脉血栓出现在恶性肿瘤症状之前，从而使肿瘤早期诊断，但患者肿瘤分化程度低，恶性程度高，多数伴有转移，预后较差^[13]。

本文所述3个病例均确诊为下肢深静脉血栓，前期均无白血病相关症状，都以DVT为主要表现，AML发生在静脉血栓确诊后。通过对此类病例的学习可以提高有关AML相关凝血功能障碍及其血栓形成风险的认识。在临床工作中，对一个疾病不能只在表面上去认识它，应思考是否合并其他疾病，进一步作相应检查，避免误诊、漏诊。总之，在特发性静脉血栓疾病治疗中，需要积极寻找病因，了解发病机制，避免误诊、漏诊，以提高患者生活质量及生存期。