0 引言

胰腺癌仅发生骨转移者少见，仅成骨性转移者更少见，国内文献尚未见报道，外文文献仅有个案报道^[1-3]。本研究回顾性分析1例胰腺癌仅发生成骨性转移患者的影像及临床资料，并复习相关文献，旨在提高对胰腺癌成骨性转移的认识。

1 临床资料

男性患者，62岁，2013年9月9日以腰部、右下肢明显疼痛并体重减轻2月余为主诉，就诊于中国人民解放军海军军医大学附属长海医院。起初药物能缓解疼痛（患者自服止痛药，具体药物及剂量不详），近2周疼痛加重、药物不能缓解，且夜间痛明显，2月以来，患者体重减轻约10 kg。入院腰椎X线平片：腰1、4椎体见结节、团片状样高密度影，提示成骨性转移瘤，见图 1；入院次日行¹⁸F-FDG PET-CT检查：胰腺尾部软组织团块，脊柱、肋骨、胸骨、左侧肩胛骨及右侧股骨、耻骨、坐骨、髂骨多发结节、团块状高密度影，右侧坐骨下方肌肉内软组织团块伴骨化，所有病灶FDG摄取均增高，SUVmax：4.9~9.5，提示胰腺癌并全身多发成骨性转移，见图 2。入院生化检查：CEA：37 U/ml，CA-199：274 U/ml，均增高，PSA未见升高。MRI提示前列腺未见异常。入院第3天，胰腺尾部团块经超声内镜细针穿刺活检（endoscopic ultrasound and fine needle aspiration，EUS+FNA）证实为中分化腺癌，见图 3，入院第7天CT引导定位穿刺活检证实：右侧坐骨下方肌肉内团块、右侧髂骨前缘病灶为胰腺癌成骨性转移。患者及家属要求对症、姑息性治疗后出院，随访3月时患者死亡。

2 讨论

胰腺癌具有明显侵袭性，预后不良，世界范围内死亡率排第7位，5年生存率小于5%，转移常为致死原因^[4]。胰腺癌常转移至肝脏、腹腔、淋巴结等部位，骨转移者不常见，且常伴发其他部位转移，但仅发生骨转移者少见，而仅成骨性转移者罕见。Iguchi等^[5]收集13例胰腺癌骨转移病例均为溶骨性转移并伴其他部位转移。Borad等^[6]统计323例胰腺癌患者中有7例发生骨转移且均伴有其他部位转移，其中成骨性转移5例，溶骨性转移2例。本研究收集中国人民解放军海军军医大学附属长海医院PET-CT中心2010年8月—2016年12月间胰腺癌患者740例，其中临床证实发生骨转移者70例，约占9.5%，仅发生骨转移者共9例，其中溶骨性转移8例，仅本案1例为成骨性转移。

骨转移本质为肿瘤源性因子打破机体正常骨骼重塑动态平衡，导致明显溶骨性和（或）成骨性骨病灶。目前，多数学者认同破骨细胞的激活是所有骨转移发生的先决条件，破骨细胞通过溶骨性破坏可释放并激活存在于骨组织中一系列细胞因子，包括溶骨性和成骨性细胞因子。成骨性细胞因子，如内皮素-1（ET-1），在骨骼微环境下能促进骨质形成及成骨细胞增殖，转化因子-β（TGF-β）家族中许多成员均具有强烈的刺激成骨作用。肿瘤细胞可合成蛋白酶，进一步激活TGF-β，随着成骨细胞激活，病理性成骨逐渐明显，最终形成成骨性转移。前列腺癌被认为是成骨性转移的典型，临床试验显示，抑制破骨细胞作用可减少前列腺癌成骨性骨转移发生^[7]，其他如肺腺癌、乳腺癌、胰腺癌等腺癌也可发生成骨性转移，溶骨性和（或）成骨性转移主要取决于骨组织内被激活的细胞因子的不同。

胰腺癌成骨性转移症状无特异性，多表现为腰背部顽固性疼痛伴体重减轻。临床常先发现骨转移灶，进一步检查确诊原发病灶位于胰腺。¹⁸F-FDG PET-CT是一种将形态学改变与糖代谢相融合图像，被认为是探查肿瘤原发和转移灶的有用工具^[7-8]。本例X线平片提示骨转移，¹⁸F-FDG PET-CT显示胰腺及全身多发高代谢病灶，比较容易明确诊断。成骨性转移灶FDG高代谢是由于骨微环境中胰腺癌细胞FDG高摄取所致，胰腺癌细胞内含有较低浓度的葡萄糖-6-磷酸酶，去磷酸化水平低，细胞内FDG转出速度慢，从而滞留于肿瘤细胞，显像时表现为放射性浓聚。EUS+FNA、CT引导定位穿刺活检为常用术前病理诊断方法。

总之，尽管胰腺癌成骨性转移罕见，也应引起临床重视，如临床以成骨性转移为首发表现的患者，也需考虑胰腺癌的可能性。